Reyes syndrom: en sjælden, men alvorlig pædiatrisk tilstand
US Pharm. 2012;37(3):HS6-HS8.
Reyes syndrom er en sjælden og potentielt dødelig conditionaffecting børn og unge, oprindeligt beskrevet af Australianpathologist R. D. Reyes i 1963.1 Det er en metabolisk inflammatoriske encephalopati, der er forbundet med fatty degeneration af leveren.2Reye ‘ s syndrom er typisk indledes med en viral sygdom, og generallypresents med alvorlig, langvarig opkastning, efterfulgt af encephalopathythat kan udvikle sig til koma eller død, eller spontant kan løse.,3 resterende neurokognitive virkninger kan forblive efter genopretning fra Reyes syndrom, selvom nogle børn genvinder fuldstændigt.
Historisk Perspektiv
Den oprindelige rapport fra R. D. Reyes, der er beskrevet 21 børn whopresented med alvorlig opkastning, tachypnea, hypoglykæmi, og elevatedliver enzymer.1 de oplevede også mentale statusændringerog varierende grader af nedsat bevidsthed, nogle udvikler sig til koma.Af disse 21 børn døde 17 inden for de første 3 dage efter optagelse.,Før dette syndrom havde hver af patienterne oplevet utilpashed, som normalt var forbundet med en øvre luftvejsinfektion. I denne rapport bemærker Reye, at etiologien muligvis ikke er identisk i alle disse 21 tilfælde.1
i midten af 1960 ‘ erne, efter offentliggørelsen af Reyes rapport,arbejdede læger og forskere over hele verden for at identificere en årsagfor Reyes syndrom. Allerede i 1965 blev det foreslået, atsyndrom kan skyldes overfølsomhed over for salicylater.4 Denne opfattelse blev generelt accepteret i slutningen af 1980 ‘ erne.,5 i 1986 lagde FDA en advarsel på alle OTC-aspirinholdige produkter, og en advarsel forbliver på aspirinprodukter i dag.3Det lyder: “børn og teenagere, der har eller er ved at komme sig frakyllingepok eller influen .alignende symptomer bør ikke bruge dette produkt . Ved brugdette produkt,hvis der opstår ændringer i adfærd med kvalme og opkastning, konsulter en læge, fordi disse symptomer kan være et tidligt tegn på Reye ‘ ssyndrom, en sjælden, men alvorlig sygdom.”Forbindelsen mellemaspirin og Reyes syndrom er imidlertid ikke blevet bevist, og denne forbindelse er stadigudfordret og diskuteret i dag.,
i 1977 blev 454 tilfælde af Reyes syndrom rapporteret iforenede Stater. Af de 373 tilfælde med opfølgning var 42% af disse patienterdøde og 11% overlevede med resterende neurologisk skade.6tilfælde blev øget med virale epidemier, især influen .a B ogvaricella. Reye ‘ s syndromsager i USA nummererede 555 i 1980, mende er faldet drastisk. Fra 1994 til 1997 identificerede sager iUSA var mindre end to om året.7 Den gennemsnitlige dødelighed for Reyes syndrom er cirka 40% og ser ud til at være højere hos mænd end hos kvinder.,8
faldende forekomst
Der er flere foreslåede årsager til den drasticallyreducerede frekvens af Reye ‘ s syndromtilfælde. På grund af bestræbelser på at uddanne offentligheden som om den potentielle fare ved at bruge aspirin i børn andadolescents, aspirin bruge i denne population er blevet stort set forladt,undtagen for flere kliniske scenarier, som aspirin er significantlybeneficial, som Kawasakis sygdom. En anden grund kan være forbedringi anerkendelse og diagnose af forskellige metaboliske sygdomme ogfødte fejl i metabolisme, som kan have symptomer svarende tilreye ‘ s syndrom., Faktisk blev nogle af de tilfælde, der oprindeligt blev diagnosticeret somreyes syndrom, senere fundet at være patienter med metabolisk lidelse. I 2008 beskriver en rapport fra Gosalakkal og Kamoji en 14-årig pige, der præsenterer symptomer, der ligner Reye ‘ s syndrom.9 Det blev fastslået, at patienten faktisk havde langkædet acyl-Coen .ym a (CoA) dehydrogenase mangel, en metabolisklidelse. En yderligere forklaring, der er blevet foreslået for at forklarede skiftende satser er viral mutation over tid.,10
Case Reports
selvom forekomsten af Reye ‘ s syndrom er helt sikkertdroppe, der er stadig rapporter i litteraturen. McGovern et alreport to tilfælde af Reyes syndrom, der forekommer i 1999 hos en 12-årig dreng og en 9 måneder gammel dreng.11 begge børn blev givetaspirin, og metaboliske lidelser blev udelukket. BHUTTA et al rapporteret om en 3-årig dreng i 1999 med nyere historie med feber og øvre respiratorisk infektion, der præsenterede opkastning og mental statusændringer.12 Denne patient havde fået aspirin under hansfebril sygdom og også prometha .in til hans opkast., Leverbiopsi varkonsekvent med Reyes syndrom, og alvorligt cerebralt ødem resulterede i arv. Obduktionsresultater understøttede diagnosen Reyes syndrom.Cho.og Cherry rapporterer en 10-årig pige, der i 2002 præsenterede en nylig historie med ondt i halsen og øvre luftvejsinfektion, for hvilkenhun havde taget aspirin.6 tre dage efter hendes aspirinterapi oplevede hun progressiv opkastning og dehydrering, fulgt af forvirring og kampevne. Når hun blev optaget, blev hun obtunded ogapneic og blev derfor intuberet. Symptomer og biopsier varkonsekvent med Reyes syndrom., Efter et par dage var patientenerklæret hjernedød.
et tilfælde af Reyes syndrom forbundet med H3N2 influen .a og salicylat indtagelse blev rapporteret af Ninove et al.13patienten var en 12-årig dreng, der præsenterede i begyndelsen af 2009 med en nylig historie af øvre luftvejsinfektion, senere viste sig at væreinfluen .a A (H3N2) og feber. Han var blevet behandlet med aspirin for dettesygdom. To dage senere blev han indlagt med neurologisk nød oggastrointestinal (GI) sygdom og hæmatemese. Han havde også hypoglykæmiog leverdysfunktion., Kort efter oplevede han forvirring ogdøsighed og senere cerebralt ødem. Denne patient døde 2 dage efteroptagelse.
Patofysiologi og risikofaktorer
patofysiologi af Reyes syndrom menes toinvolve mitokondrie-skade, som hæmmer oxidativ phosphorylationand fedt-syre-beta-oxidation. Høje koncentrationer af ammoniak kanakkumulere på grund af faldet i mitokondriernes aktivitet. E, og ændringer i udseendet afmitokondrier er ofte tydelige. En hjernebiopsi vil vise lignendefindinger sammen med ødem., Den foreslåede mekanisme til aspirinbidrage til udviklingen af Reye ‘ s syndrom er relateret tilmitokondriel skade, der kan skyldes salicylater, hvilket kan væreintensioneret under virussygdom af endotoksiner og cytokiner.14
årsagssammenhæng af Reyes syndrom forbliver uklar og er et emne for debat.14der er mange offentliggjorte case-control undersøgelser, der understøtter en stærkforening mellem aspirin og Reyes syndrom. En undersøgelse fandt også adose-response effekt.,15 en samlet dosis på mindre end 45 mg / kg aspirin viste sig at øge risikoen for Reyes syndrom20 gange, og forfatterne konkluderede, at enhver mængde aspirin er usikkerhedi et barn med en virusinfektion, uanset dosis. Mange forfatterepege på de radikalt faldende satser for Reyes syndrom, der opstodmed ophør af aspirinbrug hos børn som bevis for acausative link også., Da det nu er anerkendt, at fleremetaboliske lidelser kan forårsage symptomer, der ligner meget Reye ‘s syndrom, antager mange, at rapporterede Reye’ s syndromsagerrepræsenterede en række lidelser. Disse lidelser inkluderer sandsynligvis metaboliske lidelser, der ikke blev diagnosticeret på det tidspunkt, og kan ogsåinkludere idiopatisk Reyes syndrom, hvor aspirin faktisk var enbidragsfaktor.16
andre hævder imidlertid, at forbindelsen mellemaspirin og Reyes syndrom ikke nødvendigvis viser sig at være en årsagssammenhæng., Reyes syndrom blev først beskrevet i 1963, men aspirinblev brugt til børn længe før 1960 ‘ erne. desuden var aspirin ikkeuniversalt anvendt til alle børn, der udviklede Reyes syndrom, ogder var nogle kontrolpatienter uden syndromet, der havde tagetaspirin. Skeptikere af dette link fremhæver yderligere, at disse casestudier er retrospektive, og tilbagekaldelse af bias kan være et problem med denne type studiedesign. De påpeger også, at på det tidspunkt de fleste af disse casestudier blev gjort, forældre kan ikke have skelnet mellemacetaminophen og aspirin.,10 salicylat serum koncentrationerblev normalt ikke målt hos de undersøgte patienter, og biopsybekræftelse af Reyes syndrom diagnose blev også ofte ikkeopnået.10 som sådan har nogle forfattere stillet spørgsmålstegn ved, om aspirin faktisk skal undgås af børn.17
flere infektiøse midler er blevet korreleret med Reye ‘ s syndrom og Reye-lignende syndrom. Virale agenter omfatter influenza A andB, varicella, parainfluenza, mæslinger, adenovirus, coxsackie-virus,cytomegalovirus, Epstein–Barr virus, HIV, hepatitis A og B, androtavirus.,18 nogle bakterielle midler kan også spille en rolle, herunder Mycoplasma, klamydia, Shigella og Salmonella.18
bemærk, at en forening er også blevet observeret betweenReye ‘ s syndrom og flere andre medikamenter og giftstoffer, includinghypoglycin fra ackee frugt, aflatoxin, male-tyndere,acetaminophen, valproat, forældede tetracyklin, zidovudin, anddidanosine.19 forholdet mellem disse agenter og Reye ‘ s syndrom er ikke så stærkt af en forening som aspirin og syndromet., En mulig rolle af antiemetika blev foreslået i 1970sbecause på det tidspunkt, så mange som 71% af Reyes syndrom tilfælde wereassociated med phenothiazin brug tidligt i sygdomsforløbet.19denne hypotese blev kasseret på baggrund af resultaterne af epidemiologiske undersøgelser i 1980 ‘ erne, men nogle forfattere og praktikere hævder, at detteforhold kan faktisk være signifikant.19
diagnose
fordi ingen test er specifik for Reyes syndrom, er det adiagnose af udelukkelse. Et højt mistankeindeks skal være til stede i enpatient med opkastning og mentale statusændringer., Diagnostiske criteriafrom CDC er angivet i TABEL 1.20
Sygdomme og tilstande, der kan ligne Reyes syndrom mustbe udelukket. Disse betingelser omfatter metaboliske sygdomme asdefects i fedtsyre oxidation (herunder acyl-CoA dehydrogenasedeficiencies), forstyrrelser af oxidativ fosforylering, urinstof-cycledefects, forstyrrelser af kulhydrat metabolisme andre metaboliske disordersand fejl af medfødte stofskifte, CNS infektion eller meningitis, og drugor giftig ved indtagelse., Forstyrrelser, der forårsager præsentation med akut leversvigt, bør også udelukkes.
klinisk præsentation
Reyes syndrom er en bifasisk tilstand, der typiskforekommer hos et barn, der ellers er sundt. Det begynder som en prodromalfebril sygdom, der sandsynligvis er viral i naturen, såsom en øvre respiratorisk infektion eller varicella eller muligvis rotavirus.21 Efter at denne sygdom er løst, vil barnet komme sig i 3 til 5 dage.18efter denne periode er pludselig indtræden af langvarig opkastning sammen meden grad af mentale statusændringer, der vil variere med sværhedsgraden afsygdom., Patienter vil ofte præsentere med en vis grad af hepatomegaliog leverdysfunktion på grund af fedtdegeneration af leveren, men Devil ikke være icteric. Der kan også være en stigning i intrakranieltryk.
sværhedsgraden af Reyes syndrom kan klassificeres med det kliniske iscenesættelsessystem (tabel 2).22stadier 1 til 3 anses for at repræsentere mild til modereret sygdom, mens stadier 4 og 5 af sygdommen repræsenterer svær Reye ‘ s syndrom.,
Behandling
Der er ingen specifik behandling for Reyes syndrom, andtherefore den rette behandling strategi er at give supportivecare. Tidlig diagnose er vigtig, og andre sygdomme forårsager lignendesymptomer skal udelukkes. Hypoglykæmi kan behandles ved administreringvæsker såsom 10% de .trose, hvilket giver glukose til patienten.Koagulopatier kan håndteres med blodtransfusioner, og intubationkan være nødvendigt for at tilvejebringe tilstrækkelig iltning., Intrakranielt trykskal overvåges og kontrolleres hos patienter med cerebralt ødem.Håndtering af cerebralt ødem kan involvere væske begrænsning, diurese, og kortikosteroider. Pentobarbital er blevet givet til patienter tilreducere cerebrale metaboliske krav.23 terapier for at reducerehyperammonæmi kan også være indiceret. Hos patienter,der udvikler anfald, kan antiepileptiske lægemidler være nødvendige.
konklusion
Reyes syndrom er en alvorlig tilstand hos børn ogunge, der sjældent ses i dag., Aspirin anses for at væremest signifikant årsagsmiddel, selv om denne forening ofte erudfordret. Apotekere kan spille en rolle for at sikre den rette brugaf aspirin i den pædiatriske population. Trods kontroversenmed hensyn til forholdet mellem aspirin og Reyes syndrom er dette entilstand med betydelig sygelighed og dødelighed, og derfor er detforsigtigt at fortsætte med at begrænse brugen af aspirin hos børn. Arisk-benefit-vurdering skal udføres på patient-for-patient-basis.,Mens den fordel, sandsynligvis opvejer risikoen hos patienter med disorderssuch som Kawasakis sygdom, farmaceut kan spille en rolle i ensuringthat disse patienter modtager deres influenza vaccination til decreasetheir chance for viral sygdom i deres aspirin terapi. I andresunde børn, brug af aspirin som et antipyretisk ellerantiinflammatorisk middel anbefales ikke, fordi fordelen sandsynligtopvejer ikke risikoen. Under denne omstændighed kan apotekerenspille en vigtig rolle i at anbefale et alternativt middel, en sådansibuprofen eller acetaminophen.