Spina Bifida Occulta (Dansk)

Definition/Beskrivelse

Spina Bifida, i almindelighed, er defineret som “en neuralrørsdefekt (NTD), at resultater, når den ringere neuropore ikke lukke, selv om det har også været foreslået, at et lukket rør kan genåbne i nogle tilfælde., Udvikling af ryghvirvler lukker ikke omkring et ufuldstændigt neuralrør, hvilket resulterer i en knogledefekt i den distale ende af røret.”Den nøjagtige årsag til spina bifida er ukendt, men der kan være forbundet med genetiske, miljømæssige og kostfaktorer, der kan prædisponere udviklingen af tilstanden hos visse individer. Den mest almindeligt undersøgte faktor er sammenhængen mellem lave niveauer af moderfolinsyre. Folinsyre er et vitamin til stede i mange fødevarer og tilsættes ofte til morgenmadsprodukter. Det kan også findes som et supplement i apoteket., Det menes at være involveret i udvikling og dannelse af føtalceller og væv, derfor anbefales det, at folsyre skal tages dagligt i de kommende måneder før undfangelse og også under graviditet .

Spina Bifida Occulta er beskrevet som en “godartet lukkede NTD posterior vertebrale defekt kun uden meningeal sac; placering: columna-sakral ryg; oftest asymptomatisk, men kan være forbundet med okkulte spinal dysraphism, der normalt ikke er forbundet fejl.,”

Meningocele er beskrevet som en “lukket NTD uden ekstrudering af rygmarven elementer i en meningeal sac; placering: hals -, bryst -, lænde -, og/eller sakrale rygsøjlen; motor underskud er mindre sandsynligt end med myelomeningocele, strukturelle hjernen Chiari misdannelser og II misdannelser er mindre sandsynligt.,”

Myelomeningocele er beskrevet som en “åben NTD posterior vertebrale defekt og ekstrudering af rygmarven elementer i en meningeal sac; placering: hals -, bryst -, lænde -, og/eller sakrale rygsøjlen, fører til paraplegi og ufølsomhed under læsionen og neurogen tarm og blære, der er forbundet defekter omfatter strukturelle hjernen anomalier.

prævalens

i USA forekommer spina bifida hos mindre end 1 ud af 1.000 fødsler., Ifølge CDC i 2002 var der cirka 24.860 børn og unge, der boede med spina bifida i USA. Forekomsten er højere blandt kaukasiske børn end sorte børn, men det er mest almindeligt i latinamerikanske populationer.

særlige Kendetegn/Kliniske Præsentation

Spina Bifida Occulta præsenterer med:

• Depression eller smilehul i den nederste del af ryggen
• Et lille plaster på mørke hår
• Soft fede indskud
• Port-vin modermærker (dyb rød-lilla macula læsioner).,

Spina Bifida Meningocele præsenterer med:

• En Saclike cyste, der stikker uden for rygsøjlen

Spina Bifida Occulta og Meningocele normalt ikke til stede med neurologiske underskud; men, tarm og blære inkontinens kan være til stede, afhængig af graden af læsion.,

Rygsøjlen Bifida, Myelomeningocele producerer mere alvorlige svækkelser:

• Slap eller spastisk lammelse
• Blære inkontinens
• deformiteter i Bevægeapparatet (skoliose, hofte dysplasi, hip forstyrrelser, klub fod, hofte/knæ kontraktur)
• Hydrocephalus, alene med Type i eller II Arnold Chiari misdannelse
• Kuffert hypotoni
• Forsinket automatisk posturale reaktioner

Tegn og Symptomer

Børn med Spina Bifida kan have en række symptomer, som kan variere fra mild til svær., De vigtigste symptomer omfatter:

• kognitive symptomer – da spina bifida opstår på grund af problemer med udvikling af rygsøjlen og rygmarven, kan dette have en tilhørende effekt på hjernens udvikling. Specifikt områder af hjernen involveret i hukommelse, læring, samt koncentration, forståelse og behandling af sprog. Børn kan have svært ved komplekse motoriske opgaver såsom at binde snørebånd, hvor god visuel og fysisk koordinering er påkrævet .,6 ud af 10 børn født med spina bifida vil have normale intelligensniveauer, selvom omkring halvdelen af disse vil have en form for indlæringsvanskeligheder .

• Mobilitetssymptomer – rygmarven giver information mulighed for at rejse op og ned til hjernen for at kontrollere bevægelser foretaget af muskler og led. Da rygmarven og nerverne kan kompromitteres i visse typer Spina Bifida, er der ofte problemer med muskelkontrol og ledbevægelse., I nogle tilfælde, kan der være lammelse af visse muskler, som kan resultere i udvikling af misdannede knogler, især fødderne, og abormal krumning af rygsøjlen kendt som Skoliose . Dem med alvorlige mobilitetsbegrænsninger kan også udvikle tynde knogler eller osteoporose på grund af manglende brug af lemmerne . Rygmarven og nerverne giver også hjernen sensorisk information gennem berøring. Som spinal nerver kan daged i nogle former for rygmarvsbrok, der kan være forbundet tab af sensation og følelse i bækken området og ben., Dette kan give problemer med tryksår og nedbrydning af huden hos spædbørn, der er ude af stand til at føle behov for at ændre position

• Inkontinens (Urin og Afføring) – De nerver, der rejser gennem rygmarven også levere blære og tarm, og sikrer at musklerne i disse organer kan kontrakten indeholde urin og afføring i kroppen.,li>

Komplikationer:

• Bindes Snor Syndrom: rygmarven bliver fikseret og begynder at strække sig, hvilket kan forårsage yderligere neurologisk forværring
• urinvejsinfektion: ofte hos personer, der har tarm og blære inkontinens vil opleve tilbagevendende urinvejsinfektioner
• Decubitis Mavesår: disse forekomme på grund af ændret fornemmelse, en person kan opleve fra den neurologiske underskud

den Medicinske behandling

Medicinske behandling af det nyfødte barn med Spina Bifida varierer alt efter sværhedsgraden af deres tilstand., Dem med Spina Bifida Occulta ikke ususally kræver nogen specifik behandling. Nogle mennesker med Spina Bifida Occulta udviser ikke nogen symptomer og kan kun opdage de har den betingelse, når de er ældre efter at have ENRAYRAY. Børn født med myelocoele eller myelomeningocoele kræver normalt operation inden for 2-3 dage efter fødslen for at lukke spalten i rygsøjlen og returnere rygmarven og nerverne til deres oprindelige sted i rygsøjlen . Dette sigter mod at forhindre infektion og yderligere skade på den udsatte rygmarv og rygmarv., Efter operationen overvåges barnet nøje for tegn på almindelige pos-operative problemer forbundet med denne type operation, nemlig hydrocephalus og lækage af cerebrospinalvæske

efterhånden som spædbarnet bliver ældre, vil håndtering af inkontinens være en vigtig rolle for det medicinske team. Effektive ledelsesstrategier omfatter brugen af ren intermitterende kateterisering (CIC) og visse lægemidler, som kan øge blærens opbevaringsvolumen ., Børn kan også udvikle forstoppelse på grund af manglende tarmbevægelser og vil kræve udvikling af et tarmprogram, der kan involvere assisteret evakuering af afføring. Dette vil dog være baseret på en individuel vurdering af barnet, og kan omfatte uddannelse af familien for at sikre, at programmet er effektivt integreret i barnets daglige rutine Effektive strategier i forvaltningen af inkontinens hos børn med spina bifida er yderst vigtigt at give dem mulighed for at integrere sig socialt, når de bliver ældre og går i skole ., Forvaltningen af spina bifida varierer afhængigt af graden individet er påvirket af sygdommen. med Erhvervet Hjerneskade. En tværsnits-undersøgelse (August 2020) af et tværfagligt team, der beskriver, sundhed og levevilkår i en kohorte af voksne, der lever med Spina bifida antyder tilstedeværelsen af en højere forekomst af urin-og fækal inkontinens, smerter, og overvægt hos voksne med Spina Bifida., Personer med den tilstand, der er større end 46 år har haft mindre komplicerede medicinske tilstande, bedre fysiske og kognitive funktioner, og højere uddannelse, selvstændigt liv og deltage i samfundet, der henviser til, at personer < 46 år havde flere sekundære tilstande såsom hydrocephalus, Chiari II misdannelser, bindes snor symptomer, og latex-allergi.,

Spina Bifida Occulta:

• Der er generelt ingen medicinsk behandling, der kræves

Spina Bifida Meningocele:

• Kirurgi udføres ofte tidligt efter fødslen, men sværhedsgraden af underskud efter operationen afhænger af, om der er neurale væv i sac. Yderligere behandling ligner den nedenfor anførte behandling for myelomeningocele.

Spina Bifida Myelomeningocele:

• generelt følger kirurgi inden for de første par dage af livet for at lukke rygmarvsdefekten., Det er afgørende i denne tidsperiode før operationen for at beskytte nerverne, der udsættes i den fremspringende sac. Det er også vigtigt at forhindre infektion og yderligere traumer til de udsatte væv.
• yderligere operationer kan være nødvendige for at håndtere andre problemer i fødder, hofter eller rygsøjle. Personer med hydrocephalus vil også kræve efterfølgende operationer på grund af shunt skal udskiftes.
• niveauet af misdannelse i rygmarven og efterfølgende neurologiske defekter vil påvirke individets evne til at ambulere., Hjælpemidler kan være nødvendige for at hjælpe den enkelte rundt om i samfundet.
• på grund af tarm-og blæreproblemer, der ofte skyldes neuralrørsdefekten, kan et tarm-og blæreprogram være nødvendigt. Dette kan omfatte kateterisering eller en streng tarm-og blærebehandling for at forblive regelmæssig.
• MOMS undersøgelse er et forsøg, der blev gjort for at se nærmere på effektiviteten af at have føtal kirurgi til at fastsætte misdannelse af fosteret”s ryg forud for fødslen i forhold til at vente, efter at barnet er født til at have kirurgi., Ideen bag det var, at neurologisk funktion har en tendens til at falde, når graviditeten skrider frem, så ved at udføre operationen i utero ville babyen ikke blive udsat for så omfattende neurologiske underskud, som det ville gøre, hvis operationen blev udført efter fødslen. Der er dog en sikkerhedsmæssig bekymring for både moderen og fosteret, når denne fosteroperation udføres. Succesen med MOMS-forsøget har nu gjort føtal kirurgi til en behandlingsmulighed i nogle tilfælde.,

Neurogen blære er en almindelig komplikation for mennesker med spina bifida. Det behandles normalt med lægemidler og intermitterende kateterisering; men for nogle patienter er denne behandling ikke tilstrækkelig. Ny forskning antyder ideen om vævsteknik og neuromodulation.

vævsteknik bruges til at generere nyt væv for at øge blæren. To forskellige teorier udnyttes: unseeded og seeded., Unseeded ” involverer inkorporering af et stilladsmateriale (syntetisk eller biologisk) i værtsorganet, som bruges som en skabelon til indvækst af indfødte celler, der derefter indleder den regenerative proces.”Seedede teknologi svarer til unseeded ;men det tilføjer” dyrkede celler til stilladset før implantation i værten.”

Neuromodulation ændrer blærens innervering, så den potentielt kan fungere på en normal måde., Neuromodulation inkluderer “non-operative foranstaltninger såsom transurethral elektriske blære stimulation, minimalt invasive procedurer, som implantation af en sakral neuromodulation pacemaker-enhed, såvel som praktiske foranstaltninger, der omkonfigurere sakral nerve rod anatomi.”

forskere er stadig i de tidlige udviklingsstadier for denne behandlingsmulighed, men med fremskridt inden for teknologi kan det vise sig at være en lovende mulighed for patienter med spina bifida.

medicin

ingen specifikke lægemidler er ordineret til behandling af Spina Bifida., Afhængig af placeringen af den fremspringende sac, den enkelte kan kræve brug af et hjælpemiddel til at hjælpe med at gå – såsom seler, rollator, krykker, eller en kørestol.

Diagnostiske Tests/Lab Tests/Lab-Værdier

Før Fødslen

Efter Fødslen

• X-ray (røntgen, MRI, CT-skanning
• Meningocele og myelomeningocele er synlige på det fysiske eksamen

Ætiologi/Årsagerne

Patologi:

• Neurale groove udvikler sig til at danne neuralrørsdefekter omkring 20 dage efter undfangelsen., Ved normal udvikling skal den øvre ende lukke på dag 25, og den nedre ende skal lukke på dag 27. Tre muligheder kan forårsage unormal lukning af neuralrøret. Hvis hyaluronsyrematri .en eller actin-mikrofilamenterne har abnormiteter tidligt, lukker neuralrøret ikke. Hvis der opstår en overvækst over den kaudale ende, lukker neuralrøret ikke, men dette sker senere i udviklingen. Den sidste chance for, at røret ikke lukker ordentligt, opstår, når glycoproteinerne, der typisk holder cellerne sammen under lukningen, ikke klæber til røret sammen.,

der er ingen nøjagtig årsag kendt for årsagen til Spina Bifida, men der er en række miljømæssige og genetiske faktorer, der kan være potentielle risikofaktorer.,Hispanics

Miljømæssige Faktorer:

• Stråling og vira, der kan have en indvirkning på fostret

Systemisk Involvering

Occulta og Meningocele: ingen neurologisk dysfunktion typisk til stede,

Myelomeningocele: permanente neurologiske og muskel-og underskud til stede

fysioterapi Management

rollen for fysioterapeut i begyndelsen af forvaltningen af børn med spina bifida er ekstremt vigtigt, da det hjælper barnet til at udvikle en effektiv og målrettet bevægelse, som kan indarbejdes i de daglige opgaver ., Ved at optimere og opretholde mobilitet kan dette i sidste ende hjælpe børn med at blive mere uafhængige, når de bliver ældre. Fysioterapeuten udfører en indledende vurdering af spædbørns muskelstyrke og bevægelsesområde, der er tilgængelig ved visse led. Dette vil gøre det muligt for fysioterapeuten at bestemme, hvilke muskler der fungerer korrekt, og hvilke der er svage. Dette vil give dem en baseline måling til brug som en sammenligning som barnet vokser., Dette vil også gøre det muligt for fysioterapeuten at overveje, hvilke problemer spædbarnet kan have, når de bliver ældre, og hvilken type hjælpemidler eller splinter de måtte have brug for, når de begynder at mobilisere . Fysioterapeuten vil specifikt være involveret i:

fælles bevægelsesområde

• i de tidlige stadier efter operationen vil fysioterapeuten begynde passivt bevægelsesområde på spædbarnets ben . Dette vil normalt blive udført 2-3 gange om dagen., De vil også demonstrere denne teknik til forældre eller plejere, så de kan fortsætte med at udføre disse øvelser som et hjemmeøvelsesprogram, når spædbarnet udledes. De kan udvikle disse øvelser for at efterligne mere funktionelle bevægelser, der er relateret til normale hverdagens bevægelsesmønstre. For eksempel, mens bøjning venstre knæ og hofte, højre side vil blive holdt lige som ville ske i en normal walkingalking mønster. Disse blide øvelser hjælper med at opretholde og kan medvirke til at øge det tilgængelige bevægelsesområde, der er tilgængeligt i led, hvor bevægelsesbegrænsningen er mild., Hos dem, der har mere udtalt begrænsning, kan fysioterapeuten rådgive om, at antallet af øvelses gentagelser øges, og bevægelsen holdes længere. Det endelige mål med vifte af motion øvelser er at gøre det muligt for barnet at lære og udføre dem uafhængigt som de vokser op. Det er vigtigt for barnet at fortsætte med disse øvelser, fordi når de bevæger sig uafhængigt, fungerer de fungerende muskler muligvis ikke gennem hele bevægelsesområdet., Passiv vifte af motion øvelser vil derfor bidrage til at opretholde fleksibilitet og undgå udvikling af muskel stramninger kendt som kontrakturer .

Muskelstyrke

• Ændret muscle tone er et fælles symptom på spina bifida,derfor, fysioterapeuter bruger styrketræning for at styrke disse muskler, der er blevet svækket. Dette introduceres normalt, når spædbarnet er gammelt nok til selv at mobilisere., Fysioterapeuten kan udvikle et program med styrke-og udholdenhedstræning, som er set for at forbedre funktionelle evner hos børn med spina bifida . Disse træningsprogrammer kan omfatte en række øvelser for de øvre og nedre lemmer, samt muskler i stammen og kan bidrage til at forbedre øvre lemmer styrke og kondition .

positionering og håndtering

• efter de første dage efter operationen placeres spædbarnet normalt inde eller ligger i maven., Når barnet begynder at stabilisere sig og komme sig efter operationen, vil fysioterapeuten give råd om, hvordan man holder det nyfødte barn sikkert. Dette er utroligt vigtigt, da spædbarnet har gennemgået en større operation, som kræver omhyggelig håndtering og positionering på alle tidspunkter. Det kan tilrådes, at forældre eller plejere holder barnet under maven og over underarmen på grund af det kirurgiske sår, der vil være til stede på spædbarnets ryg. Denne håndteringsteknik kan bruges, når man sidder eller går rundt., Når det anbefales, kan forældre eller plejere tage spædbarnet en tur rundt på hospitalet, der hviler over skulderen. Dette kan tilskynde barnet til at begynde at løfte hovedet og begynde at udvikle hoved-og nakkekontrol .

mobilitet og Ambulation

• mobilitetsproblemer hos børn med spina bifida kan variere afhængigt af niveauet af rygsøjlen, der er blevet påvirket under udviklingen . Et barn med en læsion i lænden (lumbal eller sakrale niveauer), er mere tilbøjelige til at være i stand til selvstændigt at mobilisere end en med en læsion i den øvre thoracale rygsøjle., Dette kan afgøre, om barnet vil kræve en kørestol, ortotik eller hjælpemidler .
• forældre og plejere frarådes ofte at bruge hjælpemidler såsom spædbarnsvandrere, jumpere og bouncerstole, da disse kan forsinke motorisk udvikling. Spædbørn kræver aktiv bevægelse og sensorisk information fra det omgivende miljø for at lære at bevæge sig effektivt mod tyngdekraften og bevare oprejst siddende og stående arbejdsstillinger. Dette er ikke anderledes for børn med Spina Bifida., Spædbørn med spina bifida drage fordel af bevægelser, der udfordrer kontrol af hoved, hals og torso, snarere end brugen af passive siddende enheder eller stole. Aktiv bevægelse giver dem mulighed for at deltage i læringsprocessen. For eksempel, snarere end at bruge en rollator, forældre rådes til fysisk at holde deres barn i stående stilling med så lidt støtte som muligt til at fremme den nødvendige kontrol af ben og torso. Dette giver også barnet mulighed for at modtage feedback fra gulvet og det omgivende miljø .,
• da barnet begynder at mobilisere og ambulere mere uafhængigt, kan han eller hun være udstyret til seler eller splinter for at tackle eventuelle deformiteter forårsaget af muskel ubalance eller ledbegrænsninger. Ortoser som seler og benskinner er støttende enheder, der sigter mod at optimere eksisterende muskelfunktion og give støtte, hvor barnet har brug for det. Jo tidligere disse er monteret og forsynet, jo tidligere vil barnet være forberedt på den lodrette position, der kræves for at stå og gå ., Det forbedrer derfor også normal udviklingsmæssig progression og vil til sidst hjælpe barnet med at deltage i normale aktiviteter i deres aldersgruppe . Børn med Spina Bifida læsioner i de øvre thoracale områder af rygsøjlen kan kræve afstivning eller spaltning af hele benet op til niveauet af hofte og bryst. Dette er kendt som en hofte-knæ-ankel-fod ortoser (HKAFO). Andre kan kræve ortotika med det formål at stabilisere knæ, ankel og fod., Disse er kendt som Knæ-Ankel-Fod-ortoser (KAFO) og Ankel-Fod-Ortoser (AFO) Gensidig Gangart Ortoser (RGO) kan også være med henblik på at fremme en normal rytmiske gå mønster i barnet . Børn kan kræve yderligere brug af krykker sammen med ortoser for at fjerne lidt stress fra benene . og stående rammer bruges også til at hjælpe børn med mere alvorlige begrænsninger bære vægt gennem deres ben og opretholde en fuld vifte af bevægelse på alle underekstremitetsled . Desuden kan nogle børn kræve støbning som en måde at behandle og forebygge kontrakturer., Casting sigter mod at udvikle en gradvis stigning i bevægelsesområdet, der er tilgængeligt ved et bestemt led, og er en meget effektiv metode til at forbedre bevægelsesområdet ved stramme led uden brug af kirurgi . Andre børn kan drage fordel af brugen af en kørestol, da det kan give dem mere bevægelsesfrihed, hvis deres gang er begrænset og anstrengende. Dette kan veksles med brugen af ortose for kortere afstande. En kørestol kan også hjælpe børn med at holde trit med andre raske og rørige mennesker, og sætte dem i stand til at deltage i fritidsaktiviteter i skolen .,

forældre – /plejeuddannelse

• Fysioterapihåndtering vil i sidste ende blive overdraget til forældrene eller plejere af spædbarnet. Oprindeligt vil de blive opfordret til at observere fysioterapeuten, der udfører ra ange af bevægelsesøvelser og håndterings-og positioneringsstrategier, inden de bliver bedt om at duplikere disse behandlinger uafhængigt. Efter disse undervisningssessioner vil visse roller derefter blive overdraget til forældrene og plejere., Når barnet begynder at mobilisere mere uafhængigt, bør forældrene og plejerne aktivt blive involveret i at vurdere deres barns progression gennem observationer derhjemme, når de leger, sidder, kravler osv. Dette kan hjælpe med tidlig identifikation af eventuelle forskelle i barnets bevægelser eller siddestillinger mellem hjemmet og hospitalet. Det kan også gøre det muligt at identificere andre mulige problemer tidligt, så der kan udvikles en ledelsesstrategi., Dette er vigtigt, især senere, når barnet bliver mere medicinsk stabil, da de ikke vil modtage så meget medicinsk input og interaktion, som da barnet var en ny ødt spædbarn i hospital
• fysioterapeut, sammen med andre medlemmer af personalet, vil være i stand til at tilbyde råd og hjælpe forældre og plejere til at skabe tillid til deres evne til at håndtere deres barns daglige rutine

for at kunne ordinere motion uddannelse submaximal og maksimal test er nødvendige., Forskning har vist, at løbebåndets hastighed og 6-minutters gåafstand er de bedste måder at registrere forandring på. Imidlertid, puls og VO2 peak foranstaltninger er pålidelige måder at måle fysiologisk output i ambulerende børn med rygmarvsbrok, især når det kombineres med funktionelle resultater såsom løbebånd hastighed og 6 minutters gåafstand.

Der har været fordele vist hos personer med spina bifida, der kan tilskrives Vandring såsom urinafløb, tarmfunktion og perifer cirkulation., Brugen af forskellige hjælpemidler er blevet ordineret til personer med spina bifida. En langsigtet undersøgelse blev udført på personer, der fik en ORLAU para .alker (en gensidig Walkingalking ortose). Baseret på tidligere undersøgelser er brugen af disse ortoser højere end andre hjælpere, såsom konventionelle KAFOs, der er blevet undersøgt i fortiden. Denne undersøgelse antyder, at ORLAU para .alker til børn kan øge deres evne til at ambulere, hvilket i sidste ende kan give andre fordele, der blev nævnt tidligere., Den psykologiske tilpasning til denne medfødt handicap skal ses ud fra det perspektiv, forældre, familie, og, selvfølgelig, barn

Differential Diagnose

• Rygsøjlen segmenter dysgenese: En sporadisk lidelse, der er karakteriseret ved medfødte akut-vinkel kyphosis eller kyphoscoliosis, der er lokaliseret til en spinal segment, som regel i thoracolumbar eller øverste del af lænden.
• Caudal regressionssyndrom (sakral agenese): en sjælden lidelse forbundet med maternel diabetes, der påvirker den sakrale eller lumbosakrale rygsøjle.,
• Flere Vertebrale Segmentering Lidelse: Autosomal recessiv lidelse, der er karakteriseret ved kort trunk dværgvækst, flere segmentering misdannelser i rygsøjlen, og kyst-anomalier.
• VACTERL (vertebrale abnormiteter, anal atresi, hjerte-abnormiteter, tracheo-øsofagus fistler og/eller øsofagus atresi, renal agenesi, og dysplasi og lemmer mangler): En ikke-tilfældig forening af flere mid-line medfødte misdannelser, herunder rygsøjlen, anal, og hjerte-fejl; tracheo-øsofagus fistel; nyre-anomalier; og lemmer anomalier.,

Case Rapporter/ Case Studier

Adfærdsmæssige Behandling af Ambulant Funktion i et Barn med Myelomeningocele: En Case-Rapport,

adfærdsterapi i en Gangart – uddannelsesprogram for et Barn med Myelomeningocele: En Case-Rapport

Ressourcer

• Spina Bifida Association
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke
• Spina Bifida Ressource Netværk
• March of Dimes
• Spina Bifida Kvalitet Værktøjskasse

---