Styrke Innovation i Smerte Vurdering

Case Study #2

Mr. Y, en 42-årig mand, havde gennemgået en delvis venstre mediale meniscectomy. Et år efter operationen klagede han over svaghed i venstre ben. Han blev sendt til en IME-læge, der mente, at han havde “give væk svaghed” i venstre ben og tildelt en 1% svækkelse til den nedre ekstremitet baseret på Tabel 64 i AMA Guides, fjerde udgave.2 Han blev sendt til en anden IME. Y ‘ s benstyrke, blev det konstateret, at kraften genereret af hans venstre muscleuadriceps muskel var 30 lbs., Disse målinger var reproducerbare, og variationskoefficienten var mindre end 10%. Den rigtige muscleuadriceps muskel var 50 lbs. Han blev tildelt en 5% hel personnedsættelse baseret på Tabel 39 (På side 77) i den fjerde udgave.

gennemgang af litteraturen

metoden til manuel muskelprøvning blev oprindeligt udtænkt af Lovett3 i 1912. MMT tildeler et tal på en ordinær skala, med en tilsvarende verbal deskriptor som et mål for styrke. MMT-karaktererne er som følger: fem (5) er “normal” eller fuld bevægelse af leddet, hvorpå muskelen af interesse virker med fuld modstand., Fire (4) er “god” eller fuld fælles bevægelse mod tyngdekraften med delvis modstand. Tre (3)er” fair ” eller kun fuld bevægelse mod tyngdekraften. To (2) er” dårlig ” eller fuld bevægelse mulig, men kun hvis tyngdekraften elimineres ved at teste i en helt vandret bevægelse. En (1) er “spor eller tegn på muskelkontraktion, men uden påviselig bevægelse. Nul (0) er ingen påviselig muskelkontraktion. Karakterer nul til tre er helt objektive, da scoring kun kræver observation fra eksaminator uden aktiv deltagelse., Men at skelne mellem lønklasse fire og fem er helt subjektivt. I rutinemæssig handicap bestemmelse, vi primært beskæftiger sig med lønklasse fire og fem kun, og dermed graden af subjektivitet er ganske indflydelsesrig.

I 1939, Kendall og Kendall4 foreslået mere præcise numeriske ækvivalenter af de fem styrke kvaliteter med værdier på 0, 25, 50, 75 og 100 procent af normal styrke for kvaliteter nul til fem, henholdsvis. Dette system af procentdele bruges stadig i AMA Guides1 med nogle ændringer., Guiderne taler med hensyn til “procent motorunderskud”, hvor styrken spænder fra klasse 1 (normalt) eller 0% motorunderskud til Klasse 6 (svarende til Kendall grade zeroero) eller 100% motorunderskud. Guiderne giver også mulighed for intervaller af procentdele inden for hver klasse, så klasse 5 (svarende til klasse 4) kan scores hvor som helst i området fra 1% til 25%. Guiderne bemærker, at grad 4 dækker den brede vifte af minimal svaghed til det, der normalt betragtes som alvorlig svaghed, når kun minimal modstand kan overvindes., Den eneste vejledning vedrørende scoringsmetoden inden for hver karakter er ” eksaminatoren skal bruge klinisk vurdering til at estimere den passende procentdel …”1

Manuel muskelprøvning har vist sig at være en upålidelig metode til vurdering af styrke i flere kliniske undersøgelser. Beasley5 fandt, at dygtige eksaminatorer, der udførte MMT, ofte vurderede styrke som normalt hos patienter, der havde så meget som 50 procent styrketab, målt ved kvantitativ test., Krebs6 fandt, at manuel muskeltest ikke var i stand til at påvise svaghed forbundet med femoral neuropati, når styrkeunderskuddet var mindre end 50% ved kvantitativ test. Frese et al.7 studerede interraterkonsistens (i hvilket omfang to eller flere eksaminatorer er enige) i MMT udført på 110 patienter, som hver blev undersøgt af to af elleve deltagende fysioterapeuter. De fandt, at de to eksaminatorer i fire testede muskler var enige om den karakter, der kun blev tildelt 28% Til 47% af tiden.

som en eksaminatorafhængig subjektiv evaluering er MMT fyldt med problemer., Der er mere end en måde at udføre MMT på. Terapeuter kan bruge enten standardteknikkerne til Daniels og Worthorthingham8 eller Kendall og McCreary.9 Der er” make “tests og” break ” tests. I en” make ” – test anvender undersøgeren modstand mod den testede muskel, der er lig med eller næsten lig med den kraft, der genereres af motivet, begyndende tidligt eller midt i bevægelsesområdet for det led, der påvirkes af den respektive muskel. Undersøgeren instruerer emnet til at ” skubbe imod mig så hårdt som du kan.,”Undersøgeren foretager derefter en subjektiv vurdering af mængden af modstand, der kræves i forhold til “fuld modstand” for at stoppe eller bremse den fælles bevægelse baseret på hans/hendes kliniske erfaring. Undersøgeren bruger et internt grundlag for at sammenligne testresultater, justere for alder, køn og den særlige muskel, der testes. Denne dom kan være ret variabel. I en” pause “- test placerer eksaminatoren samlingen i en startposition og instruerer derefter emnet til” Hold, hold, lad mig ikke bevæge dig”, mens jeg anvender en kraft, der overvinder (“bryder”) den kraft, der genereres af motivet., Derefter foretages en subjektiv vurdering af, om den mængde kraft, der kræves for at bryde, er normal eller mindre end normalt. Denne test udføres generelt med den fælles position enten ved neutral eller ved afslutningen af dens bevægelsesområde. Denne reaktion fra individet er blevet kaldt ” give a .ay.”10 Det er ironisk, at det samme udtryk bruges mere almindeligt med en helt anden konnotation. Hver gang en eksaminator konfronteres med en patient med en vis tvivlsom grad af svaghed, der er en tendens til at sige, at der er såkaldt “give væk svaghed,” hvilket antyder, at sagsøgeren på en eller anden måde forfalsker., Imidlertid kan al svaghed—uanset om den er fejret eller ej—defineres “give væk svaghed”, når svagheden evalueres med en pausetest.

Nicholas et al.11 har vist, at eksaminatorer ubevidst fortolker muskelstyrke baseret mere på den samlede mængde indsats, de udøver (som påvirkes af den tid, hvor kraften udøves) snarere end på den faktiske spidskraft. En anden fejlkilde er variabiliteten i styrke mellem forskellige eksaminatorer., Eksaminatorer med relativt svage øvre lemmer vil ofte ikke være i stand til at overvinde sammentrækninger af muskelgrupper i individets nedre ekstremitet, mens andre eksaminatorer kan bryde denne kraft. I denne situation vil et emne blive betragtet som at have 0% motorisk underskud, når der faktisk kan være sand svaghed. En anden fejl kan opstå, hvis eksaminator anvender kraft for hurtigt. I denne situation kan et emne “bryde”, men den samme kraft, anvendt langsommere, ville ikke overvinde emnet. Dette ville resultere i en undervurdering af styrke. Wakim et al.,12 observerede, at graden af stabilisering af patienten er en vigtig faktor. Hvis en muskel ikke er tilstrækkeligt stabiliseret, vil den ikke være i stand til at generere sin maksimale sammentrækningskraft. Styrken af utilstrækkeligt stabiliserede muskler vil således blive undervurderet i denne situation. Stabilisering kan påvirkes af motivets position, individets evne til at bidrage til stabilitet ved hjælp af stabiliserende muskler, fastheden af overfladen, som patienten sidder eller lægger på, og eksaminatorens indsats., For eksempel kan knæforlængerne ikke generere så meget kraft, når motivet sidder på en blød pude. Alternativt kan utilstrækkelig fiksering af bagagerummet også forårsage overvurdering af styrke, da stærkere proksimale muskler kan erstatte svagere distale muskler under en test. Den fælles position i begyndelsen af testen kan også have en betydelig indflydelse på estimeringen af styrke, da muskelstyrken ændrer sig meget, når fælles position ændres., Varierende ledpositioner resulterer i ændringer i den mekaniske fordel ved skelethåndtagssystemet og ændrer også muskelens længde og ændrer derved sin position i længde-spændingsforholdet. Problemerne med at bruge MMT førte til, at Sapega sagde: “det er sandsynligvis ikke en overdrivelse at sammenligne den manuelle muskelprøvning af muskelstyrke med auskultation af hjertet uden et stetoskop .,”13

i håndholdt dynamometri transmitteres den maksimale isometriske kraft, der genereres af individet, via en elektronisk eller mekanisk transducer og kvantificeres derefter i et digitalt eller analogt display. Eksempler er Nicholas Manuel muskel Tester, ved hjælp af en elektronisk transducer, og Jamar dynamometer, ved hjælp af en mekanisk, hydraulisk transducer. Ved computeriseret isokinetisk dynamometri måles den maksimale isometriske rotationskraft, der genereres af individet, gennem hele det fælles bevægelsesområde snarere end i en standardvinkel. Den fælles vinkel varierer med en fast hastighed., Resultaterne af computeriseret isokinetisk dynamometri er grafiske, snarere end et enkelt tal.

variationskoefficienten (CV) for gentagne tests i et individ er blevet brugt til at vurdere pålideligheden af emneindsatsen, dvs.om indsatsen er oprigtig eller feigned. Generelt har CV ‘ er for ægte maksimal indsats en tendens til at være lavere end CVs, hvis svaghed fejres. Dvir14 har dog vist, at CVs ikke kan bruges til at detektere malingering, fordi der ikke kan identificeres noget cutoff-punkt for CV, der adskiller ægte maksimal indsats fra feigned indsats., De to distributioner af CV-værdier for feigned og maksimal indsats har for stor en grad af overlapning. Desuden fandt Simonsen15, at de gennemsnitlige CV ‘ er i oprigtig indsats varierede på tværs af diagnoser. Ikke desto mindre kan meget lave værdier af CV udelukke malingering.

dynamometri har vist sig at være pålidelig, både når man sammenligner flere målinger foretaget af en eksaminator, og også når man sammenligner flere målinger mellem forskellige eksaminatorer. Det har vist sig at være pålideligt hos både raske forsøgspersoner og hos handicappede., Det har også vist sig at være pålidelige, når du bruger enten foretage test eller pause test. Scott et al.16 undersøgte dynamometerernes pålidelighed ved vurdering af hoftestyrke ved brug af pausetest. De fandt pålidelighed for fleksion, bortførelse og forlængelse. De fandt endvidere, at et dynamometer forankret for stabilitet var mere pålideligt end et håndholdt dynamometer (HHD) i vurdering af hofteforlængelse. Agre, et al.17 viste pålidelighed af HHD i vurderingen af de øvre ekstremiteter, herunder albue fleksion og forlængelse, og skulder fleksion, ved hjælp af make tests., Hsieh og Phillips18 demonstrerede HHD pålidelighed for skulder intern rotation, hofte fleksion, og hofte ekstern rotation. Mens ovennævnte tre undersøgelser blev udført på raske forsøgspersoner, undersøgte Bohannon og andre .s19 patienter med medicinske lidelser, der påvirker styrke—primært cerebrovaskulære ulykker. De fandt, at HHD-test af tre muskelgrupper i både øvre og nedre ekstremiteter var pålidelig. Wang et al.20 fandt, at HHD var pålidelig til test af underekstremiteter hos ældre faldere med forskellige diagnoser. Ottenbacher et al.,21 viste, at HHD var pålidelig til test af øvre og nedre ekstremitet, når den blev udført af uddannede ikke-terapeuter. Computeriseret isokinetisk dynamometri har også vist sig at være pålidelig hos patienter med slagtilfælde.22

Diskussion

i tilfælde af fru.havde fem forskellige læger—i løbet af en årrække—bestemt, at der var et gyldigt styrkeunderskud til stede i venstre arm. Desuden havde en funktionel kapacitetsvurdering bestemt, at hun kun kunne udføre stillesiddende og let arbejde., Hvorfor fandt IME-neurologen, at der ikke var noget styrkeunderskud i venstre arm? Selv om det naturligvis er i luftfartsselskabets økonomiske interesse at finde ud af, at der ikke er nogen forringelse—derfor ikke behov for monetær kompensation— håber man, at meget få uærlige læger vil give meninger partisk til fordel for henvisningskildens interesser. En mere sandsynlig årsag til indberetning Fru X ‘ s styrke som normalt er ønsket af en undersøgende læge, som denne neurolog, for at være præcis og ikke rapportere en abnormitet, hvor der ikke er noget afgørende bevis., Vi observerer ofte i medicinsk praksis, at eksaminatoren bevidst eller ubevidst bruger cirka en 95% sandsynlighedstærskel til rapportering af en abnormitet. Med andre ord rapporterer han/hun ikke om en abnormitet, medmindre han / hun er mindst 95% sikker på, at den virkelig er til stede. På den anden side er det under civile retssager nødvendigt, at der kun er et minimum af en 51% Sandsynlighed for, at et forslag er sandt, for at det kan betragtes som sandt.,nogle læger mener, at hvis der ikke er både positive EMG-fund og unormale fund ved en MR-scanning, der er i overensstemmelse med disse EMG-fund, bør radiculopati ikke diagnosticeres. Dette er en fejlslutning. Faktisk, radiculopathy er ofte til stede i fravær af unormale EMG s. Radiculopathy kan diagnosticeres klinisk ved tilstedeværelsen af karakteristiske fund i en omhyggelig historie og fysisk undersøgelse alene. Zambelis et al.23 fandt, at positive skarpe bølger og / eller fibrillationer kun blev fundet hos 21, 2% af patienterne med kendt kronisk lumbosacral radiculopati., Det antages, at det fysiologiske grundlag for fru XS mulige styrkeunderskud er en mulig cervikal radiculopati. Det følger heraf, at hvis neurologen føler, at radiculopati ikke kan diagnosticeres på grund af negative EMG-undersøgelser, fører det til en konklusion, at der ikke er grundlag for et styrkeunderskud. Hvis det ser ud til, at der ikke er nogen medicinsk forklaring på et styrkeunderskud, kan en eksaminator være partisk mod at finde en. Den formodede årsag til svaghed bør dog ikke være en faktor i bestemmelsen af motorisk svækkelse. Svaghed er svaghed., Den eneste sikre måde at sikre fravær af bias er at bruge et helt objektivt middel til måling af styrke, såsom et dynamometer. En anden årsag til underrapportering af styrkeunderskud i uafhængige medicinske undersøgelser er den generelle fordomme i det medicinske samfund vedrørende ansøgere om handicap. Uden endelige testresultater er der en tendens til at tro, at klager over svaghed er “funktionelle” og at mærke sagsøgeren en malingerer., Hvis der blev anvendt objektive målinger af styrke, såsom et dynamometer eller et andet lignende instrument, er det sandsynligt, at neurologens konklusion om fru Mrs. ville have været anderledes.

praktiske aspekter

hvordan kan man mere præcist måle styrke i ekstremiteter? Figur 1 præsenterer et diagram over måling af styrke i biceps brachii muskel, som er almindeligt beskrevet i neurologi lærebøger. Det er muligt at få en god idé om, muskelsvaghed, problemer med at teste den biceps brachii (C5,C6), triceps (C7,C8), quadriceps (L2,3,4), og gastrocnemius (L5,S1)., Generelt skal styrken af disse muskler være ens.

Som nævnt i Figur 1 er det at placere sin hånd på underarmen den måde, de fleste klinikere vurderer motorstyrken på. Placering af et dynamometer i stedet på denne position ville give en numerisk aflæsning af maksimal kraft. Dette vil betydeligt forbedre målingernes nøjagtighed. Håndtagets armlængde mellem muskelens fastgørelsespunkt og transduceren ved underarmen skal være den samme mellem gentagelser., Det er vigtigt, at udgangspunktet for at bryde handling er i samme bevægelsesposition for hver test og gentagelse. Dette er nødvendigt på grund af de store variationer i kraft, som musklerne kan udøve, afhænger af udgangspunktet for brudhandlingen. Modstanden skal opbygges glat, indtil den når brudpunktet (over 2 – 3 sekunder).24

en endnu bedre metode ville være at bruge edb-apparater, der ville give en krafttidskurve i stedet for blot en læsning af den maksimale kraft. Et eksempel på denne sporing er vist i figur 2., Ved disse test er det vigtigt, at der tages mindst tre aflæsninger. Variabilitetskoefficienter kan beregnes for at hjælpe med at bestemme pålideligheden.

konklusion

smertepatienter klager ofte over svaghed i ekstremiteterne. Valget af styrkevurderingsteknik, der udføres på en ansøger, kan have en betydelig indflydelse på den ultimative nedskrivningsklassificering. Mens AMA-guiderne anbefaler at bruge manuel muskelprøvning til bestemmelse af styrkeunderskud, er dette ret problematisk, især hvis underskuddet er 25% eller mindre., Forskningsundersøgelser har vist, at denne test kan gå glip af et 50% styrketab. Som sådan, patienter kan mærkes som at have “give væk svaghed”, hvilket indebærer malingering. Objektive metoder, der bruger forskellige typer udstyr, er for nylig blevet udviklet og bør bruges i stedet. Meget som inklinometri har erstattet visuel vurdering for bedre bestemmelse af bevægelsesunderskud, er kvantitative måleteknikker—såsom et dynamometer—angivet til mere præcis styrkeevaluering (se figur 3)., Disse mere objektive metoder bør anvendes frem for manuel muskelprøvning, især da den diagnostiske instrumentering til muskelstyrketestning ikke nødvendigvis er dyr.

Test Din Viden

1. Undersøgelser har afsløret, at manuel muskel test kan gå glip af en _ _ _ _ % styrke tab i ekstremiteterne.
A. 10%
B. 20%
C. 30%
D. 40%
E. 50%

2. Hvilke nerver vurderes, når triceps muskelen testes?
A. C5, C6
B. C6, C7
C. C7, C8
D. C6–C8
E. Ingen af ovennævnte

3., Nerver involveret i muscleuadriceps muskel test:
A. L2, L3, L4
B. L3, L4
C. L5, S1
D. Ingen af ovenstående

4. Forskningsundersøgelser har afsløret, at 2 eksaminatorer højst er enige om den karakter, der er tildelt til manuel muskelstyrketestning, hvilken procent af tiden?
A. 91%
B. 74%
C. 60%
D. 54%
E. 47%

5. Sand erklæring (er) vedrørende variabilitetskoefficienten:
A. meget lave værdier kan udelukke malingering
B. Der er kun en lille overlapning i CV-værdier for
feigned og maksimal indsats
C., er lig med summen af værdierne divideret med
kvadratroden af summen af værdierne
D. alle disse udsagn er sande

6. Sandt udsagn(s) om manuel dynamometry:
A. fundet at være pålidelige, både raske forsøgspersoner og
de værdiforringelse
B. pålidelige i både pause og lave test
C. dynamometer, der er forankret for mere stabilitet pålidelig
end en håndholdt dynamometer
D. alle ovennævnte

7. Under civile retssager er det nødvendigt, at der kun er et minimum af en _____% sandsynlighed for, at et forslag er sandt, for at det kan betragtes som sandt.
A. 51%
B., 61%
C. 71%
D. 81%
E. 91%

Svar: 1-E, 2-C -, 3 -, 4-E 5-A, 6-D, 7-

Ressourcer

• 1. Cochiarella L og Andersson GBJ. Vejledning til vurdering af varigt m .n, udgave 5. American Medical Association. Chicago, IL. 2000.
• 2. American Medical Association: vejledninger til evaluering af Permanent svækkelse, udgave 4. American Medical Association. Chicago, IL. 1993.
• 3. Lovett R and og Martin EG. Visse aspekter af infantil lammelse med en beskrivelse af en metode til muskelprøvning. JAMA. 1916. 66:729-733.
• 4., Kendall HO og Kendall FP. Pleje i genopretningsperioden i paralytisk Poliomyelitis. Bulletin For Den Offentlige Sundhed, Nr.242. US Government Printing Office. Washington, DC. 1939.
• 5. Beasley WC. Indflydelse af metode på estimater af normal knæ e .tensor kraft blandt normale og postpolio børn. Phys Ther Rev. 1956. 36:21-41.
• 6. Krebs de. Isokinetisk, elektrofysiologisk, og kliniske funktion relationer efter årepresse-støttede knæ artrotomi. Fys Ther Rev. 1989. 69:803-815.
• 7. Frese E, bro .n m og Norton BJ., Klinisk pålidelighed af manuel muskel test: mellem Trape musclesius og gluteus medius muskler. fysioterapi. 1987. 1072-1176.
• 8. Daniels L og Worthorthingham C. muskel test: teknikker til manuel undersøgelse, udgave 4. WB Saunders Co. Philadelphia, far. 1980.
• 9. Kendall FP og McCreary EK. Muskler: test og funktion, udgave 3. Williams og Wilkins. Baltimore, MD. 1983.
• 10. Monti DA, Sinnott J, Marchese M, Kunkle E, og Graeson JM. Muskel test sammenligninger af kongruente og inkongruente selvreferencerende udsagn. Perceptuelle Motoriske Færdigheder 1999. 88:1019-1028.,
• 11. Nicholas, Ja, Sapega A, Kraus, H og Jebb JN. Faktorer, der påvirker manuelle muskelprøver i fysioterapi. Den anvendte Krafts størrelse og varighed. J Knogle Joint Surg. 1978. 60A:186-190.
• 12. Waakim KG, Gersten J., Elkins EC og Martin GM. Objektiv optagelse af muskelstyrke. Arch Phys Med. 1950. 31:90-99.
• 13. Sapega AA. Muskelpræstationsevaluering i ortopædisk praksis. J Knogle Joint Surg. 1990. 72A: 1562-1574.
• 14. Dvir.. variationskoefficient i maksimal og fintede statisk og dynamisk greb indsats. Arch Phys Med Rehabil. 1999., 78:216-221.
• 15. Simonsen JC. Variationskoefficient som et mål for individets indsats. Arch Phys Med Rehabil. 1995. 76:516-520.
• 16. Scott DA, Bond e., Sisto SA og Nadler SF. Den intra – og interrater pålidelighed af hofte muskelstyrke vurderinger ved hjælp af en håndholdt versus en bærbar dynamometer forankring station. Arch Phys Med Rehabil. 2004. 85:598-603.
• 17. Agre, JC, Magness JL, Hull SZ, Wright KC, Baxter TL, Patterson R, og Stradel L. Styrke test med en bærbar dynamometer: pålidelighed for øvre og nedre ekstremiteter. Arch Phys Med Rehabil. 1987., 68:454-458.
• 18. Hsieh C og Phillips RC: pålidelighed af manuel muskel test med et edb dynamometer. J Manip Physiol Therap 1990. 13:72-82.
• 19. Bohannon R and og andre andS a.. Interrater pålidelighed af håndholdt dynamometri. Phys Ther. 1987. 67:931-933.
• 20. Wang C, Olson SL, og Protas EJ. Test-retest styrke pålidelighed: håndholdt dynamometri i samfund bolig ældre fallere. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:811-815.
• 21. Ottenbacher KJ, Branch LG, Ray L, Gon ,ales VA, Peek MK, og Hinman MR., Pålideligheden af øvre – og nedre ekstremitet styrke test i et fællesskab undersøgelse af ældre voksne. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1423-1427.
• 22. Hsu A, Tang P og Jan M. Test-retest pålidelighed af isokinetisk muskelstyrke i de nedre ekstremiteter hos patienter med slagtilfælde. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1130-1137.
• 23. N.ambelis T, Piperos P og Karandreas N. fibrilleringspotentialer i paraspinale muskler ved kronisk lumbosacral radiculopati. Acta Neurologica Scandanavica. 2002. 105:314-317.
• 24. Brugervejledning, Tracker M. E. serien. J Tech Medical Industries., Alpine, Utah. 1996.

---