PulmCrit (EMCrit) (Dansk)

Indledning med to tilfælde

Case #1

Det første tilfælde af steroid brug for ildfaste blodsukker på Genius Generelt sket for flere år siden. En patient udviklede adskillige episoder af hypoglykæmi, der krævede store mængder IV-de .trose. I bestræbelserne på at undgå tilbagevendende hypoglykæmi blev 125 mg IV methylprednisolon givet. Hypoglykæmi forsvandt øjeblikkeligt, men patienten udviklede derefter moderat hyperglykæmi i området 300-400 mg/dL (uden diabetisk ketoacidose)., Patienten klarede sig fint klinisk. IV hydrocortison) kunne være at foretrække for at lette titrering og undgå langvarig hyperglykæmi.

Case #2

En 60-årig kvinde med type-II diabetes blev bragt til hospitalet efter et selvmordsforsøg med insulin glargine. Før ankomsten var patienten bevidst og behandlet med oral kulhydrat. Oprindeligt modtog hun aggressiv IV de .trose (flere ampuller af D50.plus en infusion af D10. ved 200 ml/time). Hendes glukose forblev imidlertid under 30 mg / dL., Heldigvis forblev hun kun mildt symptomatisk med en glukose i området 20-30 mg/dL (måske på grund af tilstrækkelig intracellulær glukose).

baseret på svigt af IV de .trose blev 100 mg IV hydrocortison66hr initieret. Umiddelbart efter start af steroid steg hendes glukose til et sikkert niveau. D10. – infusionen blev reduceret fra 200 ml/time til 100 ml/time.i løbet af de næste to dage blev steroid-og D10. – infusioner gradvist fravænnet. Hendes opsving var unremarkable uden gentagelse af hypoglykæmi.,

hun fik en dosis IV-glucagon sammen med den første dosis hydrocortison. Dette kunne mudrede vandet lidt. I betragtning af den korte varighed af glucagon (typisk varer 15-20 minutter) er det imidlertid yderst tvivlsomt, om en enkelt dosis kan forklare hendes vedvarende forbedring.

lærebog behandling for insulinforgiftning

alvorlig insulinoverdosering forekommer normalt som et selvmordsforsøg, men kan også skyldes medicinfejl. Konventionel terapi fokuserer på at give tonsvis af intravenøs glucose., Dette fungerer generelt, men det kan blive rodet:

• i alvorlige tilfælde er central linjeplacering nødvendig for at administrere D20.eller D50. infusion.
• gennembrud hypoglykæmi kan forekomme med risiko for anfald og hjerneskade.
• infusion med stort volumen og insulinvirkninger kan forårsage overbelastning af volumen og elektrolytforstyrrelse (f.eks. hypokalæmi, hyponatremi, hypomagnesæmi, hypophosphatemia).
• leverskade kan forekomme, da hepatocytter overbelastes med tilstrømningen af glucose (2012arriner 2012).,

nogle tilfælde rapporter har beskrevet kirurgisk udskæring af huden omkring stedet for glargin injektion for at reducere varigheden af hypoglykæmi. Selvom det er potentielt effektivt, kræver dette en ny kirurgisk procedure for at fjerne normalt væv.

teori bag steroidbehandling

grundlæggende fysiologi

Lad”s starte med at overveje en KOL-patient med borderline glykæmisk kontrol, der behandles med prednison. Prednison forårsager insulinresistens og hyperglykæmi, hvilket igen kræver insulin., Generelt skal insulin afbalanceres med steroid:

denne balance er almindelig viden blandt alle, der ordinerer steroid. Endokrinologer tager dette et skridt videre og undersøger, hvordan man balancerer steroid og insulin mere præcist. For eksempel svarer farmakokinetikken af prednison til farmakokinetikken af NPH-insulin, således at administration af begge samtidigt kan være en fornuftig strategi for at opretholde balance (Grommesh 2016).,

anvendelse af steroid som modgift mod insulinforgiftning involverer anvendelse af den samme nøjagtige fysiologi i omvendt rækkefølge:

farmakokinetik

selvom ethvert steroid ville fungere i dette scenario, har et kortvirkende IV-steroid den bedste farmakokinetik (f.eks. IV-hydrocortison). Dette virker hurtigt, med en biologisk virkning på omkring 8-12 timer. En rimelig startdosis kan være ~100 mg IV, med efterfølgende dosis og interval titreret til effekt baseret på glukose tendenser (fx steroid bør vænnes fra, da overdosis insulin løser).,

lejlighedsvise patienter, der er til stede med hypoglykæmi, forbedrer og nægter derefter adgang til hospitalet. Selvmordspatienter kan holdes mod deres vilje, men patienter med utilsigtet insulinoverdosering kan forlade mod medicinsk rådgivning. For en patient med moderat hypoglykæmi, der forlader mod medicinsk rådgivning, kan et længerevarende virkende steroid være nyttigt (f.eks.

risiko-fordel estimering

risici ved lavdosis steroid

lavdosis steroid er generelt en ret sikker behandling (f. eks., 100 mg hydrocortison66hr, hvilket svarer til 100 mg prednison dagligt). Den mest almindelige bivirkning af steroid er hyperglykæmi, som isn”t et problem her. Risikoen for øget infektion i dette dosisområde er ikke-eksisterende eller minimal, især til behandling, der varer kun et par dage. Den mest signifikante bivirkning kan være delirium, som forbliver sjælden.

især blandt patienter med type I-diabetes kan overdreven aggressiv brug af steroid teoretisk udfælde diabetisk ketoacidose (ved at vippe balancen for langt).,

• DKA forventes at forekomme, hvis der blev anvendt en tilstrækkelig høj dosis steroid, således at intravenøs de .trose kunne stoppes fuldstændigt (hvilket antyder fravær af biologisk insulinaktivitet). For at undgå DKA anbefales steroid monoterapi ikke. Målet med steroid isn ” t at undgå IV glucose helt, men snarere at reducere mængden af IV glucose, som kræves til en overskuelig mængde., For eksempel kan steroid tillade, at dosen af IV-glukose reduceres til ~100 ml / time D10., en mængde, der let kan gives via perifer IV uden stor risiko for volumenoverbelastning.
• blandt patienter med type I-diabetes skal insulinbehandling genoptages ,så snart insulinoverdoseringen er løst (dette gælder uanset om steroid anvendes).fordel ved lavdosis steroid

  da steroid forårsager insulinresistens, har den kapacitet til at fungere som en ægte modgift. Steroid har den største potentielle fordel for patienter, der reagerer dårligt på IV glucose (f (, med ildfast hypoglykæmi eller kravet om massive mængder glucose). For sådanne patienter tilbyder steroid:

  • undgåelse af behovet for at placere en central linje for at infuse D20. eller D50..
  • undgåelse af væskeoverbelastning på grund af infusion med stort volumen de .trose.undgåelse af gentagne hypoglykæmiske episoder, der kan forårsage anfald og hjerneskade.

  en betydelig mængde litteratur understøtter brugen af octreotid til sulfonylureainduceret hypoglykæmi., Selvom octreotid er helt klart en første linje agent i denne situation, steroid kunne anvendes, hvis octreotid isn”t tilgængelig. En fordel ved steroid er, at det er universelt tilgængeligt og hurtigt tilgængeligt på ethvert medicinsk center.

  Litteraturanmeldelse

  Der er kun en rapport om steroidbrug til insulinforgiftning (Tari.2018). Disse forfattere beskriver en kvinde, der præsenterede efter overdosis af næsten 10.000 enheder insulin glargin. På trods af ICU-optagelse og IV-de .trose sammen med glucagon og octreotid fortsatte hun med episoder med hypoglykæmi (1)., Steroid blev startet på INTENSIVAFDELINGEN dag #2 og syntes at korrelere med forbedring:

  Ligesom mange toksikologi emner, ildfaste insulin forgiftning er overordentlig sjældne. De fleste insulindoser vil reagere godt på konventionel behandling med intravenøs de .trose. Det er således usandsynligt, at et stærkt bevisgrundlag for steroid i ildfast insulinforgiftning vil dukke op i den nærmeste fremtid.

  konceptuel ramme

  nedenfor er et generelt begreb om, hvordan man nærmer sig insulinforgiftning., Der er næsten ingen direkte beviser for at bakke dette op, så det”s blot en generel ID.om, hvordan dette kan gribes an. Dette skal naturligvis justeres patient for patient. Ikke desto mindre kan denne ramme være nyttig, hvis du”re indrømme flere patienter samtidigt og har brug for en Hurtig plan (2).

  

  

  • Alvorlige insulin forgiftning er en sjælden toxologic præsentation følgende selvmordsforsøg eller insulin dosering fejl.,de fleste tilfælde af insulinforgiftning vil reagere på konventionel behandling med IV de .trose, men alvorlige tilfælde kan være ildfaste.
  • Steroid reducerer insulinfølsomheden. Behovet for at afbalancere steroiddosis versus insulindosis anerkendes bredt ved administration af steroid med høj dosis.
  • IV hydrocortison kan være en nyttig modgift mod alvorlig insulinforgiftning, som er ildfast mod IV-de .trose eller kræver besværlige mængder IV-de .trose.,
  • målet med steroid i denne sammenhæng er ikke at undgå IV de .trose helt, men blot for at reducere mængden af de .trose, der kræves til en håndterbar mængde.

  noter

  1. octreotid anvendes lejlighedsvis i tilfælde af overdosering med glargin. Konceptet er, at hyperglykæmi forårsaget af IV-de .troseadministration kan stimulere endogen insulinfrigivelse, hvilket øger risikoen for rebound-hypoglykæmi. Octreotid er her beregnet til at forringe endogen insulinfrigivelse. Hvorvidt dette virker kan diskuteres. I dette tilfælde, Det gjorde”t.,
  2. som Louis Pasteur ville sige, favoriserer chance det forberedte sind. Jeg finder det nyttigt at oprette behandlingsalgoritmer på en stille søndag eftermiddag med en gryde kaffe. Et par år senere, når jeg støder på denne situation midt i en meget travl ICU med flere nedbrudte patienter, har jeg en skabelon til at arbejde ud. Dette frigør mig kognitivt, hvilket tillader stabilisering af flere patienter samtidigt. Når tingene har slået sig ned, kan jeg revurdere patienten og foretage justeringer.,

  Image Credits: Vippen

  • Forfatter
  • Seneste Indlæg

  

  Sociale Mig

  Josh er skaberen af PulmCrit.org. Han er lektor i Pulmonal og Critical Care Medicine ved University of Vermont.,

  

  Sociale Mig

  Seneste indlæg af Josh Farkas (se alle)

  • PulmCrit Wee – MENDS2:Fentanyl eller fentanyl for sedation i mekanisk ventilerede voksne med sepsis – 2 februar 2021
  • PulmCrit Wee – Opfølgning Bamlanivimab undersøgelse afslører statistiske chikanerier – januar 26, 2021
  • IBCC – Moderniseret COVID kapitel fokuserer på INTENSIVAFDELINGEN & stepdown management – 25 januar 2021