A 55-year-old woman with 1 year of left shoulder pain

Issue: February 2016

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Ein 55-jähriger dominanter Koch der rechten Hand mit einer Vorgeschichte von Depressionen und Tabakkonsum, der unserer Klinik mit sich verschlimmernden atraumatischen Schmerzen in der linken Schulter vorgestellt wurde. Ihre Symptome begannen heimtückisch etwa 1 Jahr vor der Präsentation, und hatte vor kurzem begonnen, ihre Aktivitäten des täglichen Lebens zu begrenzen. Sie beschrieb einen ständigen dumpfen Schmerz, der zu scharfen Schmerzen mit Aktivitäten eskalierte, die es erforderten, sich von ihrem Körper zu entfernen., Sie berichtete auch von Schmerzen, die sie nachts weckten, als sie auf ihre linke Seite rollte und die damit verbundene Schulterschwäche bemerkte.

Sie leugnete konstitutionelle Symptome wie Fieber, Gewichtsverlust oder Nachtschweiß. Während ihrer ersten Arbeit-bis etwa 1 Jahr vor der Präsentation-erhielt ein externer Orthopäde Röntgenaufnahmen der linken Schulter sowie MRT (Abbildung 1). Zu dieser Zeit wurde bei ihr eine Osteonekrose des linken Humeruskopfes diagnostiziert und eine totale Schulterendoprothetik empfohlen., Sie entschied sich für eine nichtoperative Behandlung, aber ihre Symptome verbesserten sich nicht mit Physiotherapie oder Entzündungshemmern. Sie legte unserem Büro eine zweite Stellungnahme zu ihren Behandlungsmöglichkeiten vor.

Die Untersuchung ergab eine gut aussehende Frau. Die Haut über der linken Schulter war unauffällig und es gab keine beobachtbare Schwellung, Lymphadenopathie oder Muskelatrophie. Sie war empfindlich gegenüber Palpation über das Akromioklavikulargelenk., Sie konnte ihre Schulter aktiv nach vorne auf 160° heben, 120° entführen, sich äußerlich mit dem Ellbogen an ihrer Seite auf 40° drehen und sich innerlich posterior bis zum thorakolumbalen Übergang ohne Krepitus drehen, jedoch mit Schmerzen in endlichen Bewegungsbereichen. Sie bemerkte auch Schmerzen, aber keine signifikante Schwäche, mit supraspinatus und infraspinatus-Tests. Es wurde festgestellt, dass sie eine positive Bauchpresse und einen positiven Bärenumarmungstest mit nach vorne lokalisierten Schmerzen hatte. Sie war neurovaskulär intakt.,

Bilder: Romeo AA

Bildergebnisse

Aktualisiert Schulter Röntgenbilder und MRI erhalten wurden (Abbildung 2). Diese zeigten eine expansive lytische Läsion des Humeruskopfes. Nach Überweisung an einen orthopädischen onkologischen Chirurgen wurde eine Biopsie der Läsion durchgeführt. Die permanente histologische Probe (Abbildung 3) zeigte mäßig differenzierte Inseln großer polygonaler maligner Zellen, die Keratin und interzelluläre Brücken enthielten. Alle Kulturen waren negativ.,

Bilder: Alsadi A

Was ist Ihre Diagnose?

Siehe Antwort auf der nächsten Seite.

Metastasiertes Plattenepithelkarzinom

Basierend auf Anamnese, körperlicher Untersuchung und bildgebenden Untersuchungen umfasste die Differentialdiagnose für diesen Patienten einen neoplastischen vs. infektiösen Prozess; insbesondere: metastatische Läsion, Chondrosarkom, Myelom, Lymphom, Osteomyelitis und Osteosarkom.,

Schmerzen in Ruhe, die nichts mit Aktivität und Schmerzen zu tun haben, die den Patienten aus dem Schlaf erwecken, rechtfertigen eine detaillierte Bewertung für einen neoplastischen Prozess. Eine gründliche Patientenanamnese ist wichtig. Der Schmerz von Knochentumoren ist typischerweise tiefsitzend und kann zunächst intermittierend sein und mit Aktivität, einer Arbeitsverletzung oder einer Sportverletzung zusammenhängen, aber die Intensität nimmt zu und wird konstant. NSAIDs und niedrig dosierte Betäubungsmittel lindern die Schmerzen oft nicht. Eine große, schnell wachsende Masse oder jüngste Veränderungen in einer zuvor stabilen Läsion deuten auf einen aggressiven Prozess hin.,

Skelettmetastasen machen 70% aller bösartigen Knochentumoren mit Lungenkrebs, Brustkrebs, Nierenzellkarzinom und Prostatakrebs aus, die für etwa 80% aller Skelettmetastasen verantwortlich sind. Metastasen treten besonders häufig bei älteren Patienten (im Alter von 40 bis 80 Jahren) auf. Risikofaktoren wie Rauchen, Familienanamnese und konstitutionelle Symptome können Trinkgelder sein. Wie bei anderen Knochenläsionen können Skelettmetastasen auf einfachen Filmen schwer zu identifizieren sein, da ein ausgedehnter Knochenmineralverlust (30% bis 50%) erforderlich ist, bevor der Dichteverlust sichtbar ist., Zerstörung von Cortex oder das Vorhandensein von Sklerose können die ersten sichtbaren Anzeichen auf dem Röntgenbild sein. Es ist wichtig zu beachten, dass Metastasen im Gegensatz zu primären Knochentumoren im Allgemeinen keine oder nur begrenzte periostale Reaktion auslösen. Gelegentliche Ausnahmen von dieser Regel sind Prostatakrebs, einige gastrointestinale Malignome, Retinoblastom und Neuroblastom. Cytokeratin-positive Färbung auf Immunhistochemie unterstützt einen epithelialen Ursprung.,

Bilder: Nicholson G

Bei unserem Patienten wurde zunächst eine Osteonekrose des Humeruskopfes diagnostiziert. Wie bei Neoplasmen und degenerativen Rotatorenmanschettenrissen können Patienten mit Osteonekrose mit heimtückischem Beginn und fortschreitenden Schulterschmerzen auftreten. Bewegungsverlust und Schwäche sind häufig. Obwohl der Patient keine bekannten Risikofaktoren für Osteonekrose hatte (Steroid-und Alkoholkonsum sind die häufigsten), sind bis zu 25% der Osteonekrose idiopathisch., Schulteraufnahmen im Frühstadium können monatelang normal sein (Cruess Stadium I) oder ein fleckiges Auftreten von lückenhafter Sklerose und Osteopenie (Stadium II) zeigen, ähnlich den ersten Röntgenaufnahmen unseres Patienten (Abbildung 1a). Der pathognomonische Halbmond, der einen subchondralen Kollaps bedeutet (Stadium III, Abbildung 4a), entwickelt sich erst später, was die MRT ohne Kontrast zur bevorzugten Bildgebungsmodalität für die Früherkennung mit bis zu 100% Empfindlichkeit macht., Fokale Osteonekrose-Läsionen sind auf T1-gewichteten Bildern gut abgegrenzt und inhomogen, wobei der früheste Befund eine einzige Linie niedriger Intensität ist, die die Trennung von normalem und ischämischem Knochen darstellt. Auf T2-gewichteten Bildern erscheint eine zweite hochintensive Linie, die hypervaskuläres Granulationsgewebe darstellt; Dies ist das pathognomonische zweizeilige Zeichen (Abbildung 4b).

In diesem Fall zeigte die erste MRT einen schlecht definierten Bereich mit niedriger T1 – und hoher T2-Intensität mit umgebendem Ödem (Abbildung 1b), es fehlten jedoch die pathognomonischen Osteonekroseergebnisse., Das Vorhandensein einer frühen Osteonekrose war eine vernünftige Differentialdiagnose. Dieser Fall unterstreicht jedoch die Bedeutung einer geplanten Nachsorge für eine wiederholte klinische und radiologische Untersuchung.

Behandlung

Eine Biopsie der destruktiven Läsion wurde unter Verwendung eines Biopsietraktes durchgeführt, der an das deltopektorale Intervall angrenzt, jedoch nicht durch, so dass es leicht zusammen mit einem Tumor reseziert werden konnte, sollte sich die Läsion als primäres Knochensarkom erweisen, das einer gliedmaßenschonenden Operation zugänglich ist. Obwohl das Erhalten eines Knochenscans zu Beginn der Auswertung dazu beigetragen hätte, monostotische vs., polyostotische Erkrankung, viele verfolgen jetzt eine frühe Biopsie, da ein erfahrener Pathologe oft die Primärdiagnose unter Verwendung der Immunhistochemie bestimmen kann. Dieser Ansatz hat eine Aufarbeitung für eine Primärquelle vor der Biopsie weitgehend ersetzt. Biopsien sollten in dem Zentrum durchgeführt werden, in dem die endgültige Behandlung stattfinden wird.

Nach Bestätigung einer metastasierten Knochenläsion bestand der nächste Behandlungsschritt darin, ein medizinisches Onkologieteam zur Koordinierung der Versorgung zu beauftragen., Der Patient wurde einem CT-Scan von Brust, Bauch und Becken mit IV-Kontrast zur primären Tumoridentifikation und-inszenierung unterzogen. Dies zeigte eine große, rechte Unterlappen-Lungenmasse mit assoziierter Hilar – und subkarinaler Lymphadenopathie, die mit primärem Lungenkrebs übereinstimmte. Ein Ganzkörper-Positronen-Emissions-Tomographie (PET)-CT-Scan wurde verwendet, um den Krebs weiter zu inszenieren. PET-CT-Scan ist eine integrierte Modalität, die CT allein, PET allein oder visuell korreliertem PET und CT im Stadium von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs überlegen ist., Der Scan zeigte eine hypermetabolische, große, teilweise nekrotische, rechte Lungenmasse, hypermetabolische rechte hilare und subkarinale Lymphknoten, einen Subzentimeter, hypermetabolischen linken axillären Lymphknoten und lytische Metastasen am linken Humeruskopf und anterioren siebten Rippe. Eine MRT des Gehirns war negativ für intrakranielle Metastasen.

Follow-up

Mit einer etablierten Diagnose des Plattenepithelkarzinoms der Lunge im Stadium IV wurde eine gezielte Bestrahlungstherapie zur schmerzhaften linken Humerusläsion und eine systemische Behandlung mit Chemotherapie eingeleitet., Ein Bisphosphonat-Regime wurde eingeleitet, um den Knochenverlust zu minimieren, und der Patient hörte bei der Diagnose mit dem Rauchen auf. Ihre Schmerzen in der linken Schulter verbesserten sich mit der Bestrahlungstherapie erheblich und ihre Biopsiestelle heilte ohne Probleme. Bei der jüngsten Nachuntersuchung klagte sie nur über leichte Steifheit und Müdigkeit bei Verwendung ihrer Schulter und unterzog sich einer Physiotherapie zur Stärkung. Unter der Leitung der medizinischen Onkologen erhält sie einen Vier-bis Sechszyklus-Kurs von Carboplatin / Gemcitabin mit Erhaltungsplänen mit einem gezielten Chemotherapeutikum (Erlotinib)., Nach jedem gleichmäßigen Chemotherapiezyklus wird ein CT-Scan durchgeführt, obwohl angesichts des metastasierten Zustands ihrer Erkrankung zu beachten ist, dass ihre Gesamtprognose geschützt ist.

Offenlegungen: Romeo berichtet, dass er Lizenzgebühren erhält, ist im Speakers Bureau und Berater für Arthrex Inc.; tut Auftragsforschung für Arthrex Inc. und DJO Surgical; erhält institutionelle Zuschüsse von AANA und MLB; und erhält institutionelle Forschungsunterstützung von Arthrex Inc., Össur, Smith & Neffe, ConMed Linvatec, Athletico und Miomed., Alsadi, Gitelis, Tetreault und Walton melden keine relevanten finanziellen Angaben.