Systematiske Review på Kirurgiske og ikke-Kirurgiske Behandling af Type II Odontoid Frakturer hos Ældre
Abstrakt
Odontoid frakturer af type II ifølge Anderson og d ‘ alonzo er ikke ualmindelige i de ældre patienter. Stadig, på grund af mangel på beviser de offentliggjorte retningslinjer behandling er langt fra tvetydig. Denne systematiske gennemgang fokuserer på de offentliggjorte resultater af type II odontoidfrakturbehandling hos ældre med hensyn til overlevelse, nonunion og komplikationer. Efter en systematisk litteraturforskning blev 38 publikationer inkluderet., En kumulativ analyse af 1284 offentliggjorte tilfælde fandt større overlevelse, hvis ældre patienter med odontoidfrakturer type II modtog kirurgisk behandling (RR = 0, 64). Med hensyn til nonunion havde primær posterior fusion i 669 offentliggjorte tilfælde de bedste fusionsresultater. Den systematiske litteraturgennemgang kom til følgende konklusioner. (1) kirurgisk stabilisering af odontoidfrakturer type II forbedrer overlevelsen hos patienter mellem 65 og 85 år sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling. (2) Posterior atlantoa .ial fusion for odontoidfrakturer type II hos ældre har den største benede unionsrate., (3) Odontoid nonunion er ikke forbundet med dårligere kliniske eller funktionelle resultater hos ældre. (4) komplikationshastigheden for ikke-kirurgisk behandling svarer til komplikationshastigheden ved kirurgisk behandling af odontoidfrakturer type II hos ældre.
1. Baggrund
Odontoidfrakturer type II ifølge Anderson og d”Alon .o er typisk relateret enten til større traumer eller osteoporotisk knoglekvalitet ., På grund af egenskaberne ved de to skademekanismer har forekomsten en dobbelt topfordeling med brud relateret til større traumer, der forekommer hos de yngre patienter, mens osteoporotiske frakturer ofte forekommer hos ældre . Odontoid brud af ældre, der er relateret til osteoporose har ofte intakt C1-C2 ledkapsler, anterior longitudinale ligament, og tilbehør, ledbånd, som stabiliserer den osteoporotiske type II odontoid fraktur, der er produceret i en lav-energi-mekanisme ., Derfor er type II odontoidfrakturer hos unge og ældre to forskellige skader, og forskellige behandlingsprotokoller kan være nødvendige.
Mens noncomminute odontoid frakturer af type II, der er relateret til livmoderhalskræft høj energi traume er i mange tilfælde behandles ligetil ved forreste lag-skrue osteosynthesis og en cervikal krave til 6 uger , valg af behandling af osteoporotiske odontoid frakturer hos ældre er ikke konsensus, og det er temmelig afhængige af den region, hospital patienten er indlagt, end på videnskabelig dokumentation ., I USA blev der identificeret en tendens til øget kirurgisk behandling, mens kirurger i Sverige har en tendens til at foretrække ikke-kirurgisk behandling, især hos ældre (upublicerede data).
i 2013 blev der offentliggjort fire nye retrospektive kohortestudier og en prospektiv undersøgelse med i alt mere end 400 tilfælde om behandling af odontoidfrakturer hos ældre . Det er derfor hensigtsmæssigt at revidere den offentliggjorte dokumentation for odontoidfrakturbehandling hos ældre.,
denne systematiske gennemgang sigter mod at repræsentere det aktuelle bevis for behandling af odontoidfrakturer af type II hos ældre med hensyn til følgende klinisk vigtige spørgsmål.(1) forbedrer kirurgisk stabilisering af odontoidfrakturer type II hos ældre patientens overlevelse?(2) Hvilken stabiliseringsmetode har størst succes med hensyn til type II odontoidfrakturheling?(3) er odontoid nonunion forbundet med dårligere kliniske resultater hos ældre?,(4) Hvad er komplikationshastigheden ved ikke-kirurgisk behandling sammenlignet med kirurgisk behandling af odontoidfrakturer type II hos ældre?
2. Metoder
En omfattende systematisk litteratur gennemgang blev udført ved hjælp af MeSH søgeord med teksten “odontoid OG fraktur OG ældre” i NLM PubMed, MEDLINE -, Ovid Medline, og ISI Web of Knowledge med følgende inklusion og eksklusionskriterier.
2, 1., Inklusionskriterier
Så følgende inklusionskriterier blev anvendt:(i)akut odontoid fraktur type II-behandling (eller separate identificerbare data i manuskriptet),(ii)kirurgisk og/eller kirurgisk behandling,(iii)undersøgelse af >10 tilfælde (nonelderly i prisen),(iv)ældre gruppe (>60 år eller ældre) analyseres hver for sig eller identificerbar i manuskript(v)publiceret mellem 1985 og oktober 2013,(vi)røntgen og/eller kliniske resultater og/eller overlevelse data.
2.2., Udelukkelseskriterier
følgende udelukkelseskriterier blev anvendt:(i)ingen separat analyse af odontoidfrakturer af type II mulig,(ii)ældre gruppe, der ikke analyseres separat eller ikke kan identificeres i papiret, (iii)case series <10 tilfælde (ikke-inkluderede), (iv)oversigtsartikler eller eksperimentelle undersøgelser.
alle inkluderede publikationer blev opsummeret i tabel 1, der viser aldersdefinition af ældre og stikprøvestørrelse af behandlingsgrupper. Kvaliteten af den foreliggende dokumentation blev klassificeret i henhold til KARAKTERKRITERIERNE .
2, 3., Statistik
den statistiske pakke for Samfundsvidenskab (SPSS) version 21.0 af IBM (USA) blev anvendt til at udføre den statistiske analyse.
3. Resultater
3.1. Integration
søgning i PubMed MEDLINE resulterede i 608 henvisninger, søg i Ovid MEDLINE i 80 citater, og søg i ISI Web of Knowledge i 161 citater relateret til søgeord. 88 blev efterladt efter Abstrakt tekst gennemgang. Efter at have udeladt 50 artikler i fuldtekstanmeldelse opfyldte 38 publikationer inkluderingskriterierne (Figur 1)., Alle omfattede undersøgelser med undtagelse af en prospektiv opfølgningsundersøgelse var retrospektive kohortestudier (tabel 1).
diagram, der afbilder resultaterne fra litteratursøgning i PubMed, MEDLINE -, Ovid MEDLINE, og ISI Web of Knowledge (MeSH termer: “odontoid,” “fraktur” og “ældre”).
3, 2. Overlevelsesanalyse
i den fulde tekst af de inkluderede publikationer blev dødelighedsdata identificeret og tilføjet til en kumulativ database., I 29 artikler var dødelighedsdata fra 1284 tilfælde tilgængelige . Hvis et patientkarakteristik-diagram var tilgængeligt, blev overlevelse, opfølgning, patientalder og tildelt behandling tilføjet direkte til databasen for hver patient. Hvis der manglede patientspecifikke data, blev middelværdier for overlevelse og patientalder fra publikationen indtastet i databasen som en gentagen post—så mange gange som antallet af inkluderede patienter.
Kaplan-Meier-analysen viste en gennemsnitlig overlevelse på 83 måneder (95% CI: 78-88) (tabel 2). Overlevelseskurven er afbildet i figur 2., Da flere inkluderede undersøgelser, hvor kun overlevelse i en bestemt observationsperiode var tilgængelig, havde et slutpunkt på 24 måneder, ses et tydeligt trin i de ikke-kirurgiske og kirurgiske overlevelseskurver ved 24 måneders overlevelse, hvilket indikerer den kunstige karakter af denne database. Overlevelseskurven afslører en høj dødelighed i den ikke-kirurgiske behandlede gruppe i de første måneder, som opretholdes i op til tre år. Generelt var kirurgisk behandling forbundet med forbedret overlevelse sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling (Co. – regression: kirurgisk behandling RR 0.,64,; patient alder RR = 1.11,).,
Kaplan-Meier survival funktioner i prisen tilfælde med kirurgisk og nonsurgically behandlet odontoid frakturer af type II hos ældre ().
3.3. Fusionshastighed
Data om fusionshastighed for ikke-kirurgisk og kirurgisk behandling af 669 type to odontoidfrakturer var tilgængelige i 29 inkluderede artikler ., For hver inkluderet undersøgelse blev antallet af patienter, der blev tildelt til hver behandling, og antallet af nonunions, der opstod indtil den endelige opfølgning, indgået i en database. Sammenfatning af de inkluderede tilfælde og nonunion en kollektiv nonunion rate kunne beregnes for hver behandlingsmodalitet (tabel 3). Nonsurgical behandling med krave eller halo havde høje nonunion satser med henholdsvis 39% og 41%. Posterior fusion synes at være overlegen sammenlignet med anterior skrue osteosyntese med hensyn til bony union (11% mod 27% nonunion).,v>
3.4. Kliniske resultater af Nonunion
kun 2 af de inkluderede undersøgelser fokuserede på de kliniske resultater af odontoid nonunion hos ældre . Subgruppe-analyse af kliniske og funktionelle resultater af nonsurgically behandlet odontoid frakturer hos ældre ved AOSpine Nordamerika Geriatrisk Odontoid Fraktur (GOF) Undersøgelse (), er der et ophelet i 11 patienter . Der blev ikke fundet signifikante forskelle med hensyn til nonunion eller union for Ndi (Ndi) eller SF-36 (inklusive subscore-analyse) både ved baseline og 1 års opfølgning. Molinari et al., præsenteret det funktionelle resultat af 26 ældre patienter med odontoidfrakturer behandlet med posterior fusion. Der blev ikke fundet nogen signifikant forskel i ndi med hensyn til radiografisk fusion eller nonunion.
3, 5. Komplikationshastighed
for en korrekt vurdering af behandlingskomplikationshastigheden er et prospektivt undersøgelsesdesign obligatorisk. Kun aospine NA GOF-forsøget opfylder dette krav . Der var en ubetydelig tendens mod en større andel af forsøgspersoner med nogen komplikation i den ikke-kirurgiske gruppe (36% mod 30%; )., Kirurgisk behandlede patienter havde en større andel dysfagi sammenlignet med ikke-kirurgisk behandlede patienter (11% mod 5%; = n.s.). Da der ikke blev udført nogen undergruppeanalyse af den kirurgiske behandlingsallokering i denne undersøgelse, forbliver den formodede sammenslutning af anterior skruefiksering og postoperativ dysfagi hypotetisk.
4. Diskussion
4.1., Kvaliteten af de Inkluderede Undersøgelser
på Trods af det store antal publikationer med hensyn til behandling af type II odontoid frakturer hos ældre, er de fleste inkluderede studier kun har opfyldt kravene i en “lav” eller “meget lavt” kvaliteten af dokumentationen . Kun aospine NA GOF-undersøgelsen kunne give” moderat ” kvalitetsbevis .
en selektionsforstyrrelse med flere ikke-kirurgiske patienter, der er mistet til opfølgning, skal antages, da der i modsætning til ikke-kirurgiske patienter forekommer opfølgning naturligt i den kirurgiske gruppe for implantatstabilitetskontrol., En anden mulig selektionsforstyrrelse er den (anæstesiologdrevne) tendens til at foretrække ikke-kirurgisk behandling hos den mere morbid patient, mens beslutningen om kirurgisk behandling hos sundere patienter kommer lettere, hvilket forringer sygelighed og dødelighed. Interessant nok fandt den potentielle del af den nordamerikanske aospine GOF-undersøgelse ingen signifikante baseline-forskelle mellem ikke-kirurgiske og kirurgisk behandlede patienter .,
endvidere kan det ikke udelukkes, at der rapporteres om bias til fordel for nye udviklinger inden for kirurgiske teknikker og en underrapportering af resultater af ikke-kirurgisk behandling. Alligevel giver tilgængeligheden af et stort antal tilfælde i litteraturen mulighed for en kumulativ vurdering af dødelighed og benede EU-satser.
4, 2. Forbedrer kirurgisk stabilisering af Odontoidfrakturer hos ældre patientens overlevelse?
Odontoidfrakturer hos ældre er åbenlyst forskellige fra odontoidfrakturer hos de yngre patienter., På grund af den mindre påvirkning, der forårsager odontoidfrakturen hos ældre patienter, er tilknyttede ligamentskader, som kan føre til yderligere dislokation, relativt sjældne. Man kan således begrunde, at kirurgisk stabilisering af odontoide frakturer er overbehandling hos ældre patienter. Da livmoderhalskræft stilstand i en halo-vest eller en krave, der er forbundet med en øget hyppighed af lungebetændelse, lungeemboli og dyb venøs trombose, andre frygter i stedet den øgede sygelighed og dødelighed forbundet med kirurgisk behandling ., Begge holdninger til odontoidfrakturbehandling hos ældre er godt repræsenteret i det medicinske samfund.
i løbet af de sidste årtier er der indsamlet stigende evidens, der antyder en højere dødelighed hos ikke-kirurgisk behandlede patienter. De kumulative overlevelsesdata, der blev præsenteret i denne gennemgang, inklusive 1284 ældre patienter med odontoidfrakturer type II, afslørede en 20 måneder længere gennemsnitlig overlevelse, hvis patienter blev behandlet kirurgisk., Desværre kunne disse data kun justeres for alder som mulig confounder, men ikke for køn, tilknyttede skader, neurologisk status og comorbiditet.
den største retrospektive kohort, der hidtil er offentliggjort om odontoidfrakturer hos ældre, er Aospine North America Geriatric Odontoid Fracture Mortality Study med 322 inkluderede patienter . Efter justering for virkningerne af patientens alder, køn og comorbiditeter havde kirurgisk behandlede patienter () en signifikant bedre overlevelsesrate på 30 dage sammenlignet med ikke-kirurgisk behandlede patienter () (RR = 3, 0; 95% CI: 1, 51–5.,94; ), og denne effekt var fremherskende indtil den endelige opfølgning (RR = 1.35; 95% CI: 0.97–1.89; ).
selv Schoenfeld et al. fundet i deres retrospektive kohorte af 156 patienter steg 3-måneders og 1-års dødelighed i den ikke-kirurgiske gruppe uden at nå statistisk betydning (begge ). Forfatterne underopdelte derefter deres kohorte i tre aldersgrupper. Interessant forbedret overlevelse med kirurgisk behandling, var mest imponerende i gruppen mellem 65 og 74 år (RR = 0.4; 95% CI: 0.1–1.5) og mindre i gruppen mellem 75 og 84 år (RR = 0.8; 95% CI: 0.3–2.3)., Patienter over alder af 85, i stedet for, har muligvis en større dødelighed, hvis de behandles kirurgisk (RR = 1.9; 95% CI: 0.6–6.1).
andre faktorer end behandlingsmodalitet synes at spille en større rolle for patientens overlevelse. Patel et al. fandt i deres undersøgelse af 20 ældre patienter med type II odontoid brud er forbundet med neurologiske underskud en højere mortalitet (RR = 4.7; 95% CI: 1.4–16.6) end i neurologically intakt patienter (); i patienter med komplet tetraparesis () var risikoen endnu større (RR = 9.3; 95% CI: 1.2–73.0).,
med hensyn til overlevelse synes kirurgisk behandling at være gunstig i forhold til ikke-kirurgisk behandling hos patienter mellem 65 og 85 år. Beviskvalitet: moderat.
Der er modstridende tegn på, at kirurgisk behandling af patienter over 85 år er forbundet med større dødelighed end ikke-kirurgisk behandling. Beviskvalitet: meget lav.
4.3. Hvilken Stabiliseringsmetode har den største succes med hensyn til brudheling?
de fleste undersøgelser, der blev offentliggjort i 1980 ‘erne og 1990’ erne, fokuserer på radiografiske resultater af odontoidfrakturbehandling., På den ene side skyldes dette den større tilgængelighed af radiografiske billeder i hospitalets arkiver sammenlignet med kliniske og funktionelle scoringer, som ikke var vidt ansat, endnu. På den anden side er der en stærk (ortopædisk) tro på, at radiografisk helbredelse er forbundet med gode kliniske resultater . Den benede unionshastighed for forskellige behandlingsmetoder for odontoide frakturer er derfor i modsætning til kliniske og funktionelle resultater veldokumenteret., Radiografiske opfølgningsresultater for 669 patienter med odontoidfrakturer kunne ekstraheres fra de inkluderede artikler, og resultaterne var klart til fordel for de kirurgiske metoder (tabel 3). Det er klart, at en primær posterior fusion fører til den største helingshastighed og dermed den største stabilitet af odontoidfrakturer hos ældre. Desværre brugte kun få undersøgelser computertomografi til at evaluere nonunion-satsen, og de fleste undersøgelser er afhængige af stabilitet i dynamiske fle .ion-e .tension røntgenbilleder., Derfor må en underrapportering af nonunion rate antages, hvilket tyder på en betydelig kilde til bias.
med hensyn til bony union af odontoidfrakturer er posterior fusion overlegen end anterior skrueosteosyntese, som er overlegen i forhold til kravebehandling, som er overlegen i forhold til halo-vest-behandling. Beviskvalitet: lav.
4.4. Er Odontoid Nonunion forbundet med dårligere kliniske resultater hos ældre?,
efter at have gennemgået de offentliggjorte bony union-satser for forskellige behandlingsmetoder, vil nu den kliniske relevans af bony union af frakturer odontoid hos ældre blive stillet spørgsmålstegn ved. Kun lidt er blevet offentliggjort i denne henseende, og indtil for nylig var der kun anekdotiske sagsrapporter tilgængelige om de kliniske resultater af radiografisk odontoid nonunion. Med hensyn til cervikal fusion rapporterede en retrospektiv kohortundersøgelse af anterior cervikal nonunion, at 33% af patienterne med anterior nonunion var asymptomatiske ., Stadig de gode resultater af revisionskirurgi i cervikal nonunion antyder i det mindste nogle biomekaniske komponenter i vedvarende postoperativ smerte ved anterior cervikal fusion .
en frygtet komplikation af odontoid nonunion er udviklingen af myelopati på grund af odontoid dislokation. Crockard et al. præsenteret en række 16 tilfælde med forsinket præsentation af myelopati på grund af odontoid nonunion og central spinal stenose forårsaget af odontoid fragment dislokation. Interessant nok fandt de myelopati ofte at forekomme flere år efter det første traume., Stadig var kun 2 patienter i deres tilfældeserier ældre end 60 år, hvilket antyder, at myelopati muligvis ikke er så almindelig hos ældre som hos den unge patient med odontoidfraktur nonunion. I case-serien af Paradis og Janes modtog alle 29 patienter med odontoid nonunion kirurgisk behandling, hvoraf ingen var ældre end 70 år. Hart et al. fulgte 5 ældre patienter med odontoid nonunion uden myelopati (gennemsnitlig opfølgning 4, 6 år). Ingen af disse patienter udviklede myelopati eller krævede kirurgisk behandling.,
for nylig blev der offentliggjort to undersøgelser, der undersøgte effekten af nonunion på det kliniske og funktionelle resultat af patienter. Den ikke-kirurgiske undergruppeanalyse af den potentielle nordamerikanske aospine GOF-undersøgelse af Smith et al. fundet meget lignende kliniske og funktionelle resultater for patienter, der opnår bony union () og dem med nonunion (). Selv den retrospektive undersøgelse af Molinari et al., fandt ingen statistisk signifikant forskel i funktionel resultatet mellem de ældre patienter med odontoid ophelet () og de patienter, der opnåede odontoid fraktur heling () efter atlantoaxial fikseret posterior ().
naturligvis er odontoid (fibrøs) nonunion hos ældre ikke forbundet med dårligere klinisk resultat. Alligevel antyder de anekdotiske rapporter om forsinket myelopati hos ældre med odontoid nonunion en mindre risiko for yderligere odontoid dislokation, som skal vurderes individuelt. Beviskvalitet: lav.
4, 5., Er kirurgisk behandling forbundet med flere komplikationer sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling af Odontoidfrakturer type II hos ældre?
På trods af den høje relevans af dette spørgsmål favoriserer de nuværende beviser ikke nogen behandlingsmodalitet for odontoidfrakturer type II hos ældre. Den eneste prospektive undersøgelse i denne henseende fandt en tendens til flere komplikationer i den ikke-kirurgiske gruppe, som ikke nåede betydning .
Der er selvfølgelig metoderelaterede komplikationer, som er veldokumenterede i retrospektive case-serier., Cervikal immobilisering i en krave er forbundet med 10% tryksår . Halo-vest-immobilisering kan være kompliceret hos 4% ved pin-site-infektion og hos 6% ved tryksår . Forreste skrue fiksering blev fundet at være forbundet med dysfagi i 17% til 35% og lungebetændelse i 14%-19% , mens posterior fusion var forbundet med postoperative infektioner i 33% og lungebetændelse på 17% .,
med hensyn til den øgede dødelighed hos patienter, der får ikke-kirurgisk behandling, skal komplikationerne, der opstår under og efter ikke-kirurgisk behandling, naturligvis være mere dødelige end dem, der opstår efter kirurgisk behandling. Det eneste offentliggjorte prospektive forsøg kunne ikke understøtte denne hypotese, hvilket kan skyldes en statistisk type II-fejl.
ingen af de tilgængelige behandlingsmetoder for odontoidfrakturer hos ældre var overlegne med hensyn til komplikationer. Beviskvalitet: lav.
5., Konklusioner
den systematiske gennemgang af det offentliggjorte bevis for odontoidfrakturbehandling hos ældre tillader følgende konklusioner.(i) kirurgisk stabilisering af odontoidfrakturer type II forbedrer overlevelsen hos patienter mellem 65 og 85 år sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling (beviskvalitet: moderat).(ii)primær posterior fusion for odontoidfrakturer type II hos ældre har den højeste knoglede unionshastighed (beviskvalitet: lav).(iii) Odontoid nonunion er ikke forbundet med dårligere kliniske eller funktionelle resultater hos ældre (beviskvalitet: lav).,(iv) komplikationshastigheden for ikke-kirurgisk behandling svarer til komplikationshastigheden ved kirurgisk behandling af odontoidfrakturer type II hos ældre (beviskvalitet: lav).
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.