Nøgler Til Deltoid Ledbånd Reparation Efter Ankel Fraktur
ved at Kombinere en gennemgang af litteraturen med deres egne kliniske erfaringer, disse forfattere beskrive den relevante anatomi af deltoid ledbånd, dele diagnostiske perler og drøfte behandlingsmuligheder for akut deltoid skader.
akut deltoid brud er en relativt usædvanlig skade isoleret.1 deltoid ligamentbrud er forbundet med ankelfrakturer, hvor op til 40 procent af ankelfrakturer har en tilknyttet deltoid ligamentskade, der er synlig ved artroskopisk undersøgelse.,2
den foretrukne metode til behandling af akutte og kroniske ankelforstuvninger forbliver konservativ terapi med aggressiv fysioterapi til proprioceptiv træning og styrkelse af muskulaturen i den nedre ekstremitet.1,3 men ofte vil smerte og ustabilitet fortsætte på trods af disse modaliteter, og kirurgisk indgreb er berettiget.
skade på deltoidbåndet kan være en kilde til vedvarende smerter eller udvikle sig til en langvarig pronationsdeformitet. Komplet deltoid brud er undertiden til stede i forbindelse med bimalleolære frakturer og laterale malleolære frakturer.,2 Hintermann og kolleger rapporterede, at 26 procent af bimalleolar frakturer de observerede havde radiografisk evidens for deltoid ledbånd, inkompetence efter mediale malleolar fiksering.2 supination-ekstern rotationsskademønster tegner sig for op til 85 procent af alle skademønstre. Schuberth og kolleger rapporterer, at under deres artroskopiske undersøgelse af isolerede fibulære frakturer viste en tredjedel af anklerne tegn på dybe deltoid tårer.3
i en retrospektiv undersøgelse var det mest almindelige brudsted for det overfladiske og dybe deltoide ledbånd den mediale malleolære fastgørelse.,4 bortset fra to midsubstance-brud forekom alle de overfladiske deltoid-ligamentbrud i den mediale malleolære fastgørelse, inklusive tre avulsionsfrakturer. Brud på det distale sted forekom hos 10 patienter, og alle var dybe deltoid-ligamentbrud, inklusive to små avulsionsfrakturer i talarfastgørelsen. Der var ingen mellemstofbrud i det dybe deltoide ligament. Der var fire partielle brud på det overfladiske deltoide ligament, som ledsagede fuldstændig brud på det dybe deltoide ligament.,
baseret på tidligere undersøgelser består behandlingen af ankelfrakturer med en deltoidbåndskade af fibulær fiksering med tilsætning af syndesmotiske skruer, som indirekte adresserer deltoidbåndet.5,6 der er imidlertid ingen konsensus om den optimale behandling eller foretrukne operative teknik til akutte deltoidbåndskader.3,7-11 langsigtede eftervirkninger af mishandlet tårer kan omfatte kronisk subluksation af talus, pes planovalgus, osteochondral skade og tidlig tibiotalar slidgigt.,
en Guide til anatomien af Deltoidbåndet
den første anatomiske opdeling i deltoidbåndet er mellem de overfladiske og dybe lag af ligamentet.12 de overfladiske fibre er vifteformede og stammer fra den forreste colliculus og krydser de tibiotalære og subtalære LED.13
Ifølge en nekro-undersøgelse af Clanton og kollegaer, den deltoid ledbånd, har fire overfladiske bands: tibionavicular, tibiospring, tibiocalcaneal og overfladiske posterior tibiotalar ledbånd.14 Det tibionavikulære ledbånd var det mest forreste og fastgjorte 7,6 1 1.,9 mm overlegen og anterior til den nedre spids af den mediale malleolus. Den tibiospring ledbånd, der er knyttet 12.1 ± 2,2 mm anterior superior og at den er ringere end spidsen af den mediale malleol, og som er knyttet til foråret ledbånd, der trillede fra sin oprindelse på 12,3 ± 1,6 mm anterior og lidt ringere end den bageste punkt af sustentaculum tali til sin indsættelse på navicular tuberositas. Den tibiocalcaneale ligament og overfladisk posterior tibiotalar ligament var placeret bagved i størstedelen af prøverne.,
det dybe deltoide ledbånd spænder kun tibiotalarleddet og er synligt på ankelartroskopi medialt. Forskere beskriver det dybe deltoide ligament som at have to bestanddele.14 Den dybe posteriore tibiotalar ledbånd er større og kurser fra tibia, 8.1 ± 2,2 mm posterior og overlegen i forhold til den ringere spidsen af den mediale malleol til dens fastgørelse på talus, og 15,5 ± 2,4 mm superior og forreste til den bageste ringere punkt af talus.14 tilstedeværelsen af det dybe anterior tibiotalarligament er variabel.,14,15 vi er lige begyndt at forstå anatomien i deltoidbåndet fuldt ud, hvilket giver os iboende viden om skademønsteret og den operative styring.
nøgleindsigt over biomekanikken i Deltoid-ligamentet
deltoid-ligamentkomplekset spiller en vigtig rolle i ankelledets stabilitet. Det er den primære begrænsning af posterior oversættelse af talus, især i plantarfle .ion. Deltoid-ligamentkomplekset fungerer også til at begrænse lateral forskydning og anterior forskydning af talus.,16 Den styrer talusens ydre og indre rotation i forbindelse med det forreste talofibulære ledbånd.4
Biomekaniske undersøgelser, der involverer en fysiologisk lagt ankel model viser, at en uskadt mediale kompleks af anklen centre talus under tibial plafond, uafhængigt af tilstedeværelsen af en fordrevne lateral malleolar fraktur.3,17,18 forstyrrelse af det mediale deltoide ligamentkompleks gør det muligt for talus at migrere sideværts eller vippe inden i mortise. En sådan fejljustering vil resultere i ændret fælles mekanik.,
undersøgelser har vist, at selv små afvigelser fra anatomisk justering vil resultere i et stærkt reduceret fælles kontaktområde.19 Earll og kolleger rapporterede, at tibiotalar fælles kontakt-området faldt 43 procent efter skæring overfladiske deltoid ledbånd komplekse.20 derudover steg toptrykket 30 procent. Disse ændringer i belastningsegenskaber kan prædisponere individer til degenerative processer i ankelen. Kliniske efterforskere har vist radiografiske tegn på slidgigt udvikle sig i ankler med en lateral forskydning større end 2 mm.,17
sådan diagnosticeres en akut Deltoidskade
den primære mekanisme for akut isoleret deltoid ligamentskade er eversion, Abduktion eller ekstern rotation af talus på skinnebenet.1 Hintermann beskrev, hvordan typiske skader opstår, når man lander på en ujævn overflade eller løber nedenunder, hvor nøglehistoriepunktet er en eversionsskade.21 patienten kan tilslutte sig en følelse af at “vige” medialt, når han er på ujævn grund, ned ad bakke eller nedenunder.1
ved fysisk undersøgelse skal du vurdere for fejljustering, deformitet, asymmetri, ekkymose og ødemer i den berørte fod., Patienter kan have asymmetrisk pes planus og pronation deformitet af den berørte side. Udfør en undersøgelse af klinisk stress. Patienterne skal sidde på et forhøjet bord med fødderne hængende ud over kanten. Den ene hånd skal sikre skinnebenet, og den anden skal gribe fat i hælen, mens du påfører en valgus-stress på hælen. Sammenlign dette med den kontralaterale side.1 Udfør desuden en anterior skuffetest for at vurdere for slaphed af de laterale kollaterale ledbånd. Få vægtbærende almindelige røntgenbilleder for at vurdere radiografiske parametre og tilstedeværelsen af knogleskader.,
På trods af en grundig klinisk undersøgelse har forskere vist medial ømhed, hævelse og ekkymose at være dårlige indikatorer for deltoid ligamentskade.22-25 disse fysiske fund betragtes ikke længere som acceptable til evaluering af deltoidbåndets kompetence.26
I et isoleret fibular fraktur, beregning af status for den dybe deltoid ledbånd er vigtigt at hjælpe med at differentiere en stabil fraktur i ankel versus en ustabil ankel brud.,26 Stressradiografi er vigtig for at bestemme status for deltoidbåndet og er en objektiv måling af stabilitet i ankelfrakturer.26 Stress radiografi består af enten tyngdekraft stress visninger eller manuel ekstern rotation stress visninger. Gravity stress vie.består af en anteroposterior røntgenbillede taget med benet vandret og den mediale side opad uden nogen ankelstøtte.,26 Man kan udføre ekstern rotation stress test ved at have benet i 10 grader af intern rotation for at opnå en mortise udsigt, neutral dorsiflexion og en ekstern rotation kraft placeret på anklen af udbyderen.22,26
begge stressvisninger måler det mediale klare rum, som er afstanden mellem den laterale kant af den mediale malleolus og den mediale kant af talus på niveauet af talarkuppelen.27 et medialt klart rum på mere end 5 mm er forudsigeligt for en dyb deltoid ligamentskade og dermed en ustabil ankelbrud., Clement og kolleger fandt, at en højere mediale klart plads (over 5 mm) på tyngdekraften røntgenbilleder korrelerer med en lavere Dansk Ortopædisk Fod og Ankel Samfund (AOFAS) score hos patienter med en isoleret lateral malleolar fraktur. Derfor synes store mediale klare rumværdier at være modtagelige for operativ behandling.28 flere undersøgelser har vist tyngdekraftstressvisninger at være lige så effektive som manuelle eksterne rotationstressvisninger til påvisning af medial klar rumudvidelse i isolerede fibulære frakturer.,26,29
når kirurgi er indiceret for akutte Deltoidskader
Operativ håndtering af bimalleolære ækvivalente frakturer er nødvendig, når det mediale klare rum ikke reduceres til anatomiske grænser, da dette sandsynligvis vil føre til mekanisk ustabilitet.1 derudover svarer en forskudt lateral malleolusfraktur med en samtidig deltoid ligamentbrud til en bimalleolær brud. Derfor er kirurgisk fiksering indikeret.,26
En undersøgelse rapporterede, at over 60 procent af patienter med en fibula fraktur og deltoid ledbånd, brud havde ømhed over deltoid ledbånd, med konservativ behandling, og 38 procent af patienter havde mediale ustabilitet med konservativ behandling af en deltoid ledbånd skade, efter ankel brud fiksering.30 i Betragtning af det tidligere arbejde, der indberettes af Earll og Hintermann og deres kolleger, kirurgisk stabilisering af deltoid ledbånd, giver beskyttelse af ledbrusken fra degenerative processer og andre sene eftervirkninger.,15,20
En Trin-for-Trin Guide Til Den Kirurgiske Teknik,
Forskellige forfattere, der har beskrevet genopbygning teknikker, der bruger posterior tibial senen, flexor hallucis longus, peroneus longus, plantaris autograft eller Achilles allografts.31-33 disse teknikker er udviklet til behandling af trin IV posterior tibial senedysfunktion. Ved akut skade på deltoiden inkluderer reparationsteknikker direkte reparation fra ende til ende og reparation af ledbånd til knogler ved hjælp af ankre eller knogletunneler.,31-34 I betragtning af den høje forekomst af osteochondrale læsioner efter ankeltrauma udfører vi rutinemæssigt artroskopi inden reparation.
når patienten har modtaget generel anæstesi, skal patienten placeres i liggende stilling. Hvis man udfører artroskopi eller åben reduktion og intern fiksering, skal du afslutte dette, før du adresserer deltoidbåndet. Selv efter fiksering af syndesmosis anbefaler vi at udføre en intraoperativ stressundersøgelse., Hvis der er større end 5 mm medial fri plads på mortise vie.eller bevis for resterende talar eversion, anbefaler vi direkte reparation af deltoid ligament.centrer et krøllet snit over den mediale malleolus på vej distalt i løbet af den bageste tibiale sene. Man bør udføre dyb dissektion under elektrocauteri .ing bifloderne af saphenous vene. Undersøg derefter grundigt de overfladiske og dybe deltoide grene., Typisk vil den dybe deltoid sprænge det mediale aspekt af talus, og den overfladiske deltoid vil sprænge den forreste distale skinneben. Man kan hæve en periosteal klap fra den mediale malleolus 3 til 4 mm Pro necessaryimalt om nødvendigt. I udvalgte tilfælde kan deltoidbåndet sprænges.
fortsæt med at forberede den distale mediale malleolus med en rongeur for at fremme osseoligamentøs integration. Brug suturankre til at sikre det mediale aspekt af talus i den forreste mediale malleolus. Derefter føres suturerne gennem ledbåndet med ankelen i en neutral position., Fibrene i ligamentkomplekset er orienteret parallelt med ankrets træk og kan let rive gennem vævet. Derfor kan man placere en proksimal låsesting med en lem af suturen. Før den anden lem distalt til låsesømmen, så trækket i glidelemmen vil gå videre og lægge ledbåndet til knoglen. Fortsæt med at binde suturerne ned for at sikre konstruktionen. Derefter kan man bruge intraoperativ fluoroskopi for at sikre, at leddet er reduceret og kongruent. En stressundersøgelse bekræfter symmetrisk og passende medialt frit rum og tibiofibulært frit rum og overlap.,
hvad litteraturen afslører
bevis for forbedrede patientresultater efter akut deltoid reparation er kontroversiel. I en randomiseret undersøgelse sammenlignede Stromsoe og kolleger øjeblikkelig reparation af akutte deltoide brud med fractureseber type B og C frakturer til en deltoid reparationsgruppe og en ingen reparationsgruppe.6 forfatterne fandt ingen signifikant forskel i deres behandlingsgruppe i sammenligning med den konservative deltoidforvaltningsgruppe med hensyn til arbejdsevne, sportsaktiviteter, smerter og hævelse ved en gennemsnitlig opfølgning på 17 måneder.,6 imidlertid havde nogle patienter suboptimale resultater, hvilket efterlod spørgsmål om, hvorvidt nogle ville have draget fordel af direkte anatomisk reparation. Vedvarende medial ankelsmerter efter bimalleolære ækvivalente skader kan være relateret til den subtile eller dynamiske mediale ustabilitet fra ikke-operativ deltoidbehandling.2,35
Johnson og Hill rapporterede om laterale malleolære frakturer med en deltoid ligamentbrud hos 29 patienter, der kun blev behandlet med brudfiksering.30 ti patienter havde resterende smerter langs den mediale side af ankelen, og 18 patienter havde ømhed i medial ledbånd.,Deltoidbåndet havde slaphed ved undersøgelse med Abduktion eller eksterne rotationstest hos otte patienter.Nyere bevis tyder på, at man skal reparere en deltoid ligamentbrud hos patienter med en ustabil medial ankel efter brudfiksering, hvilket kan forhindre sen ankelstabilitet.36 reparation af deltoidkomplekset på tidspunktet for den laterale malleolus-fiksering har subjektive, funktionelle og radiologiske resultater, der ligner en lateral malleolus-fiksering med syndesmotisk fiksering for bimalleolære ækvivalente ankelfrakturer.,9
man kan give indirekte stabilitet til deltoid-ligamentkomplekset ved lateral malleolus-fiksering efterfulgt af surrogatsyndesmotisk fiksering, hvorimod primær deltoid-ligamentreparation giver direkte stabilitet. Mens surrogatsyndesmotisk fiksering giver indirekte stabilitet til deltoidbåndet, heles deltoidbåndet i en ikke-anatomisk position. Forskellige forfattere har vist ikke-anatomisk heling af deltoid-ligamentkomplekset for negativt at påvirke kliniske og funktionelle resultater.,9,22,34,37 postoperativ computertomografi (CT) antyder desuden, at der er en betydelig grad af syndesmotisk malreduktion, når der udføres transsyndesmotisk Fi .ering.38,39 således kan reparation af deltoidbåndet på tidspunktet for lateral malleolusfiksering forhindre behovet for at Fi .ere syndesmosen og dens tilknyttede komplikationer.
Woooo og kolleger rapporterede om 78 på hinanden følgende tilfælde af et brudt deltoid-ledbånd med en tilknyttet ankelbrud og en gennemsnitlig opfølgning på 17 måneder.,4 Når det brudte deltoide ledbånd blev ledsaget af en syndesmotisk skade, var det endelige opfølgende mediale klare rum og de kliniske resultater overlegne i deltoidreparationsgruppen. I tilfælde af højkvalitets ustabile brud på ankelen med syndesmotisk ustabilitet var en direkte reparation af deltoidbåndet tilstrækkelig til at genoprette medial stabilitet. Forfatterne konkluderede, at direkte reparation af deltoid ledbånd, spiller en vigtig rolle i at opretholde ankel stabilitet i høj-energi skader, som syndesmotic diastasis og deltoid ledbånd, brud er forbundet med ankel-frakturer.,
Som konklusion
deltoid ligamentkomplekset er en vigtig stabilisator af ankelleddet. Nyere litteratur antyder, at direkte reparation af deltoid-ligamentet kan lette overlegne kliniske og radiografiske resultater. På trods af tvetydige kliniske resultater på kort sigt kan ukorrekt behandling af akutte deltoidskader føre til uønskede sene følger. Klinikeren skal have et højt indeks for mistanke om akut deltoidskade med isolerede fibulære frakturer., Historie og klinisk undersøgelse, radiografiske parametre og stressevaluering er afgørende for diagnosen af akutte deltoidskader med ankelfrakturer.Dr. McAlister deltager på CORE Institute i Phoeni.. Han er bestyrelsescertificeret, fello .ship-uddannet fod-og ankelkirurg. Dr. McAlister er medlem af American College of Foot and Ankel Surgeons.
Dr. så er en fyr på CORE Institute.
1. Gi EA E, J.uellner J. akut deltoid brud: historie, diagnose, og en reparation teknik. Teknisk Fod Ankel. 2014;13:73-80.
2., Hintermann B, Regazzoni S, Lampert C, Stutz G, Gachter A. Artroskopisk resultater i akut brud på anklen. J Knogle Fælles Surg Br. 2000;82(3):345-351
3. Schuberth JM, Collman DR, Rush SM, Ford LA. Deltoid ligament integritet i laterale malleolære frakturer: en sammenlignende analyse af artroskopiske og radiografiske vurderinger. J Fod Ankel Surg. 2004; 43 (1):20-29.
4. Woooo sh, Bae SY, Chung HJ. Kortsigtede resultater af en brudt deltoid-ligamentreparation under en akut fiksering af ankelbrud. Fod Ankel Int. 2018;39(1):35-45.
5. Donken CC, Verhofstad MH, Edwards MJ, van Laarhoven CJ., Enogtyve års opfølgning af supination-ekstern rotation type II-IV (OTA type B) ankelfrakturer: en retrospektiv kohortundersøgelse. J Orthop Trauma. 2012;26(8):e108-e114.
6. Stromsoe K, Ho .evold HE, Skjeldal S. reparationen af et brudt deltoidbånd er ikke nødvendigt i ankelfrautrer. J Knogle Fælles Surg Br. 1995;77(6):920-921.
7. Bluman EM. Deltoid ligamentskader i ankelfrakturer skal jeg forlade det eller rette det? Fod Ankel Int. 2012;33(3):236-238.
8. Hintermann B, Knupp M, Pagenstert GI. Deltoid ligament skader: diagnose og håndtering. Fod Ankel Clin. 2006;11(3):625-637.
9., Jones CR, Nunley JA II. deltoid ligament reparation versus syndesmotisk fiksering i bimalleolære ækvivalente ankelfrakturer. J Orthop Trauma. 2015;29(5):245-249
10. McCollum GA, van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, Calder JD, van Dijk KN. Syndesmosis og deltoid ligament skader i atleten. Knæ Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2013;21(6):1328-1337.
11. Tornetta P III. Deltoidbåndets kompetence i bimalleolære ankelfrakturer efter medial malleolær fiksering. J Knogle Fælles Surg Am. 2000;82(6):843-848.
12. Kelikian AS, Sarrafian SK., Sarrafi anatomi af foden og anklen: beskrivende, topografisk, funktionel. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011.
13. Foetisch CA, Ferkel RD. Deltoid ligament skader: anatomi, diagnose, og behandling. Sport Medith Arthrosc. 2000;8:326-335.
14. Clanton TIL, Williams BT, James EW, Campbell KJ, Rasmussen MT, Haytmanek, Wijdicks CA, LaPrade RF. Radiografisk identifikation af deltoid ligamentkomplekset i den mediale ankel. Am J Sports Med. 2015;43(11):2753-2761.
15. Boss ap, Hintermann B. anatomisk undersøgelse af det mediale ankelbåndskompleks., Fod Ankel Int. 2002;23(6):547-553
16. Watatanabe K, Kitaoka HB, Berglund LJ, Khao KD, Kaufman KR, An KN. Rolle ankel ledbånd og artikulær geometri i stabiliseringen af anklen. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012;27(2):189-195.
17. Harris J, Fallat L. effekter af isolerede fibeber B fibulære frakturer på tibiotalar kontaktområde. J Fod Ankel Surg. 2004; 43 (1):3-9.
18. Michelson JD, Helgemo SL Jr. kinematik af den aksialt belastede ankel. Fod Ankel Int. 1995;16(9):577-582.
19. Ramsey PL, Hamilton W.. ændringer i tibiotalar kontaktområde forårsaget af lateral talarskift., J Knogle Fælles Surg Am. 1976;58(3):356-357.
20. Earll M, ankleayne J, Brodrick C, Vokshoor A, Adelaar R. Deltoidbåndets Bidrag til ankelleddet kontakt egenskaber: en kadaverundersøgelse. Fod Ankel Int. 1996;17(6):317-324.
21. Hintermann B. medial ankel ustabilitet. Fod Ankel Clin. 2003;8(4):723-738.
22. McConnell t, Creevy,, Tornetta P III. Stressundersøgelse af supination ekstern rotationstype fibulære frakturer. J Knogle Fælles Surg Am. 2004;86-A(10):2171-2178.
23. Van den Bekerom MP, Mutsaerts EL, van Dijk KN., Evaluering af integriteten af deltoid ligament i supination ekstern rotation ankel frakturer: en systematisk gennemgang af litteraturen. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(2):227-235.
24. DeAngelis NA, Eskander MS, fransk BG. Forudsiger medial ømhed dyb deltoid ligament inkompetence i supination-ekstern rotationstype ankelfrakturer? J Orthop Trauma. 2007;21(4):244–247.
25. Egol KA, Amirtharajah M, tej ,ani NC, et al. Ankel stresstest for at forudsige behovet for kirurgisk fiksering af isolerede fibulære frakturer. J Knogle Fælles Surg Am. 2004;86-A(11):2393-2398.
26., Ashraf En, Murphree J, Vent E, Winston T, Wooldridge En, Meriwether M, Wilson J, Grimes JS. Tyngdekraft stress røntgenbilleder og effekten af ankel position og deltoid ligament integritet og mediale klare rum målinger. J Orthop Trauma. 2017;31(5):270-274.
27. Park SS, Kubiak EN, Egol KA, et al. Stress røntgenbilleder efter ankel fraktur: effekten af ankel position og deltoid ligament status. J Orthop Trauma. 2006;20(1):11-8.
28. Clement JR, Motley TA, Garrett A, Carpenter BB. Nonoperativ behandling af bimalleolære ækvivalente ankelfrakturer: en retrospektiv gennemgang af 51 patienter., J Fod Ankel Surg. 2008; 47 (1): 40-45.
29. LaBa, TB, Gugala Z, Morris RP, Panchbhavi VK. Gravity versus manuel ekstern rotation stress Vie.i evalueringen ankel stabilitet. Fod Ankel Spec. 2015;8(3):175-9.
30. Johnson DP, Hill J. Fraktur-dislokation af anklen med reuptured af deltoid ledbånd. Skade. 1988;19(2):59-61.
31. Beals TC, Brim J, Nickisch F. Deltoid ligament skader hos atleter: teknikker til reparation og genopbygning. Oper Tech Sport Med. 2010;18:11-17.
32. Bohay DR, Anderson JG. Trin IV posterior tibial seneinsufficiens: den vippede ankel. Fod Ankel Clin., 2003;8(3):619-636.
33. Deland JT. De asla RJ, Segal A. rekonstruktion af det kronisk mislykkede deltoidbånd: en ny teknik. Fod Ankel Int. 2004;25(11):795-799.
34. Mangel W, Phisitkul P, Femino JE. Anatomisk deltoid ligament reparation med anker-til-post sutur forstærkning: teknik tip. Io .a Orthop J. 2012;32:227-230.
35. Hintermann B, Boss a, Schafer D. arthroskopiske fund hos patienter med kronisk ankelstabilitet. Am J Sports Med. 2002;30(3):402-409.
36. Yu GR, Aihang m,, Aiyer A, et al., Reparation af det akutte deltoid-ligamentkompleksbrud forbundet med ankelfrakturer: et klinisk multicenter-studie. J Fod Ankel Surg. 2015; 54 (2):198-202.
37. Hong CC, Roy SP, Nashi N, Tan KJ. Funktionelt resultat og begrænsning af sportsaktiviteter efter bimalleolære og trimalleolære ankelfrakturer. Fod Ankel Int. 2013;34(6):805-810.
38. Thomsen MH, Demetrakopoulous D, Briggs SM et al. Malreduktion af tibiofibulær syndesmosis i ankelfrakturer. Fod Ankel Int. 2006;27(10):788-792.
39. Sagi HC, Shah AR, Sanders r.et al., Den funktionelle konsekvens af syndesmotisk fælles malreduktion ved mindst 2 års opfølgning. J Orthop Trauma. 2012;26(7):439-443.