Sjette kranienerver parese i en immunkompetente voksne patienter med varicella | Neurología (engelsk Udgave)

Varicella-zoster virus (VZV) er en allestedsnærværende DNA-virus, der tilhører Herpesviridae familien og forårsager 2 forskellige kliniske lidelser: skoldkopper og herpes zoster (HZ).1 Varicella er den primære infektion forårsaget af V .v og manifesterer sig som en meget smitsom, pruriginøs vesikulær eksantem ledsaget af feber. Varicella er hyppigere i barndommen, og symptomerne er normalt godartede og selvbegrænsende.,1,2 viscerale komplikationer, især pneumonitis, er hyppigere hos voksne.1,2 HZ skyldes reaktivering af latent VZV i rygsøjlen og kraniel sensoriske ganglier efter den primære infektion, og er hyppigere hos ældre eller immunkompromitterede voksne.2,3 det manifesterer sig som en smertefuld vesikulær udbrud med en dermatomal fordeling.2,3 okulære manifestationer (hovedsageligt konjunktivitis og keratitis) observeres, når den første gren af trigeminusnerven er involveret; denne tilstand er kendt som herpes .oster ophthalmicus (h .o) (op til 50% af tilfældene).,2,3

vores patient var en 59-årig mand, der besøgte vores afdeling på grund af en 2-dages historie med diplopi. Han var blevet diagnosticeret med varicella 3 dage tidligere på grund af udseendet af et vesiculopapulært udslæt, der hovedsageligt var placeret på ansigtet og bagagerummet, med centrifugalforlængelse, ledsaget af feber (fig. 1). Hans personlige historie omfattede kun hypertension behandlet med ramipril. Tre uger tidligere havde hans 21-årige datter præsenteret varicella, som fuldt ud løst uden komplikation., Den oftalmologisk undersøgelse afslørede markant nedsat adduktion af venstre øje (ikke krydse midterlinjen) med enslydende dobbeltsyn på grund af incomitant skelen, når man ser til venstre (Fig. 2). De resterende fund var normale. Der blev ikke observeret andre tilknyttede neurologiske fokale tegn. Ingen relevante resultater blev fundet i følgende tests: blodsænkning; Mantoux test; serologiske test for syfilis, hepatitis B og C samt HIV, og røntgen af thorax., MR-fund i hjernen og orbital var normale; en lumbalpunktur afslørede mononukleær pleocytose med normalt protein-og glukoseniveau. Polymerasekædereaktionstesten (PCR) var positiv for V .v. Patienten blev diagnosticeret med venstre sjette kraniale nerveparese og meningoencephalitis sekundær til V .v-infektion og startede behandling med intravenøs aciclovir doseret ved 10 mg/kg/8 timer i 10 dage. Alle hudlæsioner forsvandt inden for en måned, men diplopien fortsatte uden reduktion i afvigelsesvinklen 3 måneder efter indtræden., Botulinumtoksin A (5 IE) blev injiceret i venstre mediale rektus, hvilket inducerede eksotropi med hypertrofi i venstre øje. Der blev ikke observeret nogen signifikant øjetorsion eller nystagmus i begge øjne, og patienten viste heller ikke torticollis. Fire måneder efter injektionen viste patienten ortotropiske øjne uden diplopi i langt eller nær diagnostiske positioner.

Flere øjenskader manifestationer har været beskrevet i forbindelse med varicella: blepharitis, scleritis, konjunktivitis, keratitis, anterior uveitis, grøn stær, akut retinal nekrose, retinal vaskulitis, chorioretinitis, optisk neuritis, neuroretinitis, og interne og eksterne ophthalmoplegia.1,4 imidlertid er de fleste af disse manifestationer forbundet med varicella i barndommen, 1 da dette er en meget sjælden tilstand hos voksne.,4 den hyppigste blandt disse komplikationer er palpebrale hudlæsioner forbundet med konjunktivitis, efterfulgt af anterior uveitis og keratitis.1 tidsintervallet mellem e .anthema og begyndelsen af disse komplikationer varierer fra et par dage til flere uger.4 isoleret parese af kraniale nerver er blevet beskrevet som en årsag til ekstern oftalmoplegi sekundært med V .v-infektion, normalt i forbindelse med h..3 sådanne andre lidelser som internuclear ophthalmoplegi,5 orbital Ape.syndrom og orbital myositis6 observeres mindre hyppigt., Generelt er kendte kliniske egenskaber ved kranialnerveparese sekundær til V .v-infektion forårsaget af h..4 Meget få tilfælde har været rapporteret af kranienerver parese som en komplikation af varicella (med tilfælde af syvende, sjette og tredje kranie nerve engagement, i rækkefølge efter hyppighed)7; anekdotiske tilfælde af orbital myositis er også rapporteret. I dette tilfælde optrådte ekstraokulær muskelparese flere dage efter udslæt, hvilket kan skyldes en direkte cytopatisk virkning af virussen.,3,8 tilstedeværelsen af lymfocytter i det intratekale rum og de positive PCR-fund antyder V .v-infektion i centralnervesystemet. I andre rapporterede tilfælde antyder mere forsinket indtræden (uger efter e .anthema) og/eller intratekal produktion af IgG-og IgM-immunoglobuliner immunpatogenese eller okklusiv vaskulitis induceret af v .v.

Behandlingen består af administration af antivirale midler, der er i stand til at krydse blod-hjerne-barrieren (aciclovir, valaciclovir eller famciclovir).2, 3 samtidig behandling med kortikosteroider kan også være gavnlig ved oftalmoparese., Prognosen for ophthalmoparesis i H.er gunstig (bedring efter et år i 87, 5% af tilfældene).3 i de få rapporterede tilfælde, der er forbundet med varicella (hos børn), synes det kliniske forløb ikke at være værre.8

i dette tilfælde fortsatte parese, og behandling med botulinumtoksin var helbredende på trods af indledende komplikationer. Afslutningsvis kan varicella i voksen alder være kompliceret af sjette kraniale nerveparese. Prognosen var gunstig efter antiviral behandling og injektion af botulinumtoksin.

---