Urinveje Infektioner i Graviditeten Behandling & Management

Behandling af bacteriuria og blærebetændelse

på Grund af de farer af maternelle og føtale komplikationer, akut behandling, bør fokusere på at identificere og behandle asymptomatisk og symptomatisk bacteriuria, sammen med at sikre, at en alternativ proces, er ikke årsagen til symptomerne.,

Behandling af asymptomatiske bacteriuria hos gravide patienter er vigtig på grund af øget risiko for urinvejsinfektion (UTI) og dens tilknyttede følgesygdomme, herunder øget risiko for pyelnonephritis, preterm delivery, og lav fødselsvægt.

Adfærdsmæssige metoder

Enhver diskussion af behandlingen bør indledes med en diskussion af adfærdsmæssige metoder, der kan anvendes til at sikre god hygiejne og reducere bakteriel forurening af urethrae meatus, og derved forhindre utilstrækkelig behandling og tilbagevendende infektion., Adfærdsmæssige metoder omfatter følgende:

• Undgå at bade
• Tørre front-to-back efter vandladning eller afføring
• Vask hænder før toiletbesøg
• Bruge vaskeklude til at rense mellemkødet
• Brug flydende sæbe for at undgå kolonisering fra bar sæbe
• Ren urethrae meatus først, når badning

antibiotikabehandling

Oral antibiotika behandling af valg for asymptomatiske bacteriuria og blærebetændelse., Behandlingen indledes oftest empirisk, før resultaterne af kultur og følsomhed vender tilbage. En metaanalyse konkluderede, at selvom antibiotikabehandling er effektiv hos patienter med UTI ‘er, er dataene utilstrækkelige til at anbefale et specifikt regime til behandling af symptomatisk UTI’ er under graviditet. Alle de undersøgte antibiotika var effektive med hensyn til både stigende hærdningshastigheder for UTI under graviditet og faldende forekomsten af tilknyttede bivirkninger. Aktuelle orale regimer er opsummeret i tabel 1 nedenfor.

tabel., (Åben tabel i et nyt vindue)

Antibiotika oftest gives som empirisk terapi er cephalexin, amoxicillin-clavulanate, eller fosfomycin, på grund af deres bredere spektrum af dækning end de andre antibiotikum valg. Modstanden af Escherichia coli til ampicillin og amo .icillin er 20-40%; følgelig betragtes disse midler ikke længere som optimale til behandling af UTI ‘ er forårsaget af denne organisme.

selvom 1-, 3-og 7-dages antibiotikakurser er blevet evalueret, anbefales 10-14 dages behandling normalt for at udrydde de fornærmende bakterier., For eksempel, undersøgelser med cephalexin, trimethoprim-sulfamethoxazol), og amoxicillin har oplyst, at en enkelt dosis er lige så effektiv som en 3 – til 7-dages kursus af terapi, men cure rate er kun 70%. En systematisk gennemgang, at sammenlignet enkelt dosis antibiotika behandling med 4 – til 7-dages behandlinger konkluderede, at enkelt dosis regimer kan være mindre effektiv end en kortvarig kur, men indtil flere data bliver tilgængelige fra store prøvelser, gravide kvinder med asymptomatisk bacteriuria skal behandles med den standard opskrift.,

behandlingssucces afhænger af udryddelse af bakterierne snarere end af behandlingsvarigheden. En test-for-cure urinkultur skal vise negative fund 1-2 uger efter afslutningen af behandlingen. Et ikke-negativt kulturresultat er en indikation for et 10-til 14-dages forløb af et andet antibiotikum.

tilbagevendende Cystitis

gravide kvinder, der har tre eller flere episoder af blærebetændelse eller bakteriuri, skal startes på daglig antibiotisk profylakse i resten af graviditeten., Daglige antibiotika bør også overvejes hos gravide kvinder efter en episode af pyelonefritis. Regimer til daglig profylakse omfatter nitrofurantion 100 mg om natten eller cephale .in 250-500 mg om natten. En Cochrane-gennemgang i 2015 bemærkede, at frekvenserne af tilbagevendende UTI ikke var anderledes med en daglig dosis nitrofurantoin og tæt overvågning versus tæt overvågning alene. Der skal gøres mere forskning for at evaluere dette, især på grund af den stigende forekomst af antibiotikaresistens.,

hos patienter, der er immunsupprimerede eller har medicinske tilstande, der øger risikoen for komplikationer fra blærebetændelse, er det rimeligt at overveje antibiotisk profylakse efter en episode af blærebetændelse.

Behandling af pyelonefritis

standard behandlingsforløb for pyelonefritis består af indlæggelse på hospital og intravenøs (IV) administration af antibiotika, indtil patienten har været afebrile for 48 timer. Det anbefalede IV-antibiotikum ville være et bredt spektrum beta-lactam, såsom ceftria .on., Når kultur resultater med bange anelser bliver tilgængelige og patienten er klinisk forbedret, behandling kan overføres til en oral antibiotisk regime. For kvinder med en historie med udvidet spektrum beta-lactamase (ESBL) Enterobacter anbefales carbapenem. Patienterne skal udledes med 10-14 dages antibiotikabehandling, og så skal der være daglige profylaktiske antibiotika til resten af graviditeten.

IV væsker skal administreres med forsigtighed. Patienter med pyelonefritis kan blive dehydreret på grund af kvalme og opkast og har brug for IV-hydrering., Imidlertid er de i høj risiko for udvikling af lungeødem og akut respiratorisk distress syndrom (ARDS).

feber bør behandles med antipyretika (helst acetaminophen) og kvalme og opkastning med antiemetika. Hvis feber vedvarer ud over 24 timer, skal urin-og blodkulturer gentages, og der skal udføres en nyre-ultralyd.

for tidlig fødsel og levering er yderligere risici forbundet med pyelonefritis., Disse risici skal evalueres og behandles tidligt i løbet af optagelsen med tocolyse efter behov i henhold til retningslinjerne for for tidlig arbejdskraft. Hvis patienten er septisk, anbefales tocolyse ikke.

Døgnbehandling kontra ambulant behandling

Den fremherskende opfattelse er, at gravide, patienter med pyelonefritis kræver aggressiv døgnbehandling hydrering og parenteral antibiotika. Pyelonefritis sætter patienten i fare for spontan abort i tidlig graviditet og for tidlig fødsel efter 24 ugers svangerskab.,

en randomiseret, kontrolleret undersøgelse af ambulant behandling af pyelonefritis under graviditet af Millar et al konkluderede imidlertid, at ambulant terapi er lige så sikker og effektiv som indlæggelsespleje til behandling af pyelonefritis inden 24 ugers drægtighed. Fordele ved ambulant pleje inkluderer omkostningsbesparelser og de psykosociale fordele for patienten. Risici omfatter septisk shock og respirationssvigt. Behandling af ambulant behandling bør begrænses til udvalgte patienter i deres andet trimester., Mere undersøgelse er nødvendig, før en ændring i lægens praksis mønster overvejes.

Antibiotikavalg

Antibiotikavalg bør være baseret på urinkulturfølsomhed, hvis kendt. Ofte skal terapi initieres på empirisk basis, før kulturresultater er tilgængelige. Dette kræver klinisk viden om de mest almindelige organismer og deres praksisspecifikke eller hospitalsspecifikke følsomhed over for medicin.

Institutionspecifikke lægemiddelresistenser bør også overvejes, før et behandlingsantibiotikum vælges., For eksempel med E coli-infektion alene kan resistens over for ampicillin være så høj som 28-39%. Resistens over for trimethoprim-sulfametho .a .ol er blevet beskrevet som 31%, og resistens over for første generation cephalosporiner kan være så høj som 9-19%.

Mødres fysiologiske ændringer, som har indflydelse farmakokinetik omfatter øget glomerular filtration rate (GFR) og renal plasma flow, øget volumen af distribution, faldt gastrisk motilitet og tømning, og nedsat albumin niveauer., Serumniveauer af antibiotika er lavere i graviditeten på grund af den brutto stigning i blodvolumen og den øgede GFR.

nogle antibiotika bør ikke anvendes under graviditet på grund af deres virkning på fosteret., Disse omfatter følgende:

• Tetracykliner (negative effekt på fostrets tænder og knogler)
• Aminoglycosider (ototoksicitet følgende forlænget føtal eksponering)
• Fluoroquinoloner; undgå under graviditet og amning (giftig for udvikling af brusk)
• Trimethoprim-sulfamethoxazol); undgå under første og tredje trimester

Fosfomycin ikke opnå terapeutisk niveau i nyrerne, og derfor ikke bør anvendes i tilfælde af pyelonefritis.,

Nitrofurantoin er sikkert og effektivt; imidlertid har dårlig vævspenetration begrænset dets anvendelse i pyelonefritis. Brug nær levering kan forårsage hæmolytisk anæmi hos fosteret eller nyfødte som følge af deres umodne erythrocyt en .ymsystemer (glutathion ustabilitet). Nitrofurantoin har også været forbundet med hjertefødselsdefekter, når det tages i første trimester. I betragtning af denne risikoprofil er brug af nitrofurantoin bedst begrænset til anden trimester. Imidlertid er nitrofurantoin også sikkert og effektivt til en daglig profylaktisk behandling under graviditet.,

makrolider er ikke førstelinjemidler til UTI under graviditet. Men de er godt tolereres af mor og foster

Trimethoprim-sulfamethoxazol) er en sikker medicin til behandling af Uvi i løbet af andet trimester. Trimethoprim er en folinsyreantagonist og har været forbundet med en øget risiko for fødselsdefekter, når den tages i første trimester under organogenese. Sulfonamider undgås ved Termin, fordi de fortrænger bilirubin fra dets bindingssted hos det nyfødte, hvilket giver en teoretisk risiko for kernicterus.,

kirurgisk behandling

kirurgisk behandling er sjældent indiceret. Cystoskopi kan hjælpe med at etablere diagnosen urethral eller blære diverticulum, blæresten, urethral syndrom, nedre urinveje traumer, interstitiel cystitis, eller blærekræft.

en retrograd stent eller et perkutan nefrostomirør skal placeres for at lindre ureteral kolik eller dekomprimere et blokeret inficeret opsamlingssystem. Mere invasive procedurer, såsom ureteroskopisk stenekstraktion, er sjældent indikeret., Ekstrakorporeal chokbølge lithotripsy (es .l) er kontraindiceret under graviditet.

hos den sjældne patient, for hvilken invasiv kirurgisk behandling er indiceret, skal operationen planlægges i anden trimester. Kirurgisk indgreb i det første trimester er forbundet med øget risiko for abort; kirurgi i tredje trimester er forbundet med øget risiko for preterm fødsel. Urgent kirurgisk indgreb i tredje trimester bør falde sammen med fødslen af fosteret.