CHA2DS2-VASc-Score und Schlaganfallvorhersage bei Vorhofflimmern bei Weißen, Schwarzen und Hispanics

Februar 16, 2021 admin 0 Comments

Einleitung

Vorhofflimmern (AF) ist mit einem erhöhten Risiko für thromboembolischen Schlaganfall verbunden.1 Aktuelle Praxisrichtlinien empfehlen eine Risikostratifizierung mit dem CHA2DS2-VASc-Score, um geeignete Kandidaten für eine systemische Antikoagulation zur Vorbeugung eines thromboembolischen Schlaganfalls zu identifizieren.,2,3 Obwohl der CHA2DS2-VASc-Score weit verbreitet ist und von den aktuellen Praxisrichtlinien empfohlen wird, weist er bei Patienten mit AF eine bescheidene diskriminierende Kapazität für ischämischen Schlaganfall (IS) auf. In einer Metaanalyse von 8 klinischen Studien betrug die C-Statistik des CHA2DS2-VASc-Scores nur 0.675.4 Identifizierung neuartiger Faktoren, die die Leistung des CHA2DS2-VASc-Scores verbessern können Verfeinern Sie möglicherweise unsere Fähigkeit, einen AF-bedingten Schlaganfall zu verhindern.

Rasse ist ein potenzieller solcher Faktor. Mehrere Studien haben berichtet, dass Patienten mit AF afrikanischer Abstammung im Vergleich zu Weißen ein höheres Schlaganfallrisiko haben.,5-9 In der Tat kam ein kürzlich erschienener Artikel—basierend auf Medicare Claims—Daten-zu dem Schluss, dass die Addition von Black Race zum CHA2DS2-VASc-Score die Schlaganfallvorhersage bei AF-Patienten verbessert.10 Diese Studie war jedoch nur auf Patienten im Alter von >65 Jahren beschränkt. Darüber hinaus sind angesichts begrenzter Daten zu diesem Thema weitere Beweise aus anderen unabhängigen Kohorten erforderlich.,

Um die oben genannten Wissenslücken zu schließen, hatte unsere Studie 3 Ziele: (1) Vergleichen Sie die Inzidenzraten von IS oder transienten ischämischen Attacken (TIA) anhand des CHA2DS2-VASc-Scores bei Schwarzen und Hispanics im Vergleich zu Weißen, (2) Vergleichen Sie die Modelldiskriminierung des CHA2DS2-VASc-Scores für IS oder TIA bei Schwarzen und Hispanics im Vergleich zu Weißen und (3) Bestimmen Sie die Verbesserung der Risikoklassifikation des CHA2DS2-VASc-Scores anhand von Rasse – /Ethnizitätsinformationen. Wir haben unsere Ziele in Optum Clinformatics bewertet-einer großen Datenbank mit administrativen Ansprüchen für kommerzielle und Medicare Advantage Health Plan-Anmeldungen.,

Methoden

Die Daten, die die Ergebnisse dieser Studie stützen, sind bei Optum, Inc. erhältlich.

Datenquelle

Wir haben eine retrospektive Analyse der administrativen Schadensdaten von Optum Clinformatics durchgeführt, zu der privat Versicherte und Medicare Advantage Enrollees in den USA gehören.11 Im Analysezeitraum zwischen 2009 und 2015 wurden pro Jahr rund 17,5 Millionen Patienten eingeschrieben., Diese Datenbank enthält Anmeldungen aus geografisch unterschiedlichen Regionen in den Vereinigten Staaten; somit, es ist ein Vertreter der US-Bevölkerung mit kommerziellen und Medicare Advantage Gesundheitspläne. Die Datenbank enthält Daten zu stationären, ambulanten, Notfall -, Labor-und Apothekenansprüchen mit verknüpften Registrierungsinformationen., Medizinische ansprüche umfassen Internationale Klassifikation von Krankheiten, Neunte Revision (ICD-9), Klinische Modifikation diagnose codes; ICD-9 verfahren codes; Aktuelle Verfahrens Terminologie, Version 4 verfahren codes; Healthcare Common Procedure Coding System verfahren codes; und website von service codes. Die Genehmigung für die Studie wurde vom Institutional Review Board der University of Minnesota eingeholt., Die Einwilligung nach Aufklärung wurde von den Patienten nicht eingeholt, da diese Studie die Analyse nicht identifizierter Daten zu administrativen Ansprüchen umfasste

Studienpopulation

Wir identifizierten 727 935 Patienten, die zwischen 2009 und 2015 an Optum Clinformatics eingeschrieben waren, mit 1 stationären oder 2 ambulanten Ansprüchen für AF (ICD-9–Klinische Modifikation 427.3, 427.31 und 427.32 in jeder Position). Die 2 ambulanten AF-Diagnosen mussten mindestens 1 Woche auseinander liegen und <1 Jahr auseinander liegen., Nach dem Ausschluss von Patienten mit fehlenden Rasseninformationen (n=60 538) oder asiatischen Rassen aufgrund geringer Zahlen (n=13 831), Patienten mit <180 Tage nach der AF-Diagnose (n=280 976) und Patienten, die ein orales Antikoagulans bei oder vor der AF-Diagnose verwendeten (n=105 171), blieben 267 419 Patienten zur Analyse. Ein Flussdiagramm der Studienpopulation ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abbildung 1. Studie-flow-Diagramm-Teilnehmer. AF zeigt Vorhofflimmern an; und OAC, orales Antikoagulans.,

Ermittlung von IS und TIA

Unser primäres Ergebnis war eine Zusammenstellung von IS und TIA. IS und TIA wurden anhand von Entlastungsdiagnosen (nur erste Position) aus akuten Krankenhausaufenthalten für IS und TIA ermittelt. IS wurde durch ICD-9-Codes 433 identifiziert.x1, 434 (ohne 434.x0), und 436. TIA wurde durch ICD-9-Code 435 identifiziert.

Feststellung von Rasse und Ethnizität

Wir haben 3 Rassen – /Ethnizitätsgruppen betrachtet: Weiße, Schwarze und Hispanics., Ungefähr 30% der Rassen-/Ethnizitätsdaten in dieser Studie wurden direkt aus öffentlichen Aufzeichnungen (z. B. Führerscheinunterlagen) gesammelt, während die verbleibenden Daten mit kommerzieller Software (E-Tech by Ethnic Technologies) unterstellt wurden, die Algorithmen verwendet, die mit US-Volkszählungsdaten entwickelt wurden Postleitzahlen (zip+4) und Vor-und Nachnamen. Diese Imputationsmethode wurde validiert und zeigt 97% Spezifität, 48% Sensitivität und 71% positiven Vorhersagewert (PPV) für die Schätzung der Rasse der schwarzen Individuen.,12

Kovariaten

Die Variablen im CHA2DS2-VASc-Score-kongestive Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Alter, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder TIA, komplizierte Gefäßerkrankungen (Myokardinfarkt oder periphere arterielle Erkrankung)—wurden basierend auf dem Vorhandensein relevanter Diagnosecodes in jeder Position auf einem ambulanten oder stationären Anspruch vor der Diagnose von AF definiert., Das CHA2DS2-VASc wird basierend auf Herzinsuffizienz (1 Punkt), Bluthochdruck (1 Punkt), Alter ≥75 Jahre (2 Punkte), Alter 65 bis 74 Jahre (1 Punkt), Diabetes mellitus (1 Punkt), früherem Schlaganfall oder TIA (2 Punkte), weiblichem Geschlecht (1 Punkt) und Gefäßerkrankungen (1 Punkt) berechnet. Datum der ersten oralen Anwendung von Antikoagulanzien nach AF wurde aus ambulanten Apothekenansprüchen erhalten. Weitere Informationen zu ICD-9-Codes für Kovariaten finden Sie in Tabelle I in der Online-only Data Supplement.,

Statistische Analyse

Wir berichten über Mittelwerte mit SDs oder Medianen und Interquartilbereichen für kontinuierliche Variablen und Zählungen mit Prozentsätzen für kategoriale Variablen.

Wir gruppierten die Patienten in die folgenden CHA2DS2-VASc-score-Kategorien: 0 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 9. Wir berechneten die Inzidenzraten von IS oder TIA, geschichtet nach Rasse / ethnischer Zugehörigkeit und CHA2DS2-VASc-Score-Kategorien., Wir berechneten auch den negativen Vorhersagewert, PPV und Odds ratio (ODER; 95% CI) von CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 und ≥3 für IS oder TIA, nicht zensieren und zensieren für die Einleitung der oralen Antikoagulation. Um die Modelldiskriminierung des CHA2DS2-VASc-Scores für IS oder TIA basierend auf Rasse/ethnischer Zugehörigkeit zu bewerten, haben wir die 1-Jahres-C-Statistik berechnet, die nach Rasse/ethnischer Zugehörigkeit geschichtet ist. Wir haben dem CHA2DS2-VASc-Score auch eine Rasse/Ethnizitätsvariable (nicht-hispanische Weiße, Schwarze und hispanische Weiße) hinzugefügt, um festzustellen, ob das Hinzufügen einer Rasse/Ethnizitätsvariablen die Modelldiskriminierung verbessern würde., Darüber hinaus fügten wir Interaktionsterme hinzu (Rasse/ethnische Zugehörigkeit×CHA2DS2-VASc-Variablen) und berechneten die C-Statistik, um eine Verbesserung der Modelldiskriminierung zu bestimmen.

Um die Verbesserung der Risikoklassifizierung unter Berücksichtigung der Rasse/ethnischen Zugehörigkeit zu bewerten, haben wir die Rasse/ethnische Zugehörigkeitsvariable (Weiße, Schwarze und Hispanics) zum CHA2DS2-VASc-Score hinzugefügt und die kontinuierliche und kategoriale Net Reclassification Improvement (NRI) und relative Integrated Discrimination Improvement (IDI) berechnet., IDI bewertet die Reklassifizierung als kontinuierliches Ergebnis über den Risikobereich hinweg; keine Verbesserung des vorhergesagten Risikos wird mit einem Wert von Null bezeichnet. Insbesondere ist relative IDI das Verhältnis der absoluten Differenz in den Diskriminierungsneigungen der 2 Modelle über die Diskriminierungsneigung des Modells ohne die zusätzliche Variable von Interesse. Im Gegensatz dazu bewertet die NRI Änderungen zwischen definierten Risikokategorien; In dieser Studie haben wir für kategorische NRI klinisch relevante 1-Jahres-Risikokategorien bewertet: <1%, 1% bis <2%, ≥2%., Detaillierte Formeln für diese Statistiken werden an anderer Stelle bereitgestellt.In allen oben genannten Analysen haben wir Patienten zum Zeitpunkt der Datenbankauflösung zensiert.

Wir haben 3 Empfindlichkeitsanalysen durchgeführt. Erstens, weil die Gültigkeit von ICD-9 Code 435 (TIA) weniger robust ist, haben wir unsere Analysen wiederholt, ohne TIA aus unserer Ergebnisdefinition auszuschließen. Zweitens wiederholten wir unsere Analysen, indem wir Patienten zensierten, die zum Zeitpunkt der ersten oralen Antikoagulanzienverordnung mit oralen Antikoagulanzien begannen., Drittens haben wir zur Bewertung nichtgender Schlaganfallrisikofaktoren Patienten in die folgenden Gruppen eingeteilt: Gruppe 1: risikoarmer CHA2DS2-VASc=0 bei Männern und 1 bei Frauen; Gruppe 2: 1 nichtgender Risikofaktor, CHA2DS2-VASc=1 bei Männern und 2 bei Frauen; Gruppe 3: 2 nichtgender Risikofaktoren, CHA2DS2-VASc=2 bei Männern und 3 bei Frauen und so weiter.

Schließlich, weil Rasse/ethnische Informationen algorithmisch für zwei Drittel der Stichprobe unterstellt wurden, führten wir eine probabilistische Sensitivitätsanalyse14 durch, um Rassen – /ethnische Fehlklassifikation und zufällige Fehler gleichzeitig zu korrigieren., Unter Verwendung von Sensitivitäts-und Spezifitätsdaten des kalkulatorischen Algorithmus zur Vorhersage der schwarzen oder weißen Rasse von DeFrank et al., 12 führten wir 1000 Iterationen der Simulation durch, die Rasse/ethnische Zugehörigkeit neu klassifiziert und die konventionelle ODER (grob ODER von Schlaganfall, wenn Rasse falsch klassifiziert wird), systematische ODER (ODER korrigiert für Rassenfehlklassifikation) und Gesamtfehler ODER (ODER korrigiert für Rassenfehlklassifikation und zufällige Fehler) für das Schlaganfallrisiko bei Schwarzen gegenüber Weißen.

Statistische Analysen wurden durchgeführt unter Verwendung von SAS version 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC)., Alle P-Werte waren zweiseitig und die statistische Signifikanzschwelle wurde als 5% gewählt.

Ergebnisse

Studienpopulation

Die Analyse-Stichprobe Bestand aus 267 419 Patienten (mittleres Alter, 73.1 Jahre; 46.6% weiblich; 84.2% white, 8.5% schwarz, 7.3% Hispanic). Das Durchschnittsalter und die Geschlechterverteilung unterschieden sich unter den 3 Rassen – /ethnischen Gruppen nicht signifikant. Im Vergleich zu Weißen waren der mittlere CHA2DS2-VASc-Score und die Prävalenz seiner einzelnen Komponenten bei Schwarzen und Hispanics höher (Tabelle 1).,

Inzidenz von IS oder TIA nach Rasse/Ethnizität

Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 22 Monaten gab es 6202 IS oder TIA Ereignisse. Tabelle 2 zeigt die Inzidenz von IS oder TIA, geschichtet nach Rasse. Die Gesamtinzidenzrate von IS oder TIA betrug 1,27 (95% CI, 1,24–1,30) pro 100 Personenjahre. Im Vergleich zu Weißen war die Inzidenz von IS oder TIA bei Schwarzen und Hispanics höher. In einer Sensitivitätsanalyse ohne TIA, die auf den Ergebnissen, die Inzidenzrate IST, wurde 1.03 (95% CI, 1.00–1.06) pro 100 Personen-Jahre., In ähnlicher Weise beobachteten wir eine geringere Inzidenz von IS bei Weißen im Vergleich zu Schwarzen und Hispanics (Tabelle 2). Insbesondere blieb die Gefährdungsquote von Schwarzen und Hispanics für IS oder TIA (Weiße als Referenzkategorie) nach Anpassung an CHA2DS2-VASc-Variablen, Einkommen und Bildungsniveau im Wesentlichen unverändert. Die Abbildungen I und II in der Online-only Data Supplement zeigen die Rasse/ethnische Zugehörigkeit geschichteten Kaplan-Meier-Kurven für IS und TIA bzw., In einer anderen Sensitivitätsanalyse war die Gesamtinzidenzrate von IS oder TIA zum Zeitpunkt des Beginns des oralen Antikoagulans bei Patienten mit IS oder TIA mit 1, 32 (95% CI, 1, 28-1, 35) pro 100 Personenjahre höher (Tabelle II in der Nur–Online-Datenergänzung). Auch hier war die Inzidenz von IS oder TIA im Vergleich zu Weißen bei Schwarzen und Hispanics höher.

Wir haben eine probabilistische Empfindlichkeitsanalyse (ODER Simulationsergebnisse, n=1000) durchgeführt, um mögliche Rassenfehlklassifizierungen und zufällige Fehler zu korrigieren. Die Analyse ergab den folgenden Median ODER (2.5 th-97.,5. Perzentil) für das Schlaganfallrisiko bei Schwarzen gegenüber Weißen: konventionell ODER, 1.13 (1.03–1.22); systematisch ODER, 1.30 (1.23–1.38); und gesamt ODER, 1.30 (1.17–1.44). Daher erhöhte die Korrektur möglicher Rassenfehlklassifizierungen und zufälliger Fehler die Stärke der Assoziation zwischen Rassen-und Schlaganfallrisiko.

Inzidenz von IS oder TIA nach Rasse / Ethnizität und CHA2DS2-VASc-Score

Der negative Vorhersagewert, PPV und ODER (95% CI) von CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 und ≥3 für IS oder TIA sind in den Tabellen III und IV in der Online-only Data Supplement., Abbildung 2 zeigt die Inzidenz von IS oder TIA nach CHA2DS2-VASc-Score, geschichtet nach Rasse / ethnischer Zugehörigkeit. In allen 3 Rassen – / Ethnizitätsgruppen stieg die Inzidenz von IS oder TIA monoton von ≈0,2 pro 100 Personenjahre in CHA2DS2-VASc-Score von 0-1 bis 2,5-3,3 pro 100 Personenjahre in CHA2DS2-VASc-Kategorie von 7 bis 9. Die Beziehung der CHA2DS2-VASc-score zur Inzidenz IST oder TIA unterschieden sich nicht nach Rasse/ethnische Zugehörigkeit (P für Interaktion=0.17)., Ein ähnliches Muster wurde beobachtet, als wir eine Sensitivitätsanalyse durchführten, die Patienten zum Zeitpunkt der Initiierung eines oralen Antikoagulans zensierte (Abbildung III in der Nur-Online-Datenergänzung) und wenn wir Nicht-Online-Schlaganfallrisikofaktoren bewerteten (Abbildung IV in der Nur-Online-Datenergänzung).

Abbildung 2. Inzidenz von ischämischem Schlaganfall oder vorübergehendem ischämischem Anfall (TIA) bei Patienten mit Vorhofflimmern, geschichtet nach CHA2DS2-VASc-Score und Rasse/ethnischer Zugehörigkeit (ohne Zensur für orales Antikoagulans).,

Modell Diskriminierung und Klassifizierung von Risiken der CHA2DS2-VASc-Score IST oder TIA, die durch die Rasse/ethnische Zugehörigkeit

In der gesamten Stichprobe, die C-Statistik des CHA2DS2-VASc-score für die 1-Jahres-Risiko oder TIA war 0.679 (95% CI, 0.670–0.686; Tabelle 3). Das Hinzufügen einer Rasse/ethnischen Zugehörigkeitsvariablen änderte die C-Statistik nicht. Darüber hinaus verbesserte die Addition von Interaktionstermen (Rasse/ethnische Zugehörigkeit×CHA2DS2-VASc-Variablen) die Modelldiskriminierung nicht (Tabelle V in der Nur-Online-Datenergänzung)., Die Modellleistung des CHA2DS2-VASc-Scores für IS oder TIA war in allen 3 Rassen–/Ethnizitätsgruppen von 0,649 (95% CI, 0,620–0,679) bei Hispanics bis 0,682 (95% CI, 0,658-0,706) bei Schwarzen vergleichbar.

TIA zeigt einen vorübergehenden ischämischen Angriff an.

In ähnlicher Weise zeigt die kategoriale NRI von -0,045 (95% CI, -0,067 bis -0,025) an, dass die Addition einer Rasse/Ethnizitätsvariablen die Risikoklassifizierung des CHA2DS2-VASc-Scores für IS oder TIA nicht verbessert hat (Tabelle 4). Der Anteil der korrekt umklassifizierten IS-oder TIA-Ereignisse betrug -0.,028, und der Anteil der IS – oder TIA-Nichtereignisse, der korrekt neu klassifiziert wurde, betrug -0,016. Die kontinuierliche NRI von 0,045 (95% CI, 0,025–0,068) und die relative IDI von 0,016 (95% CI, 0,014–0,018) weisen darauf hin, dass eine Verbesserung der Risikoklassifizierung nur marginal war.,

Unsere Studie—basierend auf einer großen Datenbank mit administrativen Ansprüchen—hat drei wichtige Ergebnisse: (1) Als die CHA2DS2-VASc zunahm, gab es einen ähnlichen relativen Anstieg des IS-oder TIA-Risikos nach Rasse/Ethnizität, (2) die Modelldiskriminierung des CHA2DS2-VASc-Scores für IS oder TIA war in allen 3 Rassen – /Ethnizitätsgruppen vergleichbar, und (3) Das Hinzufügen von Rassen – /Ethnizitätsinformationen verbesserte die Vorhersage der CHA2DS2-VASc Score für IS oder TIA., Unsere Ergebnisse waren robust gegenüber 2 Sensitivitätsanalysen, bei denen TIA aus dem Ergebnis ausgeschlossen oder Patienten zensiert wurden, die während der Nachsorge orale Antikoagulanzien initiierten. Zusammenfassend legen unsere Ergebnisse nahe, dass trotz seiner Einschränkungen und bis wir ein besseres Instrument haben, der CHA2DS2-VASc-Score verwendet werden sollte, um das AF-bezogene Risiko bei Schwarzen und hispanischen Weißen zu stratifizieren. Unsere Ergebnisse zeigen auch, dass ungeachtet rassenbasierter Unterschiede im Risiko von AF-bedingten IS die Berücksichtigung von Rassen-/Ethnizitätsinformationen die Schlaganfallvorhersage des CHA2DS2-VASc-Scores nicht verbessert.,

Seit der ursprünglichen Veröffentlichung des CHA2DS2-VASc-Scores in 2010,15 wurde dieses Risikovorhersageschema weltweit verabschiedet und von Praxisrichtlinien zur Stratifizierung des IS-Risikos bei Patienten mit AF unterstützt.2,3 Die globale Einführung des CHA2DS2-VASc-Scores ist trotz der Tatsache eingetreten, dass seine Vorhersagefähigkeit für Schlaganfälle nur bescheiden ist., Aktuelle Daten aus der chinesischen Bevölkerung (Taiwan National Health Insurance Research Database) legen nahe, dass eine modifizierte CHA2DS2-VASc (wo Alter 50-74 Jahre zählt als 1 Punkt) ist besser als die CHA2DS2-VASc (wo Alter 65-74 Jahre zählt als 1 Punkt) in der Vorhersage ist.16 Der CHA2DS2-VASc-Score soll auch eine größere Fähigkeit haben als der ältere CHADS2-Score bei der Identifizierung von Patienten mit AF, bei denen ein geringes IS-Risiko besteht., Neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass die absoluten Risiken in diesen Risikogruppen höher sind: Chao et al.berichteten aus einer Health Claims-Datenbank, dass die Inzidenzraten von Schlaganfällen 1,15 und 2,11 pro 100 Personenjahre für CHA2DS2-VASc-Werte von 0 bzw. Eine andere Studie berichtete über ein jährliches Schlaganfallrisiko von 1,06% für den CHA2DS2-VASc-Score von 0 und 1,72% für den CHA2DS2-VASc-Score von 1,17 Darüber hinaus berichtete ein kürzlich erschienener Artikel über erhebliche Unterschiede in den gesamten Kohorten Schlaganfallraten entsprechend den CHA2DS2-VASc-Punktwerten.,18 Insgesamt deuten nachfolgende Studien nach 2010 darauf hin, dass der CHA2DS2-VASc-Score trotz seiner weit verbreiteten Verwendung nur eine bescheidene Vorhersagefähigkeit für IS aufweist.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass schwarze Rasse ein unabhängiger Risikofaktor für Schlaganfall bei AF-Patienten sein kann.5-9 Eine Studie mit Medicare-Daten zeigte, dass das Schlaganfallrisiko bei Schwarzen (29, 3 pro 1000 Patientenjahre) höher war als bei Weißen (14, 8 pro 1000 Patientenjahre).19 Eine andere Studie zeigte, dass Schwarze nach Anpassung an bereits vorhandene Komorbiditäten und den Antikoagulationsstatus ein 46% höheres IS-Risiko hatten als Weiße.,20 Diese Daten werfen 2 verlockende Fragen auf: Erstens, ob der CHA2DS2-VASc-Score verwendet werden kann, um das Risiko eines AF-bedingten IS bei Schwarzen vorherzusagen; und zweitens, ob die schwarze Rasse die Vorhersage von IS verfeinern würde. Kabra et al. adressiert diese Fragen durch eine retrospektive Analyse mit Medicare Claims Daten durchgeführt und festgestellt, dass die Inzidenz von IS bei Patienten mit AF bei schwarzen Patienten höher war als bei nicht-schwarzen Patienten.,10 Es gab jedoch keine Wechselwirkung zwischen den CHA2DS2-VASc-score und Rasse/ethnische Zugehörigkeit, das heißt, der relative Anstieg der Schlaganfall-Risiko durch die Rasse/Ethnizität, wie der CHA2DS2-VASc-score erhöht war ähnlich. Darüber hinaus stellten sie fest, dass das Hinzufügen von schwarzer Rasse zum CHA2DS2-VASc-Score die Modelldiskriminierung nicht verbesserte (die C-Statistik stieg geringfügig von 0.60 auf 0.61). Obwohl die kontinuierliche NRI 7.6% betrug, betrug die IDI nur 1.2%; kategorische NRI wurde nicht gemeldet.,10

Unser Bericht erweitert das Wissen zu diesem Thema in mehreren Bereichen: (1) Indem wir uns nicht auf Patienten im Alter von >65 Jahren beschränken (die bereits einen Schlaganfallrisikofaktor basierend auf dem Alter haben), können wir die Leistung des CHA2DS2-VASc in einem breiteren Altersbereich und Gesundheitszustand bewerten, (2) indem wir kategoriale NRI mithilfe klinisch aussagekräftiger Grenzwerte berechnen—und nicht nur kontinuierliche NRI—wir können bewerten, ob die Addition von Rasse/ethnischer Zugehörigkeit zu einer sinnvollen änderung des klinischen Managements., Im Einklang mit der Studie von Kabra et al., 10 fanden wir heraus, dass die Inzidenz von IS oder TIA bei Schwarzen im Vergleich zu hispanischen und nicht-hispanischen Weißen höher war. In ähnlicher Weise beobachteten wir, dass das Hinzufügen einer Rasse/Ethnizitätsvariablen die Modelldiskriminierung des CHA2DS2-VASc-Scores nicht verbesserte. Obwohl wir eine ähnliche kontinuierliche NRI (4,5%) feststellten, war unsere kategorische NRI am wichtigsten nicht klinisch signifikant (-4,5%).

Es sind einige Einschränkungen zu beachten., Erstens basiert die Studie auf administrativen Daten, die für eine Unter-oder Übercodierung anfällig sind und denen die Validierung des Ergebnisses und der Diagnose in klinischen Studien und Registern fehlt. Eine Datenbank mit administrativen Ansprüchen ähnelt jedoch eher einer realen Patientenpopulation als einer klinischen Studie, in der typischerweise hoch ausgewählte Patienten erfasst werden. Zweitens wurden Rassen – / Ethnizitätsdaten bei etwa zwei Dritteln der Patienten unterstellt. Diese Imputationsmethode hatte jedoch 97% Spezifität und 71% PPV zur Schätzung der Rasse schwarzer Individuen.,12 Daten zu PPV für hispanische Patienten lagen jedoch nicht vor. Darüber hinaus wurden ≈8% der gesamten Patientenpopulation aufgrund unbekannter Rasse/ethnischer Zugehörigkeit ausgeschlossen, da Rasse/ethnische Zugehörigkeit nicht durch den Imputationsalgorithmus zugewiesen werden konnte oder sie dem Datensatz hinzugefügt wurden, nachdem die Imputation durchgeführt worden war. Unsere Bias-Analyse zur Korrektur einer möglichen Rasse / ethnischen Fehlklassifizierung erhöhte die Stärke der Assoziation zwischen Rasse/ethnischer Zugehörigkeit und Schlaganfallrisiko. Daher sollten zukünftige Studien mit valideren Rassen – /Ethnizitätsinformationen durchgeführt werden., Drittens konnten wir aufgrund geringer Zahlen Asiaten oder pazifische Inselbewohner nicht bewerten. Schließlich sind Daten zur Unterstützung eines erhöhten Schlaganfallrisikos bei Schwarzen mit AF im Vergleich zu Weißen beobachtend,5-9 und es gibt keine klar definierten biologischen Erklärungen oder Mechanismen. Daher sind weitere Untersuchungen erforderlich, bevor wir eine Antikoagulationstherapie auf der Grundlage von Informationen über Rasse/ethnische Zugehörigkeit empfehlen.,

Zusammenfassung

Unser Bericht—basierend auf einer großen Datenbank mit administrativen Ansprüchen—liefert Hinweise darauf, dass die Vorhersagefähigkeit des CHA2DS2-VASc-Scores für IS oder TIA bei Patienten mit AF bei Weißen, Schwarzen und Hispanics vergleichbar ist. Bis wir ein raffinierteres Instrument als den CHA2DS2-VASc-Score haben, sollte Letzteres verwendet werden, um das AF-bezogene Risiko bei Schwarzen und Hispanics zu stratifizieren. Da das Hinzufügen von Rassen – / Ethnizitätsvariablen zum CHA2DS2-VASc-Score die Schlaganfallvorhersage nicht verbessert, wird die Suche nach neuartigen Faktoren fortgesetzt, die die Schlaganfallvorhersage verbessern.,

Finanzierungsquellen

Diese Arbeit wurde von R01-HL122200 (Dr. Alonso) unterstützt. Dr. Chen wird vom National Heart, Lung and Blood Institute (R01HL126637 und R01HL141288) unterstützt. Dr. Alonso wird von der American Heart Association (16EIA26410001) unterstützt.

Angaben

Dr. Bengtson ist ein Mitarbeiter von Optum. Die anderen Autoren berichten von keinen Konflikten.

Fußnoten

Das Online-only Data Supplement ist mit diesem Artikel unter https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/STROKEAHA.118.021453verfügbar.

Entsprechung zu Lin Y., Chen, MD, MS, Kardiovaskuläre Abteilung, Abteilung für Medizin, Medizinische Fakultät der Universität von Minnesota, 420 Delaware St SE, MMC 508, Minneapolis, MN 55455. E-Mail-edu

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Tabelle 3., C Statistik der CHA2DS2-VASc für 1-Jahres-Prognose des Ischämischen Schlaganfalls oder TIA Bei Patienten Mit Vorhofflimmern, Optum Clinformatics, 2009-2015
C Statistik 95% CI
CHA2DS2-VASc-score 0.679 0.670–0.,686
CHA2DS2-VASc score + Rasse / Ethnizität 0.679 0.671–0.688
CHA2DS2-VASc score in Modellen nach Rasse/Ethnizität geschichtet
Weiße 0.678 0.669–0.688
Blacks 0.682 0.658–0.,706
Hispanics 0.649 0.620–0.679

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