Testikel selvransagelse og testikelkræft: en cost‐utility analyse
Diskussion
Testikelkræft er fortsat de mest almindelige solide malignitet i unge mænd. Forsinkelser i diagnosen kan dramatisk påvirke overlevelsen med 5 – årige median relative overlevende, der falder fra 99% for kræft begrænset til testiklerne til 74% for metastatisk sygdom 1. Moul et al. et fald i overlevelse for kimcelletumorer med mere end 16 ugers forsinkelse i diagnosen 15., Diagnostiske forsinkelser er en velkendt kilde til sygelighed med en tungere behandlingsbyrde og øget risiko for senere hjerte-kar-sygdom, lungetoksicitet og infertilitet.
med mangel på bevis, der undersøgte spørgsmålet om screening for testikelkræft, var målet med vores undersøgelse at bestemme de potentielle skattemæssige konsekvenser af TSE udført korrekt, forkert eller slet ikke og præsentere med lokaliseret og avanceret testikelkræft. Vi skabte praktiske kliniske scenarier, der er almindeligt stødt af enhver udbyder udfører en scrotal eksamen., Da de fleste mænd kun har testikelkræft onlyn gang i deres levetid, synes det passende at sammenligne finanspolitisk effektivitet for en klinisk evaluering af en unormal TSE med livstidsrisikoen, som er 1 ud af 260 mænd. Baseret på 313-330 falsk‐positive eller negative kliniske evalueringsbesøg for henholdsvis et avanceret seminom og nsgct, antyder det, at screening kan være omkostningseffektiv i forhold til en præsentation af kræft som avanceret sygdom., Dette blev ikke set med forholdet mellem 125 og 168 negative kontorbesøg og omkostningerne ved behandling af en tidlig/lokaliseret og potentielt tidligt påvist kræft.
undersøgelsen tegnede sig for muligheden for, at en kliniker var defensiv eller usikker / uerfaren med en testikulær fysisk eksamensfinding som præsenteret i scenario B. Bosl et al. viste, at den længste periode med diagnostisk forsinkelse faktisk skyldtes lægerne i to tredjedele af tilfældene 5., Scrotal ultralyd forbedrer fejlfrekvensen til påvisning af en kræft sammenlignet med TSE eller klinisk undersøgelse alene med en følsomhed og specificitet på henholdsvis 98% og 66, 7% 16. Vi viste, at 180-190 besøg med scrotal ultralyd koster det samme som detektion, behandling og opfølgning for en avanceret testikelkræft. Manglen på specificitet med ultralyd blev overvejet i scenarier C og D., Vi inkluderede muligheden for et ubestemt fund på serielle ultralyd og/eller efterfølgende sonderende kirurgi for et resultat, der var godartet og derfor et falsk positivt fund for testikelkræft. På trods af den falske positive og invasive karakter af scenarier C og D var der 79-83 evalueringer og 6-7 operationer for omkostningerne ved en sen præsentation af testikelkræft. Disse to scenarier er eksempler på overevaluering og behandling med tilhørende tid og psykologiske konsekvenser., Palpable testikel-og intratestikulære masser, der forbliver ubestemte, vil altid fortsætte med at kræve overvågning og lejlighedsvis kirurgisk efterforskning. Vi tog dog ikke højde for den situation, hvor lyskebrok udforskning med intraoperativ ultralyd til at identificere en intratesticular læsion og efterfølgende frosset afsnit var godartet og testikel besparende, da vi ønskede at overveje de mest almindelige scenarier, der er til stede, især hos hanner med to testikler. Forvaltning af mænd med en ensom testis og testis besparende var uden for rammerne af vores modellering., Der er heller ingen database i øjeblikket, der giver os mulighed for at bestemme antallet af mænd, der falder ind i disse grupper på nationalt plan. Det bedste, vi kan gøre, er at ekstrapolere fra begrænsede undersøgelser. Carmignani et al. viste, at 98% af ultralyd for intratestikulære læsioner var godartede/falske positive 10. Det er vigtigt at huske, at TSE er gratis, og nogle af falsk‐positive fund har en mulig betydning, for eksempel, årebrok med testikelatrofi, infertilitet, og/eller smerte.
Vi viste, at behandling af en tidlig eller regional testikelkræft er halvdelen af prisen for et avanceret tilfælde., Vi estimerede også, at de samlede omkostninger ved testikelkræftbehandling i 2013 var $201 millioner. 48 millioner dollars til behandling af avanceret metastatisk sygdom og 153 millioner dollars til lokal og/eller regional behandling. Dette er en betydelig forskel eller stigning fra det skøn, der blev offentliggjort i 2000 13, 14. Forekomsten af fremskreden kræft på 12% i 2013 tegnede sig for 24% af de samlede omkostninger ved Al testikelkræft.
Der var begrænsninger i vores undersøgelse. Vi valgte at bruge Medicare, da det er den eneste nationale omkostningsstandard i USA., Vi var klar over, at de fleste mænd i den højeste forekomst aldersgruppe ikke vil blive dækket under Medicare, men dette var den mest praktiske metode til at standardisere refusion. Refusion repræsenterer ikke korrekt sande omkostninger, men vi havde ikke adgang til disse fortrolige data fra vores institution, der varierer mellem regioner baseret på kontrakter med leverandører og forsikringsselskaber. På grund af uoverensstemmelser i hospitalets Master charge lister og reelle omkostninger blev refusion af Medicare betragtet som den bedste standard., Healthcare Cost and utili Utilizationation Project (HCUP) dækker ikke de præsenterede scenarier. Vi arbejdede med vores regionale Medicare – betalingsordning, men er opmærksomme på regionale variationer og mulig højere refusion i henhold til Geographic Practice Cost inde. (GPCI). Vi gennemsnit ikke omkostningerne i hele USA, da forskellen ikke blev anset for at være betydelig nok til at berettige denne ekstra analyse. Medicare refusioner er ofte 20-40% under private forsikringer, og som sådan kan vi have undervurderet vores omkostningsanalyse. Vi tog heller ikke højde for den fremtidige inflation i omkostningerne., Medicare refusion er tilbøjelig til den mindste grad af variation overarbejde. Vi indregnede kun i et nyt patientbesøg baseret på præsentation til en udbyder, hvad enten onkolog, urolog, eller primærplejeudbyder. Tilføjelse af yderligere en eller to konsulter ville ikke have ændret de samlede omkostninger eller forhold betydeligt. Vi har heller ikke beregne omkostningerne ved alle mulige scenarier med tilhørende finesser af omkostninger. Vi overvejede kun de mest almindelige præsentationer., Vi var ude af stand til at faktor i vores Analyse omkostningerne forbundet med tabt arbejde og tabt eller reduceret fertilitet som følge af enhver behandling især for fremskreden sygdom, med omfattende kemoterapi og indlæggelse postoperativ pleje efter bjærgning RPLND. I betragtning af befolkningens unge alder ville en analyse af tabte kvalitetsjusterede leveår desuden vise en større omkostning. Angst fra over undersøgelse er nævnt som en af de USPSTF”s bekymringer med TSE som en screening værktøj., Vi faktor ikke i omkostningerne ved angst induceret fra hverken behandling af en falsk positiv TSE eller diagnose af lokaliseret/metastatisk kræft. Dette er en relativt immateriel pris, medmindre det er relateret til fridage eller besøg i mental sundhed.
en anden begrænsning af modellen var, at vi var nødt til at tage nogle antagelser: mænd udførte faktisk en TSE; de fandt en abnormitet korrekt eller forkert med eller uden tidlige eller sene symptomer; og de søgte medicinsk evaluering., Vi var nødt til at antage, at mænd vil have unormale TSE-eller forfatningsmæssige symptomer fra metastatisk sygdom og blive opdaget for kræften, tidligt eller sent. Selvom dette er antagelser, er de faktisk nøjagtigt, hvordan patienter alligevel er til stede. Vi kunne ikke direkte redegøre for intratestikulære masser, der præsenterer med metastatisk sygdom, men de regionale eller avancerede sygdomsscenarier henter denne mulighed, da det er sådan, de til sidst vil præsentere.
selvom omkostningerne alene ikke svarer til screening, tjener det som et middel til at bestemme, hvor mange mænd der kan ses., Testikelkræft kan ikke forebygges og kan være meget behandles som angivet af USPSTF, men har betydelig sygelighed og dødelighed på trods af dette, hvis det opdages sent. Pleje af avanceret sygdom vil altid koste mere medicinsk, psykologisk og økonomisk end lokaliseret sygdom, og det er vigtigt at reducere denne omkostning, sygelighed og dødelighed gennem tidlig påvisning og behandling. Hvordan det opnås er vanskeligt at bestemme uden patientbevidsthed og fortsat evidensbaseret forskning for at validere tidlig evaluering og detektion, selvom screening ikke er bevist endnu.