PMC (Dansk)
Diskussion
Vi vurderet dødelighed hos ældre patienter med distal femur frakturer, fast besluttet på eksistensen af variabler, som har indflydelse efterladte, vurderes betydningen af kirurgisk forsinkelse på dødeligheden, og sammenlignet dødeligheden for patienter med distal femur frakturer med en tilsvarende kohorte af patienter med hoftebrud.
vores undersøgelse havde flere begrænsninger. Vores data for dødelighed blev opnået ved hjælp af SSDI, i stedet for National Death Registry (NDR) ., NDR er blevet betragtet som guldstandarden for data om dødelighed som understøttet af en tidligere undersøgelse, der viste, at SSDI var nøjagtig i 83% af tilfældene sammenlignet med 87% til 98% for NDR . En nylig undersøgelse af Fillenbaum et al. ved at kombinere CPR-nummer med fødselsdato og fødselsmåned viste det imidlertid, at der blev opnået en kamp mellem NDR og SSDI i 94, 7% af tilfældene. Vi antager, ved at bruge disse datapunkter, ud over for-og efternavn og midterste initial for hver patient inkluderet i vores undersøgelse, blev der opnået et tilfredsstillende niveau af nøjagtighed., SSDI har også fordelen ved at være offentligt tilgængelig og gratis. Derudover, vores strenge matchende protokol gjorde det muligt for os at have lignende patientkarakteristika for patienter med distale lårbensfrakturer og med hoftefrakturer. Da patienter med hoftefrakturer blev matchet med egenskaberne ved den på hinanden følgende nonperiprostetiske distale femurfrakturkohort, kan det antydes, at der blev oprettet en kunstig patientsammensætning, der ikke kan sammenlignes med den gennemsnitlige patient med en hoftefraktur., Vi mener dog, at det var vigtigt at reducere antallet af mulige confounders (alder, køn, comorbiditeter) for nøjagtigt at kunne sammenligne effekten af brudstype på dødelighed. Ved at identificere periprostetiske frakturer som en risikofaktor for øget dødelighed ved hjælp af flere regressionsanalyser var vi i stand til yderligere at forbedre gruppernes sammenlignelighed.
fra et statistisk perspektiv blev vores prøve underpo .ered for at bestemme lighed i dødelighed blandt distale lårben og hoftefrakturer., Ifølge post hoc-analyse ville der have været behov for en prøvestørrelse på 92 brud i hver gruppe for at opnå en effekt på 80% til sammenligning af dødelighed ved hjælp af log-rank (Mantel-Co.) – testen. Selvom sammenligning af den samlede distale lårbensgruppe med en kontrolgruppe med hoftefrakturer syntes statistisk tilstrækkelig, ville den store andel af periprostetiske frakturer i den distale lårbensgruppe have kompromitteret klinisk sammenlignelighed. Resultaterne for 30-dages, 6-måneders og 1-års dødelighed var ens, men understøttede stærkt ligheden i overlevelsen af disse to patientpopulationer.,
Med hensyn til den eksterne validitet af vores resultater mener vi, at vores patientgrupper er repræsentative for den befolkning, der ses i den kliniske indstilling. Alle patienter gennemgik operativ behandling, da nonoperativ behandling kun sjældent er nødvendig for de mest svagelige patienter, hvilket ville repræsentere kliniske outliers . Selvom forskellige behandlingsalternativer blev udført i hoftefrakturgruppen, inkluderede vi kun brud på det distale lårben, der blev administreret med lateral låst plating., Selv om lignende resultater er rapporteret for denne behandlingsmetode og retrograd sømning, låst plettering er standard behandling på vores institution, da det giver mulighed for fiksering i meget distale frakturer, som tillader brug af pladen for fraktur reduktion, og det er vores erfaring, fører til en mere pålidelig fraktur tilpasning .
i løbet af de første 30 dage efter operationen døde fem patienter med distale femurfrakturer, hvilket tegner sig for 14% af de 35 patienter, der døde under den samlede opfølgning. Af disse døde en patient af lungebetændelse, åndedrætssvigt og sepsis., Selvom dødsårsagerne ikke kunne bestemmes for de resterende patienter, er det sandsynligt, at begivenheder forbundet med den kirurgiske procedure, og akut fysiologisk stress var de mest sandsynlige årsager i den tidlige postoperative fase. Ifølge Deakin et al. bronkopneumoni er ansvarlig for 39% af dødsfald på hospitalet hos patienter med isolerede lemmer og bækkenfrakturer efterfulgt af malignitet hos 11%, iskæmisk hjertesygdom hos 11% og sepsis hos 7%. Lidt vides om dødsårsagerne på senere tidspunkter under det postoperative forløb af patienter med brud., Af de 35 patienter, der døde under den samlede opfølgning, døde 29% (n = 10) i løbet af anden til sjette måned, og 26% (n = 9) døde i anden halvdel af det første postoperative år. Vi antager, at dødsårsager sandsynligvis var relateret til patienternes baseline-komorbiditeter og postoperative komplikationer, som kan forværres af langvarig immobilitet og nedsat ambulatorisk kapacitet. Roche et al. rapporteret brystinfektion og hjertesvigt var de hyppigste postoperative komplikationer hos ældre patienter med hoftefrakturer., Begge disse tilstande korrelerede med øget dødelighed 1 år efter operationen.
Ved justering for køn, alder, komorbiditeter og kirurgisk forsinkelse viser vores resultater, at patienter med periprostetiske distale lårbensfrakturer har en kortere overlevelse sammenlignet med dem med ikke-periprostetiske frakturer. Ekstrapolering af disse resultater til sammenligningen mellem nonperiprostetiske distale lårbensfrakturer og hoftefrakturer, det kunne udledes periprostetiske distale lårbensfrakturer, der sandsynligvis bærer en højere dødelighedsrisiko end hoftefrakturer. Bhattacharyya et al., fundet lignende dødelighed mellem patienter med hoftefrakturer og dem med periprostetiske brud på lårbenet omkring THA-stængler. Selv om dette i modsætning til vores resultater, af deres periprosthetic fraktur kohorte af 106 patienter, kun 32 blev klassificeret som havende Vancouver Type C-frakturer, som, i nogle tilfælde, kunne have været distale femur frakturer. Derfor kan det være muligt, at periprostetiske distale lårbensfrakturer bærer en højere dødelighedsrisiko end periprostetiske brud på lårbensakslen omkring THA-stængler.,selvom alder og comorbiditet ikke blev identificeret som isolerede prediktorer for dødelighed efter distale lårbenfrakturer, var kombinationen af disse variabler i form af den aldersjusterede CCI en prediktor. Dette fund antyder, at alder og comorbiditet i sig selv ikke øger risikoen for dødelighed, men snarere virker i kombination, hvilket kræver forhøjet alder og comorbiditet for at virke synergistisk. Tre forskellige grupper af aldersjusterede CCI kunne etableres (Fig. 2). Klinisk signifikante forskelle i dødelighed mellem grupper kunne etableres., Vi mener, at dette er relevant, når vi diskuterer prognosen for en patient med en distal lårbensbrud baseret på patientens alder og hans eller hendes komorbiditeter. Af særlig prognostisk værdi er patienter med hjertesvigt, demens, avanceret nyresygdom og en historie med en ondartet tumor. Selvom det kan være vanskeligt at ændre den naturlige historie med demens og malignitet, kan et særligt fokus på optimering af hjerte-og nyrefunktion være påkrævet.
vores multiple regressionsanalyse viste ikke tid til operation som en uafhængig forudsigelse for dødelighed., Men, enkelt analyse viste, at patienter, der gennemgår kirurgi mere end 4 dage efter indlæggelse havde en sevenfold større 6-måneders og en næsten ottedoblet større 1-års dødelighed risiko sammenlignet med de patienter, der gennemgår kirurgi i løbet af de første 48 timer efter optagelse. Patienternes gennemsnitlige alder var ens på tværs af grupper, og frakturer behandlet mere end 4 dage efter optagelse var periprostetiske i 36% af tilfældene sammenlignet med 52% af frakturer behandlet inden for 48 timer. Sidstnævnte kan antyde, at effekten af kirurgisk forsinkelse kan udligne virkningen af en lavere andel af periprostetiske brud., Men alder justeret for CCI var på 4,9 på patienter, der gennemgår kirurgi i løbet af de første 48 timer af indlæggelsen, 5.0 i dem, der er behandlet 48 til 96 timer efter indlæggelse, og 5,6 i dem, der er behandlet 4 dage efter optagelse. Selvom de ikke er signifikante, kan disse forskelle antyde, at virkningen af forsinkelse til operation på dødeligheden kan være relateret til stigningen i aldersjusteret CCI. Med aldersjusteret CCI identificeret som en uafhængig risikofaktor for dødelighed, kirurgisk forsinkelse kan betragtes som en surrogatvariabel for patients sundhedsstatus, og en konsekvens af det, snarere end som en årsag til nedsat overlevelse., Kirurgisk forsinkelse efter hoftefrakturer er blevet undersøgt omfattende, men er fortsat en kilde til debat. Gdalevich et al. og Elliott et al. fundet kirurgisk forsinkelse reducerede sandsynligheden for 1 års overlevelse. Imidlertid blev der også fundet en effekt af allerede eksisterende sygdommens sværhedsgrad på dødeligheden. Som tidligere nævnt antyder disse fund, at forsinkelse af operationen kan være en forvirrende faktor relateret til den afhængige (dødelighed) og de uafhængige variabler (comorbiditet) snarere end en årsagsfaktor for dødelighed., Denne ID .understøttes yderligere af undersøgelser, der viser, efter justering for patientens alder, køn og komorbiditeter, kirurgisk forsinkelse større end 1 dag ikke fører til en stigning i dødeligheden. Andre undersøgelser har imidlertid vist, selv efter justering for komorbiditeter, kirurgisk forsinkelse større end 48 timer førte til en stigning i 30-dages og 1-års dødelighed ., Trods de modstridende beviser, vi støtter tidlig kirurgisk indgreb på raske patienter, og dem, med mindre fysiologiske abnormiteter og forsøg på at udskyde operationen, kun i patienter, der kræver fysiologisk stabilisering eller yderligere præoperative oparbejdning .da distale femurfrakturer har deres højeste forekomst hos ældre patienter, udfordres behandlingen ofte af tilstedeværelsen af medicinske komorbiditeter. Ifølge Nieves et al., , 11% af kvinder med en distal femurfraktur har osteoporose, 21% af patienterne har diabetes, mere end 32% har hjerte-kar-sygdom, og en betydelig del af patienterne tager mindst et receptpligtigt lægemiddel. Som en konsekvens er medicinske komplikationer ikke ualmindelige, og det er rapporteret, at dødeligheden ligner dem hos patienter med hoftefrakturer . Butt et al. rapporterede en 30-dages dødelighed på 7% hos 42 ældre patienter behandlet for distale femurfrakturer (10% efter operativ behandling og 5% efter nonoperativ behandling)., Dunlop og Brenkel rapporterede dødelighed på 17% efter 6 måneder og 30% efter 1 år efter intramedullær sømning af 31 fordrevne distale lårbensfrakturer. Selvom de konkluderede, at deres resultater var parallelt med dem, der blev offentliggjort i litteraturen for hoftefrakturer, havde ingen undersøgelse hidtil direkte sammenlignet dødeligheden for disse to brud. Vores resultater viste næsten identiske dødelighed efter 30 dage, 6 måneder og 1 år efter operationen., Ligheden i dødelighed mellem distale og proksimale lårbensfrakturer rapporteret i litteraturen og fundet i vores undersøgelse antyder, at metafysiske brud på lårbenet har en lignende indflydelse på patientens overlevelse. Hvorvidt dette gælder for andre metafysiske frakturer i den nedre ekstremitet, skal evalueres i fremtidige undersøgelser., Selvom brud på den proksimale og distale skinneben kan anses for at udgøre en lavere fysiologisk byrde for patienten end brud på hofte eller distal lårben, kan virkningen af funktionelle begrænsninger, der fører til nedsat ambulation, være tilstrækkelig til at påvirke patientdødeligheden.
et interessant fund var tilstedeværelsen af en større BMI hos patienter med distale femurfrakturer. Blandt flere faktorer er nedsat kropsmasse bestemt til at øge risikoen for hoftefrakturer., Dette er delvis blevet tilskrevet det faktum, at nedsat fedtvæv, der omgiver det trochanteriske område, fører til øget energispredning i det bløde væv under et fald. Hos patienter med øget fedtvæv, som vores resultater antyder, kan den pro proximimale lårben derfor være beskyttet mod skade, hvilket overfører brudenergi til den distale lårben.frakturer i den distale lårben bærer en dødelighedsrisiko, der kan sammenlignes med risikoen for hoftefrakturer., Patienter med periprostetiske frakturer og dem med demens, hjertesvigt, avanceret nyresygdom og metastase har kortere overlevelse, hvilket kan forudsiges med den aldersjusterede CCI. Selvom data for kirurgisk forsinkelse er ufattelige, tyder resultaterne på en forsinkelse større end 4 dage efter optagelse øger risikoen for 6-måneders og 1-års dødelighed. En tværfaglig tilgang til behandling af patientkomorbiditeter og mulighed for rettidig operation kan derfor være indikeret i denne patientpopulation, som anbefalet for patienter med hoftefrakturer., Yderligere undersøgelser er nødvendige for at vurdere, om andre metafyseale og intraartikulære frakturer i den nedre ekstremitet har en lignende virkning på dødeligheden.