PMC (Dansk)

Dr. Chris Forsmark er Chef for afdelingen for medicinske mave-tarmsygdomme, Hepatologi og Ernæring ved University of Florida (Gainesville, Florida, USA). Hans kliniske og kliniske forskningsinteresser er i bugspytkirtelsygdomme, især kronisk pankreatitis og måling af bugspytkirtelfunktion.,

PA: Kan du kort gennemgå historie af pancreas sekretion undersøgelser for at vurdere, pancreas funktion?

CF: der er udviklet en lang række tests til måling af bugspytkirtelfunktion. Disse begyndte ofte som kliniske forskningsværktøjer til at studere bugspytkirtelfysiologi, men har efterfølgende udviklet sig til diagnostiske test. Pancreasfunktion kan måles på mange forskellige måder., Vi deler ofte disse tests i dem, der direkte måler bugspytkirtelsekretion, og dem, der måler funktion indirekte ved at vurdere de sekundære virkninger som følge af mangel på fordøjelsesen .ymer. Disse tests er også blevet grupperet i invasive tests, der kræver et rør eller et endoskop, og ikke-invasive tests. Den vigtigste direkte test af bugspytkirtelfunktion er en hormonel stimuleringstest. I denne test placeres et oroduodenalt rør og bruges til at samle bugspytkirtelsekretioner., En hormonal secretagogue (enten secretin eller cholecystokinin ) er givet, og pancreas sekreter opsamles via røret og analyseret. Når CCK administreres, måles bugspytkirteludgang af lipase; når secretin administreres, måles bugspytkirteludgang af bicarbonat. Denne type test er ikke standardiseret, og hvert af de få centre, der udfører testen, har været nødt til at definere en protokol og normale intervaller.

en anden tilgang til pancreasfunktionstest er at måle effekten (eller manglen deraf) af virkningen af pancreasen .ymer – en indirekte pancreasfunktionstest., Måling af fækalt fedt er en sådan måling. Der har også været bogstaveligt talt hundredvis af varianter af disse indirekte tests med samme fremgangsmåde:

1. Administrere et substrat, der kræver pancreas enzymer til fordøjelse;

2. Måler metabolitter af substrat i fæces, urin, blod eller ånde; og

3. Etablere intervaller for patienter med kronisk pancreatitis og dem uden.,

Alle disse tests dele en stor ulempe – de vil normalt ikke være positiv, indtil bugspytkirtlen har udviklet exocrine-insufficiens – en proces, der tager år. De er derfor sandsynligvis ret unøjagtige i de tidlige eller mindre avancerede stadier af sygdommen.

PA: hvor nyttige er fækale elastasestudier?

CF: denne test måler koncentrationen af elastase i afføring. Hos patienter, der har avanceret kronisk pankreatitis, reduceres leveringen af elastase til tolvfingertarmen., Elastase kan rejse gennem tyndtarmen og tyktarmen uden at blive metaboliseret eller ødelagt, og kan måles i tyndtarmen. Fækale elastaseniveauer på mindre end 100 µg / g afføring er til stede hos patienter med avanceret kronisk pankreatitis. Testen kan udføres hos patienter, der allerede er i en .ymerstatningsterapi, fordi dette generelt er svineprodukter, og testen måler human elastase. Testen er generelt positiv hos personer med avanceret sygdom (dvs.eksokrin insufficiens), men unøjagtig ved mindre avanceret sygdom.,

PA: der havde været en vis interesse i at måle metabolitter af para-aminoben .oesyre (PABA) forbindelser nedbrudt af bugspytkirtlen .ymer.

CF: i øjeblikket er denne test generelt kun af historisk interesse. Bentiromid blev administreret gennem munden og kunne metaboliseres af bugspytkirtlen chymotrypsin, som igen frigjorde PABA. PABA kan blive absorberet og til sidst udskilles i urinen. Lave niveauer af PABA påvist i urinen indebar lave niveauer af pancreas chymotrypsin og dermed kronisk pankreatitis., Testen er unøjagtig ved mindre avanceret sygdom, og substratet er ikke længere tilgængeligt til klinisk brug.

PA: hvor nyttige er billeddannelsesundersøgelser til estimering af bugspytkirtelfunktion?

CF: der er mange billeddannelsestests, der kan give nyttige oplysninger om bugspytkirtlen og tilstedeværelsen af kronisk pankreatitis. Disse inkluderer computertomografi (CT), magnetisk resonansafbildning (MRI)/MR cholangiopancreatografi (MRCP), endoskopisk ultralyd (EUS) og andre., Den eneste billeddannelsestest, der i øjeblikket bruges i forsøg på at måle bugspytkirtelfunktion, er MR med MRCP og secretininjektion. I denne test opnås en MR og MRCP, så administreres hormonal secretagogue. På sekventielle MRCP-billeder kan væske, der udskilles af bugspytkirtelkanalen og galdekanalen, afbildes på MR, og den relative mængde produceret væske kan estimeres. Indgivelse af secretin gør bugspytkirtelkanalen mere synlig på MRCP, hvilket forbedrer dens diagnostiske følsomhed., Til dette punkt er der imidlertid ingen data, der understøtter hypotesen om, at estimering eller kvantificering af væskeudgangen ved MRCP er nøjagtig som en diagnostisk test, selvom flere centre studerer teknikken.

PA: kan du beskrive en endoskopisk pancreasfunktionstest?

CF: patienter er bedøvet på standard måde. Syntetisk human secretin administreres intravenøst som en bolus i en dosis på 0, 2 µg/kg legemsvægt. Endoskopien udføres på standard måde med opmærksomhed på sugning af al eksisterende væske fra maven og tolvfingertarmen., Endoskopet er placeret i tolvfingertarmen, modsat den store papilla. Aliotsuots af duodenalvæske opsamles ved 15 min, 30 min, 45 min og 60 min efter injektion af secretin. Disse prøver sendes til hospitalets laboratorium for at måle bikarbonatkoncentration. Den højeste værdi af de fire prøver betragtes som den maksimale bikarbonatkoncentration. Et topbicarbonatniveau på mindre end 80 me. / L betragtes som unormalt. Denne test har meget høj følsomhed, men lav specificitet. Det er mest nyttigt for at udelukke sygdom., Med andre ord udelukker en negativ test i det væsentlige kronisk pankreatitis, mens en positiv test kræver bekræftelse (normalt med EUS).

Disse teknikker er blevet udviklet og standardiseret af Darwin Conwell, af Cleveland Clinic og Brigham and Women ‘ s Hospital (USA). Fordelen ved hormonelle stimuleringstest er, at de måler et fald i maksimal stimuleret sekretorisk kapacitet, som begynder at falde, før bugspytkirtlen er meget beskadiget., Med andre ord bliver resultaterne af disse tests unormale, før andre tests, der opdager træk ved mere avanceret skade på bugspytkirtlen, bliver unormale (såsom CT eller endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi).

PA: hvordan doserer du bugspytkirtlen ?ymer?

CF: Pankreasen .ymer kan bruges til behandling af bugspytkirtelsmerter eller til behandling af eksokrin insufficiens med maldigestion., Anvendelse af enzymer til behandling af smerter er baseret på den kendsgerning, at nogle patienter med kronisk pancreatitis, synes at have meget høje niveauer af CCK i blodet, som producerer overdreven stimulerende kørsel på bugspytkirtlen. Levering af serinproteaser (fra en .ymer) kan forstyrre CCK-frigivelse ved at ødelægge en frigivelsesfaktor produceret i tolvfingertarmen og mindske denne hyperstimulation. Dette kræver anvendelse af en en .ymformulering, der kan levere disse proteaser til den feedback-følsomme del af tyndtarmen (tolvfingertarmen og mest Pro proximimale jejunum)., Kun nonenterisk coatede præparater er i stand til at opnå dette. Enterisk coatede præparater frigiver deres produkter yderligere nedstrøms. De ikke-Center-coatede præparater kan ødelægges af mavesyre; følgelig, patienter skal behandles med enten en H2-receptorantagonist eller protonpumpehæmmer. Den typiske dosis til behandling af smerter svarende til fire pancrelipase tabletter (Viokase-16, Axcan Pharma Inc, USA) med måltider og om natten, sammen med syre undertrykkelse., Denne terapi er mest effektiv hos patienter med mindre avanceret kronisk pankreatitis (dvs.uden eksokrin eller endokrin insufficiens).

håndteringen af eksokrin insufficiens bruger normalt de enterisk coatede præparater, men de ikke-Center-coatede midler fungerer lige så godt. 30. 000 IE lipase leveres sammen med hvert måltid for at reducere steatorrhea til ubetydelige niveauer. Husk, at de fleste præparater i USA og Canada doseres i US Pharmacopeia (USP) enheder, som er mindre end IE (1 IE = 3 USP)., Hos voksne med kronisk pancreatitis forsøger vi typisk ikke at eliminere steatorrhea fuldstændigt; derfor er doser på 30.000 USP til 60.000 USP normalt tilstrækkelige, selvom nogle patienter muligvis har brug for mere. Dette svarer til ækvivalenten af tre pancrelipase kapsler (Creon 20, Solvay Pharmaceuticals, USA) med måltider og en til to med snacks, selvom nogle patienter kræver højere doser. Disse enterisk coatede præparater kræver ikke syreundertrykkelse. Hvis diarr.forsvinder, og patienter opretholder deres vægt, kontrollerer jeg ikke rutinemæssigt fækalt fedtindhold for at vurdere effektiviteten., Jeg lægger særlig vægt på osteoporose, som er almindelig hos disse patienter, og lægger dem alle på calcium-og D-vitamintilskud. Hvis en .ymterapi ikke er effektiv, er det forsigtigt at søge efter alternative forklaringer. Blandt alternative forklaringer er tyndtarmbakteriel overvækst den mest almindelige.

PA: hvorfor er det vigtigt at måle pancreas eksokrine funktion?

CF: mange patienter med kronisk pankreatitis diagnosticeres let med bredt tilgængelige tests såsom CT, EUS eller MRI. Disse patienter har normalt ret langvarig og avanceret sygdom., En anden gruppe patienter præsenterer lægehjælp til evaluering af et kronisk mavesmertsyndrom. Hos mange af disse patienter er test som CT eller MR normale. På trods af dette diagnosticeres patienten som kronisk pancreatitis (ofte kaldet ‘lille kanal’ eller ‘minimal ændring’ kronisk pancreatitis) baseret på smertens egenskaber eller det faktum, at serumamylase eller lipase kan være blevet forhøjet på et tidspunkt under sygdommen. Disse patienter kan have kronisk pankreatitis, men har ofte andre tilstande, herunder motilitetsforstyrrelser og visceral hyperalgesi., Jeg ser ofte mange af disse patienter i min ambulatoriet og, desværre, de er ofte blevet behandlet med høje doser af narkotika og har været genstand for risikabelt og invasive undersøgelser (såsom endoskopisk retrograd cholangiopancreatography eller cøliaki plexus-blok). Måling af pancreasfunktion via en traditionel eller endoskopisk direkte pancreasfunktionstest er den bedste måde at afgøre, om de faktisk har ‘minimal ændring’ kronisk pancreatitis., Hos mange af disse patienter er testen normal, hvilket giver mig mulighed for at fjerne etiketten ‘kronisk pankreatitis’ og hjælpe dem med at undgå invasive test og risikable terapier i fremtiden.

---