Postmenopausale Dybt Infiltrerende Endometriose af Kolon: Sjælden Beliggenhed og ny Medicinsk Terapi
Abstrakt
Vi betænkning et usædvanligt tilfælde af dyb infiltrerende endometriose af tyktarmen præsentere som jernmangel anæmi ni år efter hysterektomi med bilateral salpingo-ooforektomi. Endometrieimplantatet blev fundet ved leverbøjningen, et ekstremt sjældent sted for endometriose invasion uden tilfælde, der tydeligt er rapporteret i litteraturen., Derudover er præsentationen af gastrointestinal endometriose som jernmangelanæmi ikke veldokumenteret i litteraturen. I stedet for kirurgi, har vi foreskrevet en ny medicinsk terapeutiske tilgang med konjugeret østrogen-bazedoxifene til at antagonisere den proliferative virkninger af østrogen på endometriosevævet. Efter fem måneders behandling og gentagen koloskopi forblev der ingen tegn på endometrisk væv i leverbøjningen.
1. Introduktion
endometriose er en almindelig lidelse hos kvinder i reproduktiv alder, der forekommer hos 8-10% ., Endometriose er imidlertid ikke undersøgt signifikant hos postmenopausale kvinder. Udviklingen af endometriose efter overgangsalderen er et sjældent fænomen, og det er ofte blevet rapporteret i fastsættelsen af hormone replacement therapy (HRT) og behandling med tamoxifen . Mens postmenopausal endometriose er usædvanlig, er dyb infiltrerende endometriose, der involverer tyktarmen hos postmenopausale kvinder, kun bemærket i case report-litteraturen ., Vi beskriver et tilfælde af en postmenopausal kvinde, der præsenterer med jernmangelanæmi på grund af colon endometrial infiltration og en ny terapeutisk tilgang.
2. Case-Rapport
En 60-årig Kaukasisk kvinde blev henvist til at gastroenterologisk afdeling på grund af tre års vedvarende jernmangel anæmi (IDA) resistente over for mundtlige jerntilskud med patient-rapporteret blod i afføringen., Hendes historie var signifikant for endometriose i tidlige reproduktive år og livmoderfibroider behandlet af hysterektomi med bilateral salpingo-oophorektomi ni år før hendes nuværende præsentation. Hun fik oral østradiolbehandling som en del af hormonerstatningsterapi (HRT). Hun gennemgik en esophagogastroduodenoscopy (EGD), der var af normal resultat og en koloskopi, der viste moderat svær divertikler, og en støbt sår-læsion ved nedsat lever-bøjning (Figur 1), der var delvist fjernes med varmt snare ætsning (Figur 2)., Dette var ikke en fuldstændig resektion og tilladt for bedre vævsprøvetagning. Knuden optrådte dybere end hvad der kunne visualiseres ved endoskopi og blev biopsieret flere gange. Indien blæk blev brugt til at tatovere placeringen af knuden til en opfølgende undersøgelse.
Histologisk analyse af biopsier bemærkes vægmaleri endometriose og adenomatøs væv inden endometriosevævet og omgivende slimhinder (Figur 3). Det endometriale væv infiltrerede den fulde tykkelse af biopsiprøven, som strækkede sig gennem submucosa., Tilstedeværelsen af endometrisk væv gennem dybden af biopsien, der strækker sig ind i slimhinden, er tegn på fuldstændig tykkelse penetration af kolonvæggen. Selvom patienten ikke oplevede andre symptomer på endometriose, var dyb infiltrerende endometriose en sandsynlig forklaring på hendes IDA. Gynækologi blev konsulteret, og patientens østradiolbehandling blev afbrudt. I betragtning af at individet havde få fysiske symptomer på hendes sygdom, men tidligere havde lidt vasomotoriske symptomer på overgangsalderen, var medicinsk behandling en passende tilgang til hendes tilstand., Et kursus af konjugeret østrogen-bazedoxifene (CE/BZA) (Duavee: 0.45–20 mg Pfizer, new York, Ny) blev valgt i stedet for kirurgi. CE/BZA er almindeligt anvendt hos kvinder med uterus, der ønsker HRT, da det forhindrer østrogen fra stimulere endometrielt væv ved hjælp af selektiv østrogen receptor modulator, bazedoxifene.,
(a)
(b)
(a)
(b)
Cirka tre måneder, efter at hendes oprindelige besøg gastroenterologisk afdeling, og i samråd med hæmatologi, patienten har modtaget to intravenøs jern infusioner en uge fra hinanden i forbindelse med kurset af CE/BZA terapi. Opfølgende koloskopi, otte måneder efter den indledende koloskopi og fem måneders CE/B .a-behandling, demonstrerede ardannelse fra den indledende procedure og ingen resterende knude ved leverbøjningen (figur 4)., Biopsier taget identificerede fragmenter af rørformet adenom uden nogen tegn på resterende endometriose tyder fuldstændig regression. Opfølgningslaboratorier afslørede normalisering af jernundersøgelser, anæmi og mikrocytose. Jerninfusion og fuldstændig regression af endometrisk væv og reversering af mindre blodtab fra tilknyttet ulceration er den formodede forklaring på opløsning af denne patients jernmangelanæmi.,
3. Diskussion
Dyb endometriose (også kaldet dyb infiltrerende endometriose) er en form for endometriose, der invaderer vitale strukturer såsom tarm, urinledere eller blære . Intestinal involvering af endometriose er blevet estimeret til at eksistere i mellem 3.,8% og 37% af patienter med endometriose diagnose . De mest almindelige steder af tarm endometriose er endetarmen, ileum, appendiks, og coecum fra mest til mindst udbredt, mens nogle tilfælde af gastrisk og tværgående colon involvering er blevet rapporteret . Endometriose er ofte vanskelig at diagnosticere på grund af symptomernes generaliserede karakter: bækkensmerter, dysmenorea, dyspareunia og dysuri/dysche .ia ., Symptomer forbundet med tarm endometriose er mavesmerter lettet med frafald, ændring i hyppigheden eller forekomsten af afføring, og unormal rektal blødning, men de fleste af disse symptomer ses kun i tilfælde af slimhinder engagement . Derudover er det vanskeligt at diagnosticere tarm endometriose selv med koloskopi, da de fleste tilfælde ikke infiltrerer ud over serosa og meget få infiltrerer slimhinden ., Med en bred vifte af præsentationer og det ofte asymptomatiske sygdomsforløb, indtil det markant skred frem, er dyb infiltrerende endometriose en kompliceret sygdom at diagnosticere og behandle.
behandlingen af endometriose har primært fokuseret på at lindre symptomer og genoprette fertiliteten hos kvinder i reproduktiv alder , men til dette punkt eksisterer der ingen helbredende terapi. Hidtil har forskning primært fokuseret på den kirurgiske behandling af dyb endometriose, hvor færre ressourcer er afsat til at forstå den medicinske håndtering af sygdommen., Specifikt har forskning i postmenopausal endometriose påstået at indikere nødvendigheden af resektion på grund af risikoen for malignitet . Imidlertid er gentagelse af sygdommen mulig selv ved kirurgisk indgreb, og der er risiko for betydelige komplikationer som følge af kirurgisk resektion, især ved tarm endometriose . Der har været en stigning i invasiv tarmresektion til behandling af kolorektal endometriose i de senere år, og nogle forfattere er begyndt at stille spørgsmålstegn ved effektiviteten af en sådan praksis til fordel for mindre invasive indgreb som ablation eller medicinsk behandling ., Komplet udskæring af endometriose i tarmen, mere end ablation, har vist sig at reducere nogle symptomer såsom dyspareunia, men generelle symptomer reduceres næsten identisk med ablation eller e .cision . Vanskeligheden ved fuldstændigt at eliminere endometriose i tarmen og permanent reducere symptomer er den præferentielle forening af endometriosevæv med det enteriske nervesystem, som også tegner sig for det sæt symptomer, der ses i dyb infiltrerende endometriose i tarmen ., Derudover kan makronoduler af endometriose være let synlige under operationen, men mikronodler identificeres i histologi, hvilket gør fuldstændig udskæring af endometriose usandsynlig . Som diskuteret her er mange komplicerende faktorer forbundet med kirurgisk indgreb i dyb infiltrerende endometriose i en postmenopausal befolkning. En mere patientorienteret tilgang evaluerer specifikke patientfaktorer som i dette tilfælde, hvilket viser en mindre invasiv metode, det vil sige ablation efterfulgt af CE/B .a-terapi i dette tilfælde.,
medicinsk behandling af endometriose og især postmenopausal endometriose udvikler sig. De i øjeblikket postulerede mekanismer for premenopausal endometriose inkluderer retrograd menstruation, coelomisk metaplasi, immunmangel og Mullerian-rester, men disse tegner sig ikke tilstrækkeligt for alle tilfælde hos kvinder i reproduktiv alder . Postmenopausal endometriose kan ikke forklares fuldt ud af de postulerede mekanismer, men høje niveauer af ektopisk østrogenproduktion fra ikke-ovarievæv kan aktivere endometrisk væv ., Aromatase har vist sig at have en rolle i patogenesen af endometriose og har længe været et foreslået mål for behandling . Få tilfælde af behandling af postmenopausal endometriose med aromatasehæmmere (AI) er rapporteret; de antyder dog, at signifikant symptomreduktion er mulig med AIs . Et tilfælde bemærker endda de positive virkninger af AIs på abdominal endometriose og antyder en potentiel rolle for AIs i behandlingen af postmenopausal dyb infiltrerende endometriose ., Selvom der er artikler, der demonstrerer anvendeligheden af AIs ved postmenopausal endometriose, mangler empirisk forskning.
CE/B .a blev godkendt i 2013 til behandling af de vasomotoriske symptomer forbundet med overgangsalderen samt behandling af postmenopausal osteoporose ved hjælp af en ikke-hormonerstatningsterapi / menopausal hormonbehandlingsmekanisme . CE/BZA er en kombination af konjugeret østrogen og bazedoxifene, en selektiv østrogen receptor modulator (SERM), som medfører nedbrydning af østrogen receptorer i bryst-og endometrial tissue ., Oprindelige kliniske forsøg valideret effekten af CE/BZA i reduktion af overgangsalderen vasomotoriske symptomer og beskyttelse mod osteoporose, samtidig med at du giver den beskyttende virkning af bazedoxifene på bryst-og endometrial tissue i tilstedeværelsen af østrogen . Forskning har også vist, at CE/B .a kan forårsage regression af endometriose i en murinmodel ., Det var ved denne mekanisme hypotese, at CE/BZA ville være en ideel mulighed for medicinsk behandling i denne postmenopausale patienten dermed tilskynde regression af endometriosevævet, mens der giver den beskyttende knogle virkninger af østrogen og forebyggelse af vasomotoriske symptomer på overgangsalderen.,
konklusionen er, at denne sag fremhæver en usædvanlig præsentation af jernmangel anæmi på grund af en sjælden colon placering af dyb infiltrerende endometriose i en postmenopausale kvinde med held behandles medicinsk med en ny og mindre invasiv metode (CE/BZA), der indeholder mekanismer til både symptom kontrol og sygdom regression.
samtykke
informeret samtykke blev opnået fra den patient, der blev diskuteret i denne sagsrapport.