Der richtige Weg gegen ärztlichen Rat zu gehen (AMA): 8 Elemente zu adressieren
Fallbeispiel: 42 y/o männlich präsentiert mit rechten unteren Quadranten Bauchschmerzen und hat erhebliche Zärtlichkeit bei McBurney Punkt auf Prüfung. Während er auf einen CT-Scan wartet, um eine mögliche Blinddarmentzündung zu untersuchen, reißt der Patient seine IV heraus und sagt der Krankenschwester: „Ich gehe, ich möchte nicht die ganze Nacht hier sitzen und du kannst mich nicht zum Bleiben bringen.,“Die Krankenschwester zieht Sie aus einem anderen Raum und gibt Ihnen den Standard gegen ärztlichen Rat (AMA) Papierkram.
Verlassen der AMA
1992 verließen etwa 0,1% der Patienten in der Notaufnahme (ED) die AMA. In den Jahren seitdem hat diese Zahl signifikant zugenommen, wobei jüngste Studien zeigen, dass bis zu 2% der ED-Patienten die AMA verlassen. Diese Patienten stellen sowohl aus diagnostischer als auch aus Risikomanagementsicht eine besondere Herausforderung für ED-Anbieter dar.,
Risiken für den Patienten
Aus medizinischer Sicht neigen Patienten, die die AMA verlassen, zu einem erhöhten Risiko für ein unerwünschtes Ergebnis. Baptist et al. festgestellt, dass Asthmapatienten, die AMA verließen, ein erhöhtes Risiko für einen Rückfall und nachfolgende Intensiveinweisungen hatten . In ähnlicher Weise hatten Patienten mit Brustschmerzen, die AMA verließen, ein höheres Risiko für einen Myokardinfarkt als andere Patienten mit ähnlichen Merkmalen, die in der ED blieben, um ihre Aufarbeitung abzuschließen .,
Risiken für den Anbieter
Patienten, die gegen ärztlichen Rat abreisen, verklagen den Notarzt bis zu 10x häufiger als andere ED-Patienten. Einige schätzen, dass 1 von 300 AMA-Fällen zu einer Klage führt, verglichen mit 1 von 30.000 Standard-ED-Besuchen .
Obwohl es für Anbieter eine besondere Herausforderung darstellt, gibt es einige grundlegende Schritte, die im Umgang mit einem Patienten, der AMA verlässt, unternommen werden können, um die Patientenergebnisse zu verbessern und gleichzeitig den Anbietern einen erheblichen medikamentösen Schutz zu bieten.,
Wie man es richtig macht
“ Der Patient sieht nüchtern aus. Ich sagte ihnen, wenn sie gehen, könnten sie sterben.“
Während auf Diagrammen in EDS im ganzen Land zu sehen, Dokumentation wie diese bietet im Wesentlichen keinen Rechtsschutz und sollte nicht verwendet werden. Wenn Patienten darauf bestehen, die AMA zu verlassen, gibt es acht gängige Standards, die mit allen Patienten besprochen und dokumentiert werden sollten.,
Grundsätzlich muss der Anbieter feststellen, dass der Patient in der Lage ist, vernünftige Entscheidungen zu treffen, und in diesem speziellen Fall wurden alle Informationen gegeben, die notwendig wären, um eine informierte Entscheidung zu treffen.
Acht Teile des AMA-Prozesses
1. Kapazität
Dieser Begriff bezieht sich auf die medizinische Entscheidungsfähigkeit des Patienten. Die Dokumentation, dass der Patient“ verstanden “ hat, bietet wenig Schutz, während die Dokumentation der Fähigkeit eines Patienten, ein Gespräch fortzusetzen und die Vernunft zu demonstrieren, ein viel überzeugenderes Beispiel für seine Entscheidungsfähigkeit darstellt., Darüber hinaus sollten Patienten als klinisch nüchtern zur Unterstützung ihrer Kapazität zur Kenntnis genommen werden. Beispiel: „Der Patient ist klinisch nüchtern, frei von störenden Verletzungen, scheint intakte Einsicht und Urteilsvermögen und Vernunft zu haben und hat meiner Meinung nach die Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen.“
2. Anzeichen und Symptome
Der Patient und der Anbieter müssen sich sowohl auf die Symptome des Patienten als auch auf die Bedenken des Anbieters einigen. Beispiel: „Der Patient präsentiert Bauchschmerzen. Ich habe erklärt, dass ich besorgt bin, dass dies eine Blinddarmentzündung darstellen könnte; Sie haben ein Verständnis für meine Bedenken verbalisiert.,“
3. Umfang und Begrenzung der Prüfung
Dokumentieren Sie, was getan wurde, sowie die noch vorhandenen Einschränkungen. Beispiel: „Ich habe dem Patienten gesagt, dass sie, während ihre Labore normal waren, immer noch eine Blinddarmentzündung haben könnten.“
4. Aktueller Behandlungsplan
Beispiel: „Ich habe die Notwendigkeit eines CT-Scans besprochen, um mehr Informationen über mögliche Ursachen für die Schmerzen des Patienten zu erhalten.“
5. Risiken der vorstehenden Behandlung
Es ist unzureichend, einfach zu dokumentieren, dass „Sie sterben könnten, wenn Sie gehen“., Der Patient sollte über vernünftigerweise vorhersehbare Komplikationen einschließlich Behinderung und Tod informiert werden. Spezifische Bedrohungen wie Fruchtbarkeitsverlust bei Hoden – /Eierstockpathologie oder Sehverlust bei Augenbeschwerden sollten gegebenenfalls einbezogen werden. Beispiel: „Ich habe dem Patienten gesagt, dass er, wenn er geht und eine Blinddarmentzündung hat, viel schlimmer werden, kritisch krank werden und möglicherweise behindert werden oder sterben könnte.“
6. Alternativen zur vorgeschlagenen Behandlung
Anbieter sollten die Anstrengungen, die sie unternommen haben, um zu verhindern, dass der Patient die AMA verlässt, klar dokumentieren., Neben alternativen Diagnosen und Behandlungen können auch Gespräche mit Familie und Freunden aufgenommen werden. Beispiel: „Ich habe angeboten, dem Patienten mehr Schmerzmittel zu geben. Ich habe sie gebeten, für serielle Bauchuntersuchungen im Krankenhaus zu bleiben. Ich habe angeboten, anstelle eines CT-Scans einen Ultraschall durchführen zu lassen. Ich habe diese Bedenken mit der Frau des Patienten besprochen, die am Bett liegt, und sie kann sie nicht davon überzeugen, zur weiteren Untersuchung zu bleiben.“
7. Explizite Aussage von AMA und darüber, was der Patient abgelehnt hat
Beispiel: „Der Patient ist nicht bereit, sich einem CT-Scan zu unterziehen., Er ist nicht bereit, zur Überwachung über Nacht zu bleiben. Er lehnt jede weitere Pflege ab und geht gegen ärztlichen Rat.“
8. Fragen, Follow-up, Medikamente, Anweisungen
Wenn Patienten AMA verlassen, sollten Anbieter alles tun, um schlechte medizinische Ergebnisse zu begrenzen. Ein häufig vorgebrachtes Missverständnis ist, dass die Bereitstellung von Rezepten oder Unterlagen für einen Patienten seinen AMA-Status irgendwie negiert und den Anbieter gefährdet., In Wirklichkeit erhöht die Weigerung, Medikamente oder Anweisungen zur Entlassung bereitzustellen, nur die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient ein schlechtes Ergebnis hat, was das Risiko des Anbieters erheblich erhöht. Wenn beispielsweise ein Patient mit Lungenentzündung die AMA verlässt, sollte er geeignete Antibiotika erhalten, und der Anbieter sollte anbieten, eine ambulante Nachsorge einzurichten. Alle Fragen sollten beantwortet werden. Beispiel: „Ich kann den Patienten nicht zum Bleiben überreden, ich habe ihn gebeten, so schnell wie möglich zurückzukehren, um seine Bewertung abzuschließen., Ich habe mit Abdeckung für ihren Hausarzt in Bezug auf ihre Bauchschmerzen gesprochen. Ich habe alle ihre Fragen beantwortet.“
Unterm Strich
Die Patienten werden die AMA weiterhin verlassen. Anbieter sollten diese Situationen sowohl für den Patienten als auch für den Anbieter als hohes Risiko erkennen. Wenn Patienten darauf bestehen, eine sorgfältige Diskussion mit dem Patienten und spezifische Dokumentation zu verlassen, kann dies hoffentlich die Ergebnisse verbessern.
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Dieser Beitrag gehört zu Dr. Matthew Delaneys Serie über alltägliches Risiko in der Notfallmedizin (EREM).,iv>
Matthew DeLaney, MD
Oberarzt
University of Alabama at Birmingham
@MDeLaneyMD
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