Burn-induced Myxödem-Krise
| Author | Zugehörigkeit |
|---|---|
| Ann S. Batista, MD | Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina |
| Laura L. Zane, PharmD | Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina |
| Lane M., Smith, MD, PhD | Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina |
Einführung
Fallbericht
Diskussion
Schlussfolgerung
ZUSAMMENFASSUNG
Myxödem-Krise (MC) ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Krankheit, die durch eine Beeinträchtigung des Multisystemorgans aufgrund eines Schilddrüsenhormonmangels gekennzeichnet ist, der häufig durch ein auslösendes Ereignis hervorgerufen wird., Wir präsentieren den Fall von MC mit einem schnellen Fortschreiten von Hypothermie, verändertem psychischen Status und Atemversagen, das durch eine Blitzverbrennung im Gesicht ausgelöst wurde. Der Zustand des Patienten war refraktär, um wieder aufzuwärmen und unterstützende Anstrengungen, bis Schilddrüsenhormon ersetzt wurde. Dieser Fall zeigt die Notwendigkeit eines hohen Verdachtsindex für Patienten mit einem schnellen Beginn der metabolischen Enzephalopathie unmittelbar nach einer Verletzung oder Verbrennung.
EINLEITUNG
Myxödem-Krise (MC) ist eine seltene, lebensbedrohliche Erkrankung, die durch einen schweren Mangel an Schilddrüsenhormon verursacht wird., Zu den auslösenden Faktoren gehören Infektionen, Medikamente (Entzug von Levothyroxin, Opiaten, Lithium, Amiodaron, Anästhetika und Sedativa), zerebrovaskuläre Unfälle, Herzinsuffizienz, Unterkühlung und Traumata.1 Die Anzeichen und Symptome von MC umfassen mehrere Organsysteme und sind unspezifisch. Dazu gehören Hypothermie, generalisierte Ödeme, Ptosis, trockenes oder grobes Haar, Müdigkeit, Verstopfung, Sinusbradykardie, Bündelblockade, vollständiger Herzblock, verzögerte Reflexrelaxation und verminderte Mention.,2 Ein hoher Verdachtsindex ist für die Früherkennung von entscheidender Bedeutung, da sich die Mortalität 60% nähert, wenn sie nicht schnell behandelt wird.3 Die Behandlung umfasst unterstützende Maßnahmen, die Schilddrüsenhormone, Glukokortikoide mit Stressdosis ersetzen und das anstiftende Ereignis oder die Krankheit behandeln.4 Wir präsentieren einen Fall von MC mit schnellem Fortschreiten der Hypothermie, verändertem Geisteszustand und Atemversagen, der durch eine Blitzverbrennung im Gesicht ausgelöst wurde.
FALLBERICHT
Eine 49-jährige Frau goss Benzin in ein laufendes Laubbläser, was zu einer Blitzexplosion führte, die ihr Gesicht und ihre Hände verbrannte., Sie rannte von der Szene in ihr Haus, wo sie angeblich noch in Brand war, bis ihre Familie Erste Hilfe leistete. Sie wurde zur nächsten Notaufnahme (ED) gebracht, wo sie einen Tetanusschuss, Wundversorgung im Gesicht, Opiatanalgesie (4 mg Hydromorphon) und Benzodiazepine (2 mg Lorazepam) über einen Zeitraum von zwei Stunden erhielt. Aufzeichnungen aus dem Krankenhaus dokumentieren sie als verwirrt, aber normotherm zum Zeitpunkt der Ankunft. Sie wurde zur weiteren Bewertung und Verwaltung in unsere ED versetzt.,
Bei ihrer Ankunft hatte sie eine Herzfrequenz von 68 Schlägen pro Minute, einen Blutdruck von 126/81 mm Hg, eine Atemfrequenz von 7 Atemzügen pro Minute, eine Temperatur von 31,8 °C und eine Sauerstoffsättigung von 97% auf 3 Liter Sauerstoff über Nasenkanüle. Verbrennungen ersten und zweiten Grades wurden auf ihrem Gesicht und ihren Händen festgestellt. Sie schien betäubt zu sein, erwachte aber zu verbalen Reizen und folgte Befehlen mit Aufforderung. Ihr veränderter psychischer Status und ihre Unterkühlung wurden zunächst der Polypharmazie zugeschrieben, und die Neuwärmung wurde mit einer Zwangsluft-Umwärmdecke und erwärmten intravenösen (IV) Flüssigkeiten begonnen., Plastische Chirurgie bewertete ihre Verbrennungen und empfahl sanftes Waschen mit Wasser und Seife, Anwendung von Bacitracin und ambulante Nachsorge. Ihr gesamtes klinisches Bild einer anhaltenden Hypothermie trotz erneuter Bemühungen und der neuen Entwicklung von Erbrechen veranlasste jedoch zusätzliche Labor-und Bildgebungsstudien. Ihr komplettes Blutbild, Stoffwechselprozesse, Milchsäure und Urinanalyse waren normal. Eine arterielle blutgas zeigte eine respiratorische Azidose (7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Ihre Schilddrüsenfunktion schwelgte in einem erhöhten Schilddrüsen-stimulierenden Hormon (TSH, 25.,8 µIU/ml) und depressiven freien Thyroxin (T4) (0,8 ng / dl) im Einklang mit Hypothyreose. Es wurde eine Röntgenaufnahme der Brust erhalten, die eine Atelektase ohne Infiltrat zeigte, und sie hatte klinisch keine Anzeichen einer Lungenentzündung, bevor sie verbrannt wurde. Zwei periphere Blutkulturen wurden gesendet und nach 72 Stunden negativ für das Wachstum.
Basierend auf ihrem erhöhten TSH, kurzen Perioden von Bradykardie, Episoden von Erbrechen (was auf einen Ileus hindeutet), Atemversagen und der Vorgeschichte eines anstiftenden Ereignisses erfüllte sie Kriterien für MC. Sie erhielt 200 mcg IV Levothyroxin und 100 mg IV Hydrocortison., Ihr geistiger Zustand verbesserte sich schnell mit dieser Behandlung und ihre Temperatur stieg auf 34,7 °C (94,5 °F), bevor sie in ihr stationäres Bett verlegt wurde. Sie verbesserte sich schnell weiter, nachdem sie innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme einen Hormonersatz mit der Auflösung ihrer Vitalzeichen-Anomalien und Atemversagen erhalten hatte. Sie wurde auf orales Levothyroxin umgestellt, und weitere Steroide wurden aufgrund normaler Cortisolspiegel zurückgehalten. Sie wurde nach zwei Nächten mit ambulanten Mitteln wegen ihrer Verbrennungen und Levothyroxin wegen Hypothyreose entlassen.,
DISKUSSION
Wir stellen den ungewöhnlichen Fall von MC vor, der durch schwere Verbrennungen im Gesicht verursacht wird. MC ist eine seltene Erkrankung mit vagen, unspezifischen klinischen Merkmalen, die häufig zu Verzögerungen bei der Diagnose und schlechteren Ergebnissen führen.4 Die Feststellung der Diagnose hängt davon ab, dass der Patient charakteristische Merkmale wie Hypothermie, psychische Statusänderungen, für Hypothyreose charakteristische Laborbefunde und den Ausschluss anderer Ursachen aufweist. Ein diagnostisches Bewertungssystem existiert (Tabelle), wird jedoch aufgrund der geringen Anzahl von Patienten, von denen es abgeleitet ist, selten verwendet.,5 Werte zwischen 20 und 60 gelten als MC-Risiko, während Werte über 60 als Hochrisiko oder diagnostisch gelten. Dieser Patient erreichte einen Score von 80 basierend auf dem Grad der Hypothermie, Somnolenz, Vorhandensein eines auslösenden Ereignisses, gastrointestinalen Manifestationen von Ileus und Atemversagen.,l Nervous System Disturbance
ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks
While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 Darüber hinaus beschreiben die meisten Patienten einige Merkmale einer Hypothyreose vor Beginn der Krankheit, dies ist jedoch nicht einheitlich.1 Vor der Verletzung war die Patientin gesund und ohne offensichtliche Symptome einer Hypothyreose, obwohl sie sich später einige Jahre vor diesem Vorfall an eine abnormale Schilddrüsenfunktion erinnerte. Ihre Präsentation war schnell mit schwerer Hypothermie, kurzen Perioden von Bradykardie, verändertem psychischen Status und Atemversagen, die sich innerhalb von vier Stunden nach der Verbrennung entwickelten., Dies deutet darauf hin, dass sie zu einem kleinen Prozentsatz der Patienten mit kompensierter Hypothyreose gehörte, deren Symptome sich aufgrund einer gestörten Stressreaktion manifestierten.7
Ein verwirrender oder beitragender Faktor in diesem Fall war die Menge an Opiaten und Benzodiazepin, die sie vor ihrer Ankunft in unserem Krankenhaus erhielt. Insgesamt wurden 4 mg Hydromorphon über einen Zeitraum von zwei Stunden aufgrund starker Schmerzen vor der Ankunft in unserer Einrichtung verabreicht. Weitere Dosen von Opiaten und anderen sedierenden Substanzen wurden aufgrund ihres depressiven psychischen Zustands bei der Ankunft zurückgehalten., Während man argumentieren könnte, dass eine gemischte Narkotikum-Benzodiazepin-Überdosis Hypothermie verursachen könnte, Ileus und veränderter psychischer Status in Abwesenheit von Hypothyreose, stellten wir fest, dass ihre Symptome fünf Stunden nach der Ankunft und mehr als sechs Stunden nach ihrer letzten Dosis sedierender Medikamente anhielten. Darüber hinaus war ihre Hypothermie refraktär auf Versuche einer aktiven Umwärmung und wurde nur korrigiert, wenn das Schilddrüsenhormon ersetzt wurde. Darüber hinaus kann eine iatrogene Überdosierung einige ihrer klinischen Merkmale erklären, aber es würde nicht die charakteristische Erhöhung der TSH und Depression in ihrem freien T4 erklären., So glauben wir, dass Polypharmazie möglicherweise zur Entwicklung von MC beigetragen hat, aber nicht selbst für das gesamte klinische Bild verantwortlich ist.
Obwohl bereits in den 1800er Jahren Fälle von Myxödemkoma gemeldet wurden, ist nur sehr wenig über eine optimale Behandlung bekannt.8,9 Große, randomisierte kontrollierte Studien werden durch die Seltenheit der Krankheit behindert; Daher basieren Behandlungsempfehlungen auf Fallreihen und Berichten sowie Gutachten., Holvey und Kollegen schätzten, dass etwa 500 mcg IV Thyroxin (T4) erforderlich ist, um Mängel in MC gesehen replete, und sie zeigten die Wirksamkeit von T4-Dosen im Bereich von 200-500 mcg in einer Fallserie von sieben Patienten. Die Vitalfunktionen verbesserten sich innerhalb von 6-12 Stunden und die Probanden kehrten innerhalb der folgenden 24-36 Stunden zum Bewusstsein zurück.8 Eine weitere Fallserie von 11 Patienten ergab einen Trend zu einer niedrigeren Mortalität, wenn hochdosiertes T4 (500 mcg IV) im Vergleich zu niedrigeren Dosen verabreicht wurde.,10
Hydrocortison und Trijodthyroin (T3) werden häufig trotz einiger Kontroversen um die Verwendung von T3 aufgrund von Berichten über kardiovaskuläre Komplikationen verabreicht.9 T4 erfordert die Umwandlung in das aktive Hormon T3, und Patienten mit schwerer Krankheit haben eine gestörte Umwandlung.11 Leider ist T3 mit einer erhöhten Mortalität aufgrund kardiovaskulärer Wirkungen bei Patienten mit fortgeschrittenem Alter, kardialer Komorbidität und hohen Anfangsdosen von T4 (>500 mcg) oder T3 (>75 mcg) verbunden.,12 Daher ist niedrig dosiertes T3 (10-20 mcg) häufig jungen Patienten ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorbehalten.6,9 Darüber hinaus ist eine Nebenniereninsuffizienz bei Patienten mit MC-Symptomen häufig und kann schwer von einer primären Hypothyreose zu unterscheiden sein. Obwohl es keine Studien gibt, die einen klaren Nutzen für die Verwendung von Hydrocortison zeigen, wird davon ausgegangen, dass der potenzielle Nutzen das Risiko überwiegt.4
Wir begannen die Therapie mit 200 mcg T4 und 100 mg Hydrocortison. Eine 10 mg Dosis T3 wurde bestellt, aber nicht in der ED gegeben., Da sich der Zustand der Patientin vor Erreichen ihres stationären Bettes deutlich verbesserte, entschied sich das zulassende Team dafür, T3 zurückzuhalten, da kardiovaskuläre Komplikationen im Zusammenhang mit diesem Medikament möglich waren.
SCHLUSSFOLGERUNG
Zusammenfassend wurde dieser seltene Fall von MC, der durch Verbrennungen im Gesicht verursacht wurde, schnell diagnostiziert, als festgestellt wurde, dass das klinische Bild nicht im Verhältnis zur ursprünglichen Verletzung stand. Eine rasche Eskalation der Diagnostik und Therapeutik führte zu einer signifikanten Verbesserung und einem günstigen Ergebnis., Dies unterstreicht die Notwendigkeit eines erhöhten Verdachtsindex bei Trauma-und Verbrennungsfällen mit plötzlichen, ungeklärten systemischen Symptomen.
Fußnoten
Abschnitt Editor: Rick A. McPheeters, TUN
Volle text verfügbar durch open access zu http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Adresse für Korrespondenz: Lane Smith MD PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hall 2nd Floor, Medical Center Blvd. Winston-Salem, NC 27157. E-Mail: [email protected]., 1:98 – 100
Unterwerfung Geschichte: Überarbeitung erhalten. Juni 16, 2016; Eingereicht December 10, 2016; Accepted December 12, 2016
Interessenkonflikte: der CPC-EM-Artikel Vorlage Abkommen, alle Autoren sind verpflichtet, offen zu legen, alle verbindungen, Finanzierungsquellen und Finanz-oder management-Beziehungen, die wahrgenommen werden könnten als mögliche Quellen von bias. Die Autoren gaben keine bekannt.
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