Skelne mellem Hæmoragisk Infarkt og Parenkymalt Intracerebral Blødning

Abstrakt

Differentiere hæmoragisk infarkt fra parenkymalt intracerebral blødning kan være svært. Den umiddelbare og langsigtede forvaltning af de to betingelser er forskellige og dermed vigtigheden af nøjagtig diagnose. Ved hjælp af en række intracerebrale blødningssager, der præsenteres for vores slagenhed, sigter vi mod at fremhæve de ledetråde, der kan være nyttige til at skelne mellem de to enheder., Den vigtigste ledetråd til tilstedeværelsen af hæmoragisk infarkt ved computertomografi scanning er den topografiske fordeling af slagtilfælde. Yderligere billeddannelsesmetoder såsom computertomografi angiogram, perfusion og magnetisk resonansafbildning kan give yderligere oplysninger til differentiering af hæmoragisk infarkt fra primære blødninger.

1. Introduktion

Ved akut slagtilfælde varierer den differentielle diagnose af blødning, der er påvist ved computertomografi (CT) – scanning, fra hæmoragisk infarkt (HI), primær intracerebral blødning (ICH) til blødning fra venøs infarkt., Differentieringen mellem de to første betingelser kan være vanskelig, og der er i øjeblikket ingen radiologiske kriterier til at hjælpe i denne henseende. Det er derfor ikke overraskende, at tidligere efterforskere har fundet dårlig aftale med at stille en diagnose af HI eller ICH .

HI eller hæmoragisk transformation af et infarkt forekommer i ca .en tredjedel af tilfælde af iskæmisk slagtilfælde. Når et infarkt straks efterfølges af forekomsten af petechial blødning i samme arterielle område, er diagnosen HI let lavet., Når hjerneafbildning imidlertid forsinkes efter begyndelsen af patientens slagtilfælde, kan der foretages en fejlagtig diagnose af ICH, hvis blødningen forekommer sammenflydende på CT. Dette spørgsmål om fejldiagnosticering af HI er for nylig blevet rejst af andre efterforskere og kan også være delvis ansvarlig for overvurderingen af forekomsten af ICH . Korrekt tildeling af diagnose er afgørende for at vejlede både akut og langsigtet ledelse og også estimere prognose. Patienter med iskæmisk slagtilfælde er mere tilbøjelige til at udvikle tilbagevendende iskæmisk slagtilfælde end ICH., Antiplatelet er grundpilleterapi for denne gruppe af patienter. Ligeledes antyder fundet af HI og atrieflimmer, at slagmekanismen er cardioembolisme, og antikoagulation skal overvejes. Desuden er det også blevet antydet, at nogle tilfælde af “ICH” hos patienter på antikoagulantia faktisk kan være HI og således repræsentere “svigt i antikoagulation” snarere end antikoagulerende induceret ich .

2. Kliniske faktorer og mekanisme for HI

HI forekommer hyppigere hos ældre patienter og patienter med større infarkter ., Blandt patienter, der får trombolytisk behandling, forekommer det mere almindeligt hos patienter med diabetes og hypertension . Det har også været forbundet med carotis endarterektomi og carotis arterie stenting.

Hej sker typisk inden for 1-2 uger efter slagtilfælde, mindre almindeligt (~9%) i de første 24 timer . Forekomsten af tæt hæmatom, der komplicerer HI, kan være endnu lavere ved cirka 3%. Mekanismen for HI er postuleret for at skyldes nedbrydning af den basale lamina af mikrofartøjer relateret til aktivitet af Matri metallmetalloproteinase ., Dette kan være en konsekvens af langvarig iskæmi og forværres ved rekanalisering af den okkluderede arterie. Det er blevet foreslået, at vævsplasminogenaktivator (TPA) kan forværre denne proces, men spontant intrainfarkt hæmatom kan også forekomme i fravær af trombolyse .

3. Anerkendelse af HI på CT-scanninger

en klassificering af HI baseret på topografi og intensitet af blødning på CT er tidligere blevet foreslået af Moulin et al. i 1993: type 1, et multifokalt eller pethechialt hæmoragisk infarkt og type 2, et intra-infarkt hæmatom., Udseendet af sidstnævnte kan efterligne ICH på CT-scanninger. Omhyggelig observation af de dybe strukturer, der er involveret i slaglæsionen og topografien af den omgivende hypodensitet, kan hjælpe med at nå den korrekte diagnose.

ICH involverer spiegelske kernen er ualmindeligt (figur 1 og 2) og inddragelse af både spiegelske kernen og putamen kan tyde på, emboli, der påvirker lenticulostriate arterier og hæmoragisk infarkt af striatocapsular region (figur 3, 4 og 5)., Petechial blødning efter intravenøs trombolyse genkendes let, da der altid er en baseline CT-scanning udført før trombolyse. Den indledende CT-scanning kan også vise sameksisterende tegn på iskæmi, såsom hyperdense middle cerebral artery (MCA) – tegnet og tabet af insula-bånd (figur 6).,

(en)

(b)

(en)
(b)

Figur 1

75-årig kvinde, der præsenteres med venstre hemiparese og hovedpine. (a) aksiale unenhanced CT-billeder viser en dyb højre thalamisk blødning (pil), der sparer caudatkernen. (B) cerebrale blodgennemstrømningsbilleder viser et område med nedsat strømning, der matcher området med hæmatom. Der er ingen underliggende træk, der antyder, at dette er et hæmoragisk infarkt.,

(en)

(b)

(en)
(b)

Figur 2

den 67-årige mand, der præsenteres med venstre-sidet hemiparese. (a) aksiale, ikke-forstærkede CT-billeder 2 timer efter slagtilfælde viser et hæmatom lateralt til højre lentiform-kerne med minimal omgivende hypodensitet (pil). Caudatkernen er skånet., (B) I lighed med Figur 1 er der et område med nedsat cerebral blodgennemstrømning i området med hæmatom. Det overordnede billede er i overensstemmelse med intracerebral blødning.,

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

74-year-old woman presented with right hemiparesis lasting few minutes but ongoing residual sensory deficits. (a) Initial axial unenhanced CT images show an old left frontal infarct only., (B) 12 timer efter hendes første symptomer udviklede hun tilbagevendende højre hemiparese og afasi. Gentagne aksial-ubeskyttede øjne CT-billeder vis dæmpning og tab af grå hvid differentiering i venstre lentiform kerne (tyk pil) og en tæt venstre midt cerebral arterie (tynd pil). (C) aksiale, ikke-forstærkede CT-billeder 24 timer efter slagtilfælde viser et stort venstre parenkymalt hæmatom i det striatokapsulære område. Det er vigtigt, at selv i mangel af de tidligere CT-undersøgelser øger involveringen af caudathovedet i den sidste serie af CT-billeder Muligheden for hæmoragisk infarkt., Stage IIH d2 .

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 4

55-year-old man presented with dense left hemiparesis one week after right carotid stenting. (a) Initial axial unenhanced CT shows a large area of low attenuation in the right middle cerebral artery territory., (B) aksial D.-MR-billede 2 timer senere bekræfter et stort infarkt i det striatokapsulære område, inklusive det højre kaudathoved. (c) Aksial ubeskyttede øjne CT 12 timer senere viser en stor parenkym blødning i kile-formet område af myokardieinfarkt, i overensstemmelse med hæmoragisk transformation. Sagen demonstrerer to træk, der er typiske for hæmoragisk infarkt: involvering af kaudathovedet og fordelingen af ødemet omkring slaglæsionen efter det berørte arterielle område. Trin IIH d2 .,

Figur 5

69-årig mand med atrieflimmer på warfarin, han præsenteret for en 2-dages historie for venstre hemiparese og omsorgssvigt. (a) indledende aksiale, ikke-forstærkede CT-billeder viser blødning i de højre basale ganglier, der involverer det højre kaudathoved, usædvanligt for ICH. Trin IIH d1 . Anticoagarfarin blev stoppet og antikoagulation blev vendt. (B) aksiale, ikke-forstærkede CT-billeder 10 dage senere viser yderligere forlængelse af hæmatom med den omgivende hypodensitet, der strækker sig ud til Corte.., (C) aksiale, ikke-forstærkede CT-billeder 1 måned efter slagtilfælde viser et omfattende område med hypoattenuation i det rigtige MCA-område. Der er også et område med lav dæmpning mere posteriort (tynd pil), ikke synlig på den forrige CT og adskilt fra det indledende slagtilfælde, hvilket øger muligheden for en ny subakut infarkt siden det første slagtilfælde. (d) aksiale T2-vægtede MR-billeder 3 måneder efter slagtilfælde viser det bageste temporale infarkt tydeligere ved den sidste CT-scanning, hvilket tyder på intetsigende infarkt i dette område., Ophør af wararfarin efter det første slag sandsynligvis bidraget til denne cardioembolic slagtilfælde. (e) ved gennemgang af de indledende CT-billeder er der et tæt højre midterste cerebrale arterietegn på koronalvisningen (men ikke aksial), hvilket yderligere antyder, at det første slagtilfælde er et hæmoragisk infarkt snarere end et hæmoragisk slagtilfælde.,

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 6

82-year-old man presented with left hemiparesis., (a) Aksial ubeskyttede øjne CT-billeder 2 timer efter slagtilfælde viser en hyperdense ret MCA (tyk pil) og tab af ø-bånd (tynd pil). Patienten fik intravenøs trombolyse efter CT. (b) Aksial ubeskyttede øjne CT-billeder 3 dage senere vise petekkier blødninger i striatocapsular område og et hæmatom i højre lentiform kerne, i overensstemmelse med hæmoragisk transformation efter thrombolysis. Scene Hej d1 . C) Ct-perfusionsbilledet viser et stort område med forsinket gennemsnitlig transittid til højre., (d) CT-angiogram viser trunkering af midten af M1-segmentet af den højre midterste cerebrale arterie (pil).

hypodenseområdet af ødem omkring hæmatom i ICH udstråler normalt centripetalt, og det følger ikke topografien af et arterielt område. Lignende ødemer ses ved blødninger som følge af venøs infarkt (Figur 7 og 8). Hos patienter med HI kan hypodense-regionerne omkring hæmatomet nå den kortikale overflade og sprede sig langt fra centrum af hæmatom (figur 9, 10 og 11)., Topografien i denne hypodense-region følger normalt det berørte vaskulære område. Kort over MCA og posterior cerebral artery (PCA) infarct territory er for nylig blevet offentliggjort og kan bruges til at hjælpe tildeling af territorialt medlemskab af slagtilfælde. Centrum af hæmatom i tilfælde af HI ser ud til at svare til regioner med størst risiko for infarkt på infarktkortet. For eksempel i MCA-territoriet er den region, der er i fare, den striatokapsulære region og i PCA-territoriet, de mediale temporale og occipitale lobes.,

(en)

(b)

(en)
(b)

Figur 7

43-årig kvinde, der præsenteres med akut forvirring med ingen historie af traumer. (a) aksiale unenhanced CT-billeder viser en stor blødning centreret i venstre temporal lobe. Den subtile hyperdensitet i venstre sigmoid sinus antyder trombose (pil)., Topografien af læsionen er ikke, hvad der forventes af et hæmoragisk infarkt, der involverer den underordnede opdeling af den midterste cerebrale arterie, det vil sige, at den omgivende hypodensitet ikke når den kortikale overflade. (B) MR venogram viser okklusion af venstre tværgående og sigmoid bihuler, hvilket bekræfter, at blødningen er sekundær til venøs infarkt.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 8

57-year-old woman presented with dysphasia, headache, and vomiting. Axial unenhanced CT images show hemorrhage in the left temporal parietal area., Bortset fra den typiske tidsmæssige placering tyder på, at dette kan være en venøs blødning, der er også høj dæmpning i venstre sigmoid sinus (pilespids), venstre tværstillet sinus (tynd pil), og lige sinus (tyk pil). Venogram bekræfter okklusion af disse bihuler (ikke vist).,

(en)

(b)

(en)
(b)

Figur 9

78-årig mand præsenteret med højre hemiparese og dysfasi. (a) aksiale, ikke-forstærkede CT-billeder 5 timer efter slagtilfælde viser et område med lav dæmpning i venstre lentiform-kerne. (B) gentagne aksiale, ikke-forstærkede CT-billeder 3 dage senere viser et parenkymalt hæmatom inden for infarktområdet. Scene Hej d2 ., Selvom de første CT-billeder ikke er tilgængelige, er topografien af slagtilfælde mistænksom for hæmoragisk infarkt. Midt i hæmatomet er i det striatokapsulære område med den omgivende hypodensitet, der strækker sig overlegent efter topografien af den midterste cerebrale arterie.,

(en)

(b)

(en)
(b)

Figur 10

75-årige mand, der præsenteres med utydelig tale. (a) aksiale unenhanced CT-billeder viser en akut venstre parietal blødning. Hypodense-området omkring blødningen når overlegent og ud til den kortikale overflade efter det midterste cerebrale arterieområde. Trin Hej c2 ., (B) aksial væskedæmpet inversionsgendannelse MR-sekvenser bekræfter infarktområdet, der når overfladen af Corte., hvilket antyder, at slagtilfælde er et hæmoragisk infarkt.

(en)

(b)

(en)
(b)

Figur 11

83-årig mand med atrieflimren, som han præsenterede med venstre-sidet svaghed og omsorgssvigt., (a) aksiale, ikke-forstærkede CT-billeder inden for 3 timer efter symptomdebut viser ingen akutte ændringer. (B) aksiale, ikke-forstærkede CT-billeder 10 dage efter slagtilfælde viser en blødning i et kileformet infarkt i den højre bageste parietallobe. Det omgivende hypodense-område følger topografien af den midterste cerebrale arterie og når ud til Corte.og overlegen, i overensstemmelse med et hæmoragisk infarkt. Trin Hej c2 .

4. MR Imaging funktioner af HI

de magnetiske resonans (MR) imaging funktioner af HI on diffusion weightedeighted imaging (D .i) sekvens har en blandet udseende., Inden for det hæmoragiske område kan udseendet mellem HI og ICH ikke skelnes. Tilstedeværelsen af et iskæmisk proces kan dog påvises ved diskrete områder med begrænset diffusion fjernt fra det hæmoragiske område (figur 12-14). Disse læsioner styrker yderligere muligheden for, at den primære læsion er en HI.,

(en)

(b)

(en)
(b)

Figur 12

60-årig mand præsenteret med dysfasi og forvirring for 2 dage. (a) aksiale unenhanced CT billeder viser en venstre frontal hæmatom med omgivende hypodensitet breder sig fra centrum, nå overlegen og ud til den kortikale overflade., Formen og topografien af læsionen antyder, at den primære begivenhed er et infarkt med sekundær hæmoragisk transformation. Trin Hej c2 . (B) MR-billeder med aksial diffusionsvægt viser 2 små diskrete læsioner i venstre parietale og temporale lobes, hvilket antyder samtidige infarkter i det samme arterielle område. Dette understøtter endvidere, at den oprindelige læsion er et hæmoragisk infarkt, sandsynligvis embolisk i naturen.,b”>

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

(en)

(b)

(c)

(en)
(b)
(c)

Figur 14

24-årig kvinde, der præsenteres med tætte højre hemiparese og beslaglæggelse. (a) indledende aksial diffusion vægtede MR-billeder viser et omfattende område af diffusion begrænsning i venstre basale ganglier og ø Corte.., Der er også et lille område med begrænset diffusion i venstre Korona udstråle (pil). Staphylococcus blev dyrket fra hendes perifere blodkultur, og hun blev behandlet for bakteriel endokarditis. (B) aksiale, ikke-forstærkede CT-billeder 3 uger senere viser omfattende blødning inden for området med det indledende infarkt. Trin IIH d2 . (C) MR-angiogram viser okklusion af den venstre midterste cerebrale arterie i overensstemmelse med hæmoragisk transformation af det indledende slagtilfælde.,

time-of-flight MR-angiografi kan vise tilstedeværelsen af okklusiv intrakraniel sygdom og dermed hjælpemidler til bekræftelse af diagnosen HI (figur 13-14). Selvom det ikke er bredt tilgængeligt, MR perfusion imaging kan hjælpe med at diagnosticere HI, hvis det viser tilstedeværelsen af et perfusionsunderskud, der strækker sig ud over hæmatomområdet. I ICH strækker regionen med perfusionsunderskud sig ikke ud over ICH .,

tilstedeværelsen af “mikroblødninger” på gradient-echo (GRE) eller modtagelighedsvægtet billeddannelsessekvens (s .i) antyder tilstedeværelsen af blodprodukt, men indikerer ikke nødvendigvis, at den pågældende læsion er HI eller ICH . Hos ældre patienter er det blevet anerkendt, at nogle patienter med iskæmisk slagtilfælde også kan have tegn på tavse mikroblødninger. Lobar ICH har tendens til at være placeret bagtil, svarende til fordelingen af mikroblødninger og placeringen af bindingen af amyloidsporstof i PET-undersøgelser .

5., Rolle af CT angiografi og Perfusion

CT angiografi (CTA) bruges ofte som et screeningsværktøj for at udelukke muligheden for aneurysmal blødning. Det kan også bruges til samtidig at evaluere muligheden for arteriel okklusion og potentiel intra-arteriel terapi. I betragtning af den yderligere risiko for strålingseksponering og joderede kontrastmidler kræves yderligere undersøgelser for at evaluere nytten af denne modalitet til bestemmelse af arteriel okklusion hos patienter med isoleret putaminal eller thalamisk blødning.,

CT-perfusion (CTP) med cerebral blodgennemstrømning, cerebral blodvolumen og gennemsnitlig transittid udføres normalt på samme tid som CTA i tertiære slagtilfælde. Når dette er tilgængeligt, kan det hjælpe med differentiering mellem HI og ICH. I modsætning til iskæmisk slagtilfælde er der endnu ikke rapporteret en stor perfusionsdefekt omkring en ICH. Tilstedeværelsen af en sådan uoverensstemmelse kan pege på muligheden for HI.

6. Konklusion

det kan være vanskeligt at differentiere HI fra ICH., Omhyggelig undersøgelse af topografien af slagtilfælde på den indledende CT i forskellige sektioner kan skelne mellem de to betingelser. Tegn, der er kompatible med et infarkt, såsom tæt arterietegn og ø-båndskilt, skal aktivt søges efter. Avanceret billeddannelsesteknik såsom CTA, CTP og MR-billeddannelse kan være særlig nyttig i vanskelige tilfælde, på udkig efter perfusionsunderskud, arteriel okklusion og diffusionsbegrænsning fjernt fra blødningsstedet. Det er vigtigt at skelne HI fra ICH i betragtning af forskellen i akut og langsigtet ledelse.