Undersøgelse af psykose-Depression-grænsefladen: kliniske implikationer
patienter er ofte til stede med både depressive og psykotiske symptomer, hvilket kan komplicere diagnose og behandling. Mens der er åbenlyse forskelle mellem følelser af depression og tilhørende neurovegetative symptomer og hallucinationer og vrangforestillinger af psykose, er der akkumulerende bevis for fælles årsager. Der er også stigende overlapning i de medicin, der bruges til at behandle disse symptomer.,
Denne artikel anmeldelser sondringen mellem depressive og psykotiske symptom domæner, nuværende viden om ætiologi og neurobiologi af depression og psykose, og hvordan denne viden kan informere behandling af patienter med funktioner i både.
baggrund
Comorbiditeten mellem humør og psykotiske symptomer har været kendt siden mindst det andet århundrede, da Galen bemærkede, at patienter med depression også kunne have vildledende overbevisninger.1 der har imidlertid været løbende debat i psykiatrien om den diagnostiske klassificering af psykotiske og humørforstyrrelser.,2 i løbet af det 19.århundrede favoriserede Emil Kraepelin og andre en separat kategori for ski .ofreni og psykotiske lidelser med en humørkomponent, såsom bipolar lidelse.3 Denne tilgang er stort set blevet opretholdt i DSM-5. Som et resultat betragtes deprimerede og psykotiske symptomer normalt som separate enheder med forskellige årsager.
differentiel diagnose
klinisk hviler den differentielle diagnose primært på tidspunktet, progressionen og overlapningen af psykotiske versus depressive symptomer., Patienter med ski .oaffektiv lidelse har psykotiske symptomer, der vedvarer med og uden symptomer på humørforstyrrelser. I depression med psykotiske træk, patienter generelt har en historie af tidligere depressive episoder, og den aktuelle episode begynder med klassisk depression, der forværres over tid, på hvilket tidspunkt af psykotiske symptomer opstår. Omvendt kan patienter med primære psykotiske sygdomme som ski .ofreni blive deprimerede, når de indser den dårlige prognose, funktionstab og afhængighed af plejere-ligesom med enhver kronisk medicinsk sygdom., En reaktiv depression af denne slags i skizofreni er mere sandsynligt, når en psykotisk episode har løst, og patienten har indsigt i hans eller hendes tilstand.
patienter, der oprindeligt er til stede med klassisk depression, kan udvikle psykotiske symptomer, typisk når depressionen er alvorlig. Disse psykotiske symptomer er ofte en ekstrem udvidelse af deres negative tanker og dårligt humør, men nogle gange kan der være mere bizarre vrangforestillinger og hallucinationer, der synes afbrudt med deres humør stat., Fælles humør kongruente vrangforestillinger omfatter urealistisk håbløse perspektiver om konkrete stressfaktorer, såsom skilsmisse, jobtab, eller død af en elsket. Patienter kan føle sig som om de aldrig vil være i stand til at tiltrække en anden kammerat, finde et andet job, eller overvinde sorg. Andre patienter udvikler somatiske vrangforestillinger eller hallucinationer om, at der er en dårlig lugt, der stammer fra deres krop på grund af en terminal sygdom, eller at der er et andet alvorligt medicinsk problem, der forbliver udiagnostiseret., Patienter kan også opleve irrationel frygt eller forfølgende paranoia, til det punkt, hvor de føler behov for at bevæbne sig eller træffe foranstaltninger for at undgå at blive fulgt.
Psykotiske symptomer ved skizofreni eller andre primære psykotiske lidelser såsom vrangforestilling lidelse kan være subjektivt forskellige fra dem, der i psykotisk depression. Den klassiske beskrivelse af vrangforestillinger i Ski .ofreni af Schneider4 fanger temaerne ekstern kontrol gennem tankekontrol, indsættelse og tilbagetrækning., Moderne manifestationer af disse samme temaer kan omfatte vrangforestillinger om mikrochips implanteret i tænderne eller kraniet, der bruges af regeringen eller forskere til at kontrollere patienten. Patienter kan også have vildledende frygt for elektroniske sporingsenheder i deres bil eller hjem og kan føle, at deres kropsbevægelser også kontrolleres af en ekstern agent. Auditive hallucinationer i Ski .ofreni er næsten altid af menneskelige stemmer, der rekapitulerer de vrangforestillinger, der ofte kommenterer patienten, der indikerer konstant overvågning.,5
diagnosticering af årsagen til depressive symptomer i Ski .ofreni er kompliceret af flere faktorer. Den første er, at depression kan efterligne negative symptomer ved skizofreni: reaktion, lav motivation, social tilbagetrækning, og hjemme påvirke. Derudover hæmmer antipsykotiske medikamenter gennem blokering af dopamin D2-receptorer stærkt dopaminsignalering til nucleus accumbens, en af hovedstrukturerne i belønningsvejen., Antipsykotiske medikamenter kan derved sap motivation og reducere reaktioner på givende stimuli og generere adfærd, der er klinisk skelnes fra en primær depressiv lidelse.
behandlingsbeslutninger
spørgsmålet om, hvad der forårsager deprimerede og psykotiske symptomer, er klinisk relevant for valget af behandling. Årsagen til symptomer er generelt ikke et diagnostisk kriterium i DSM, og denne tilgang har utilsigtet skjult tænkning om psykiatrisk sygdomsetiologi., Den traditionelle opfattelse er, at der er forskellige årsager til psykotiske og depressive symptomer, hvilket er i overensstemmelse med tanken om, at de findes i de modsatte ender af et spektrum. I denne spektrummodel kunne depression eller bipolar lidelse med psykotiske træk ses som værende i midten, hvor 2 symptomdomæner overlapper hinanden. Patienter med både psykotiske og depressive symptomer har derfor den uheldige co-forekomsten af 2 forskellige sygdomsprocesser, og dermed skal der være individuelle behandlinger rettet mod det enkelte symptom klynge.,
et alternativt synspunkt er, at psykose er en manifestation af en mere alvorlig form for sygdom, med depression i den mildere ende af et spektrum af sværhedsgrad snarere end ætiologi. I denne anden ramme deles årsagerne til depressive og psykotiske symptomer, og den kliniske præsentation afhænger af sygdommens sværhedsgrad hos en given patient. Postpartum depression og psykose er et godt eksempel på dette paradigme, da oprindelsen eller mindst faktor, der udløser psykiske symptomer er klart relateret til fødsel og de dermed forbundne ændringer i hormonelle miljø., Behandlingerne for begge symptomklynger bør således være ens, idet de kun adskiller sig ved mere aggressiv behandling, når psykose er til stede.
kliniske manifestationer
selvom de kliniske manifestationer af depression og psykose forekommer helt forskellige, er der tegn på betydelig overlapning i etiologien. Arveligheden af Ski .ofreni anslås at være mellem 70% og 80%, hvilket gør det til en af de mest genetisk påvirkede psykiatriske lidelser-og faktisk af enhver form for sygdom., Det relative bidrag fra genetiske faktorer til depression er ret lavt sammenlignet med ski .ofreni, med arvelighed i 30% – området.6 på Trods af store forskelle i arveligheden, der er betydelig overlapning i genetisk følsomhed over for større psykiske lidelser, herunder depression, skizofreni, bipolar lidelse, ADHD og autisme spektrum forstyrrelser.7
ud over genetisk epidemiologisk bevis for overlappende Oprindelse af både humør og psykotiske lidelser er der også eksempler, hvor sjældne genetiske varianter forårsager begge typer symptomer., DISC1 (disrupted-in-Schi .ofreni 1) genet blev oprindeligt opdaget i en unik skotsk familie med høje psykiske sygdomme forårsaget af en kromosomal translokation, der adskiller DISC1 genet.8 familiemedlemmer med mutationen har en række diagnoser, der spænder fra Ski .ofreni til bipolar lidelse og depression. Dyremodeller med DISC1 og andre mutationer antyder, at gen-miljø-interaktioner og genetisk baggrund kan modulere adfærdsfænotype, hvilket også kan være tilfældet hos mennesker.,9-11 disse eksempler viser, at en enkelt genetisk årsag kan resultere i en række kliniske præsentationer, der har forskellige diagnostiske etiketter.
receptorsystemer, der traditionelt primært er forbundet med psykose eller kognition, såsom henholdsvis dopamin-og glutamatsystemerne, spiller også en rolle i reguleringen af humør. Det antidepressive bupropion hæmmer den synaptiske genoptagelse af både noradrenalin (som klassiske tricykliske antidepressiva) og dopamin., Proteininteraktioner med dopamin D2-receptoren kan regulere depressionsrelateret adfærd i dyremodeller og er et lovende mål for ny antidepressiv lægemiddeludvikling.10,12 glutamats rolle i regulering af humør vises tydeligt ved opdagelsen af de hurtige antidepressive virkninger af ketamin, et veterinært og pædiatrisk bedøvelsesmiddel, der også bruges rekreativt som et hallucinogent og dansefestlægemiddel., Selvom de anæstetiske og hallucinogene virkninger af ketamin er blevet tilskrevet blokaden af NMDA-glutamatreceptorer, antyder nyere forskning, at de antidepressive virkninger er NMDA-uafhængige og i stedet kan medieres af metabotropiske glutamatreceptorer.13
i Erkendelse af, at nuværende antidepressiva og antipsykotika er symptomatiske behandlinger, og at der er overlap i årsagerne til depression og skizofreni, specifikke diagnostiske etiket er ikke afgørende for optimal behandling., I stedet er et mere pragmatisk fokus at vælge det enkleste medicinregime, der maksimerer terapeutiske virkninger og minimerer bivirkninger. Som altid er det sandsynligvis optimalt at minimere antallet af medicin, der er ordineret samtidig, fordi antallet og kompleksiteten af lægemiddelinteraktioner stiger eksponentielt med yderligere medicin.
behandlingsstrategier
både antidepressiv og antipsykotisk medicin kan bruges til behandling af comorbide depressive og psykotiske symptomer; imidlertid kan monoterapi med et lægemiddel med dobbelt virkning for begge typer symptomer også forsøges., Flere medikamenter oprindeligt udviklet og markedsført som antipsykotika er nu godkendt af FDA som augmentation behandlinger for ildfast depression. Denne tendens begyndte med quetiapin og nu også omfatter andre atypiske antipsykotika, som aripiprazol, og en kombineret zyprexa/fluoxetine formulering. Selvom brugen af antipsykotika til at øge antidepressiv behandling er relativt ny, er den farmakologiske overlapning i effektivitet ikke ny. Amo .apin er en gammel heterocyklisk forbindelse, der har både antidepressive og antipsykotiske egenskaber.,
de antipsykotika, der i øjeblikket er godkendt til augmentationsbehandling af depression, er et indlysende valg i psykotisk depression. Howeveruetiapin har imidlertid ret lav affinitet for D2-receptoren, og aripipra .ol er ikke en D2-antagonist som andre antipsykotika, men en delvis agonist.14 Således en mere potent D2-antagonist antipsykotika (fx haloperidol, risperidon, paliperidone, fluphenazine, pimozide) kan være at foretrække, for at opnå tilstrækkelig D2 plads til antipsykotisk virkning og samtidig minimere off-target skadelige virkninger, når det kombineres med antidepressiv medicin., Alvorlig depression med fremtrædende psykotiske symptomer kan også have stærk selvmordstanker eller med drastisk psykomotorisk retardering og katatoni, på hvilket tidspunkt patienter kan stoppe med at spise og drikke. Sådanne scenarier kræver normalt indgreb med ECT, som typisk har en hurtig effekt på både psykotiske og depressive symptomer.
for at minimere bivirkninger er det vigtigt at overveje off-target-virkningerne af medicin, der skal kombineres., De mest almindeligt anvendte antidepressiva hæmmer primært monoamin genoptagelse, herunder norepinephrin, serotonin og, i tilfælde af bupropion, dopamin. Omvendt binder alle antipsykotika til dopamin D2-receptor, som er medlem af den G-proteinkoblede receptorfamilie., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Disse receptorer, især muscarine acetylcholinreceptorer, blokeres også af de tricykliske antidepressiva (f.desipramin, imipramin, nortriptylin, amitriptylin); således kan kombineret behandling med et antipsykotisk middel med lav styrke forværre antikolinergiske bivirkninger.
konklusion
samtidig forekomst af psykose og depression i forskellige sammenhænge kombineret med nylige genetiske opdagelser svækker den diagnostiske sondring mellem disse symptomer., Der er også stigende overlapning i de medikamenter, der bruges til at behandle disse symptomer, og et velovervejet udvalg af kombinationsbehandling kan minimere bivirkninger og forbedre overholdelsen. Yderligere forskning i årsagerne til disse symptomer kan generere bedre behandlingsmål, der i sidste ende kunne være mere specifikke og mere effektive.
Oplysninger:
Dr. Wong er Psykiater og Forsker, Campbell Familien Mental Health Research Institute, Center for Afhængighed og Psykiske Sundhed, Toronto, Ontario, og Professor of Psychiatry, University of Toronto., Han rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende emnet for denne artikel.
1. Telles-Correia D, Mar .ues JG. Melankoli før det tyvende århundrede: frygt og sorg eller delvis sindssyge? Front Psychol. 2015;6:81.
2. Angst J. historiske aspekter af dikotomien mellem manisk-depressive lidelser og Ski .ofreni. 2002; 57: 5-13.
5. Wong AH, Van Tol HH. Ski .ofreni: fra fænomenologi til neurobiologi. Neurosci Biobehav Rev. 2003;27:269-306.
6. Sullivan PF, Daly MJ, O ‘ Donovan M., Genetiske arkitekturer af psykiatriske lidelser: det nye billede og dets konsekvenser. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.
7. Cross-Disorder gruppe af psykiatriske Genomics konsortium. Identifikation af risiko loci med delte effekter på fem større psykiatriske lidelser: en genom-dækkende analyse. Lancet. 2013;381:1371-1379.
9. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, et al. Mgat5 modulerer effekten af tidlig livsstress på voksenadfærd og fysisk sundhed hos mus. Behav Brain Res. 2016; 312: 253-264.
10. Haque FN, Lipina TV, Roder JC, Wong AH., Social nederlag interagerer med Disc1 mutationer i musen for at påvirke adfærd. Behav Brain Res. 2012; 233: 337-344.
11. Lipina TV, lipai C, Hlousek D, et al. Maternal immunaktivering under drægtighed interagerer med Disc1 punktmutation for at forværre Ski .ofrenirelateret adfærd hos mus. J Neurosci. 2013: 33:7654-7666.
14. Lieberman JA. Dopamin partielle agonister: en ny klasse af antipsykotisk. CNS-lægemidler. 2004; 18:251-267.