Die Unterscheidung zwischen hämorrhagischem Infarkt und parenchymaler intrazerebraler Blutung
Die Unterscheidung zwischen hämorrhagischem Infarkt und parenchymaler intrazerebraler Blutung kann schwierig sein. Die sofortige und langfristige Verwaltung der beiden Bedingungen sind unterschiedlich und daher die Bedeutung einer genauen Diagnose. Anhand einer Reihe von intrazerebralen Blutungsfällen, die unserer Schlaganfalleinheit vorgestellt wurden, möchten wir die Hinweise hervorheben, die bei der Unterscheidung der beiden Entitäten hilfreich sein können., Der Haupthinweis auf das Vorhandensein eines hämorrhagischen Infarkts bei der Computertomographie ist die topografische Verteilung des Schlaganfalls. Zusätzliche Bildgebungsmodalitäten wie Computertomographie-Angiogramm, Perfusion und Magnetresonanztomographie können zusätzliche Informationen zur Unterscheidung von hämorrhagischem Infarkt von primären Blutungen liefern.
1. Einführung
Bei akutem Schlaganfall reicht die Differentialdiagnose von Blutungen, die bei Computertomographie (CT) – Scans festgestellt wurden, von hämorrhagischem Infarkt (HI), primärer intrazerebraler Blutung (ICH) bis hin zu Blutungen aus venösem Infarkt., Die Unterscheidung zwischen den ersten beiden Bedingungen kann schwierig sein, und es gibt derzeit keine radiologischen Kriterien in dieser Hinsicht zu unterstützen. Es ist daher nicht verwunderlich, dass frühere Ermittler eine schlechte Übereinstimmung bei der Diagnose von HI oder ICH gefunden haben .
HI oder hämorrhagische Transformation eines Infarkts tritt in etwa einem Drittel der Fälle von ischämischem Schlaganfall auf . Wenn auf einen Infarkt unmittelbar das Auftreten einer petechialen Blutung im selben arteriellen Gebiet folgt, kann die Diagnose von HI leicht gestellt werden., Wenn sich die Bildgebung des Gehirns jedoch nach Beginn der Schlaganfallsymptome des Patienten verzögert, kann eine fehlerhafte Diagnose von ICH gestellt werden, wenn die Blutung bei CT konfluent erscheint. Dieses Problem der Fehldiagnose von HI wurde kürzlich von anderen Ermittlern aufgeworfen und kann auch teilweise für die Überschätzung der Prävalenz von ICH verantwortlich sein . Die korrekte Zuordnung der Diagnose ist entscheidend, um sowohl das Akut-als auch das Langzeitmanagement zu leiten und die Prognose abzuschätzen. Patienten mit ischämischem Schlaganfall entwickeln häufiger einen rezidivierenden ischämischen Schlaganfall als ICH., Thrombozytenaggregat ist die Hauptstütze der Therapie für diese Patientengruppe. Ebenso legt der Befund von HI und Vorhofflimmern nahe, dass der Schlaganfallmechanismus eine Kardioembolie ist und eine Antikoagulation in Betracht gezogen werden muss. Darüber hinaus wurde auch vorgeschlagen, dass einige Fälle von „ICH“ bei Patienten mit Antikoagulanzien tatsächlich HI sein können und somit eher ein „Versagen der Antikoagulation“ als ein Antikoagulans-induziertes ICH darstellen .
2. Klinische Faktoren und Mechanismus von HI
HI tritt häufiger bei älteren Patienten und solchen mit größeren Infarkten auf ., Bei Patienten, die eine thrombolytische Therapie erhalten, tritt sie häufiger bei Patienten mit Diabetes und Bluthochdruck auf . Es wurde auch mit Carotis-Endarterektomie und Carotis-Arterienstenting in Verbindung gebracht.
HI tritt typischerweise innerhalb von 1-2 Wochen nach Beginn des Schlaganfalls auf, seltener (~9%) in den ersten 24 Stunden . Das Auftreten von dichten Hämatomen, die HI komplizieren, kann mit etwa 3% sogar noch niedriger sein . Der Mechanismus von HI wurde postuliert, dass er auf den Abbau der Basallamina von Mikrogefäßen zurückzuführen ist, die mit der Aktivität der Matrixmetalloproteinase zusammenhängen ., Dies kann eine Folge einer verlängerten Ischämie sein und durch eine Rekanalisierung der verschlossenen Arterie verschlimmert werden. Es wurde vorgeschlagen, dass der Gewebeplasminogenaktivator (tPA) diesen Prozess verschlimmern kann, aber spontane Intrainfarkthämatome können auch ohne Thrombolyse auftreten .
3. Erkennung von HI auf CT-Scans
Eine Klassifizierung von HI basierend auf der Topographie und Intensität der Blutung auf CT wurde zuvor von Moulin et al. im Jahr 1993: Typ 1, ein multifokaler oder pethechialer hämorrhagischer Infarkt und Typ 2, ein Intra-Infarkt-Hämatom., Das Aussehen des letzteren kann ICH auf CT-Scans nachahmen. Eine sorgfältige Beobachtung der tiefen Strukturen, die an der Schlaganfallläsion beteiligt sind, und die Topographie der umgebenden Hypodensität können helfen, die richtige Diagnose zu erreichen.
ICH, an dem der Nucleus caudatus beteiligt ist, ist ungewöhnlich (Abbildungen 1 und 2), und die Beteiligung sowohl des Nucleus caudatus als auch des Putamen kann auf eine Embolie hindeuten, die die Lentikulostriatarterien und den hämorrhagischen Infarkt der striatokapsulären Region betrifft (Abbildungen 3, 4 und 5)., Petechialblutungen nach intravenöser Thrombolyse sind leicht zu erkennen, da vor der Thrombolyse immer ein Basis-CT-Scan durchgeführt wird. Der anfängliche CT-Scan kann auch koexistierende Anzeichen einer Ischämie wie das Hyperdense-Zeichen der mittleren Hirnarterie (MCA) und den Verlust des Insula-Bandes zeigen (Abbildung 6).,
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75-jährige Frau mit linker Hemiparese und Kopfschmerzen. (a) Axiale unausgeglichene CT-Bilder zeigen eine tiefe rechte Thalamusblutung (Pfeil), die den Nucleus caudatus schont. (b) Bilder des zerebralen Blutflusses zeigen einen Bereich mit verminderter Durchblutung, der dem Bereich des Hämatoms entspricht. Es gibt keine zugrunde liegenden Merkmale, die darauf hindeuten, dass dies ein hämorrhagischer Infarkt ist.,
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74-year-old woman presented with right hemiparesis lasting few minutes but ongoing residual sensory deficits. (a) Initial axial unenhanced CT images show an old left frontal infarct only., (b) 12 Stunden nach ihren ersten Symptomen entwickelte sie wiederkehrende rechte Hemiparese und Aphasie. Wiederholte axial-undifferenzierte CT-Bilder zeigen Verdunkelung und Verlust der grauweißen Differenzierung im linken lentiformen Kern (dicker Pfeil) und einer dichten linken mittleren Hirnarterie (dünner Pfeil). (c) Axiale unausgeglichene CT-Bilder 24 Stunden nach dem Schlaganfall zeigen ein großes linkes Parenchymhämatom in der striatokapsulären Region. Wichtig ist, dass auch in Abwesenheit der vorherigen CT-Studien die Beteiligung des Caudatkopfes an der letzten Reihe von CT-Bildern die Möglichkeit eines hämorrhagischen Infarkts erhöht., Stage IIH d2 .
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55-year-old man presented with dense left hemiparesis one week after right carotid stenting. (a) Initial axial unenhanced CT shows a large area of low attenuation in the right middle cerebral artery territory., (b) axiales DW-MR-Bild 2 Stunden später bestätigt einen großen Infarkt in der striatokapsulären Region, einschließlich des rechten Caudatkopfes. (c) Die axiale unausgeglichene CT 12 Stunden später zeigt eine große Parenchymblutung im keilförmigen Infarktbereich, die mit einer hämorrhagischen Transformation einhergeht. Der Fall zeigt zwei für einen hämorrhagischen Infarkt typische Merkmale: die Beteiligung des Caudatkopfes und die Verteilung des Ödems um die Schlaganfallläsion nach dem betroffenen Arteriengebiet. Bühne WWA, d2 .,
69-jähriger Mann mit Vorhofflimmern auf Warfarin, präsentierte er mit einer 2-tägigen Geschichte der linken Hemiparese und Vernachlässigung. (a) Erste axiale unenhanced CT-Bilder zeigen Blutungen in den rechten Basalganglien, mit dem rechten Caudatkopf, ungewöhnlich für ICH. Bühne WWA, d1 . Warfarin wurde gestoppt und die Antikoagulation wurde umgekehrt. (b) Axiale unausgeglichene CT-Bilder 10 Tage später zeigen eine weitere Ausdehnung des Hämatoms mit der umgebenden Hypodensität, die sich bis zum Kortex erstreckt., (c) Axial Unenhanced CT-Bilder 1 Monat nach Schlaganfall zeigen ein ausgedehntes Gebiet der Hypoattenuation im rechten MCA-Gebiet. Es gibt auch einen Bereich mit niedriger Dämpfung posterior (dünner Pfeil), der beim vorherigen CT nicht offensichtlich ist und sich vom anfänglichen Schlaganfall unterscheidet, was die Möglichkeit eines neuen subakuten Infarkts seit dem ersten Schlaganfall erhöht. (d) Axiale T2-gewichtete MR-Bilder 3 Monate nach Schlaganfall zeigen den hinteren temporalen Infarkt, der beim letzten CT-Scan deutlicher sichtbar ist und auf einen milden Infarkt in dieser Region hindeutet., Die Beendigung von Warfarin nach dem ersten Schlaganfall trug wahrscheinlich zu diesem kardioembolischen Schlaganfall bei. (e) Bei der Überprüfung der ersten CT-Bilder ist in der koronalen Ansicht ein dichtes Zeichen der rechten mittleren Hirnarterie vorhanden (jedoch nicht axial), was darauf hindeutet, dass der erste Schlaganfall eher ein hämorrhagischer Infarkt als ein hämorrhagischer Schlaganfall ist.,
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82-year-old man presented with left hemiparesis., (a) Axial Unenhanced CT-Bilder 2 Stunden nach Schlaganfall zeigen einen hyperdense rechten MCA (dicker Pfeil) und Verlust des Inselbandes (dünner Pfeil). Der Patient erhielt nach der CT eine intravenöse Thrombolyse. (b) Axiale unausgeglichene CT-Bilder 3 Tage später zeigen petechiale Blutungen im striatokapsulären Bereich und ein Hämatom im rechten lentiformen Kern, was mit einer hämorrhagischen Transformation nach Thrombolyse übereinstimmt. Stufe HI d1 . (c) CT-Perfusionsbild zeigt einen großen Bereich der verzögerten mittleren Laufzeit auf der rechten Seite., (d) Das CT-Angiogramm zeigt die Verkürzung des mittleren M1-Segments der rechten mittleren Hirnarterie (Pfeil).
Der hypodense Bereich des Ödems, der das Hämatom in ICH umgibt, strahlt normalerweise zentripetal aus und folgt nicht der Topographie eines arteriellen Territoriums. Ein ähnliches Muster von Ödemen tritt bei Blutungen auf, die aus einem venösen Infarkt resultieren (Abbildungen 7 und 8). Bei Patienten mit HI können die das Hämatom umgebenden hypodensen Bereiche die kortikale Oberfläche erreichen und sich weit vom Zentrum des Hämatoms ausbreiten (Abbildungen 9, 10 und 11)., Die Topographie dieser hypodensen Region folgt normalerweise dem betroffenen Gefäßgebiet. Karten des MCA und des Infarktgebiets der hinteren Hirnarterie (PCA) wurden kürzlich veröffentlicht und können verwendet werden, um die Zuordnung der territorialen Mitgliedschaft des Schlaganfalls zu unterstützen. Das Zentrum des Hämatoms in Fällen von HI scheint Regionen mit dem höchsten Infarktrisiko auf der Infarktkarte zu entsprechen. Zum Beispiel ist im MCA-Gebiet die gefährdete Region die striatokapsuläre Region und im PCA-Gebiet der mediale Temporal-und Okzipitallappen.,
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43-jährige Frau mit akuter Verwirrung ohne Vorgeschichte von Trauma präsentiert. (a) Axial unenhanced CT-Bilder zeigen eine große Blutung im linken Temporallappen zentriert. Die subtile Überempfindlichkeit im linken Sigmoidalsinus deutet auf einen Thrombus hin (Pfeil)., Die Topographie der Läsion ist nicht das, was man von einem hämorrhagischen Infarkt erwarten würde, der die untere Teilung der mittleren Hirnarterie beinhaltet, dh die umgebende Hypodensität erreicht die kortikale Oberfläche nicht. (b) Das MR-Venogramm zeigt eine Okklusion der linken Quer-und Sigmoidennebenhöhlen, was bestätigt, dass die Blutung sekundär zum venösen Infarkt ist.,
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57-year-old woman presented with dysphasia, headache, and vomiting. Axial unenhanced CT images show hemorrhage in the left temporal parietal area., Abgesehen von der typischen zeitlichen Lage, die darauf hindeutet, dass dies eine venöse Blutung sein kann, gibt es auch eine hohe Dämpfung im linken Sigmoidalsinus (Pfeilspitze), linken transversalen Sinus (dünner Pfeil) und geraden Sinus (dicker Pfeil). Das MR-Venogramm bestätigt den Verschluss dieser Nebenhöhlen (nicht gezeigt).,
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4. MR-Bildgebungsmerkmale von HI
Die Magnetresonanz (MR) – Bildgebungsmerkmale der HI on Diffusion Weighted Imaging (DWI) – Sequenz haben ein gemischtes Aussehen., Innerhalb des hämorrhagischen Bereichs ist das Auftreten zwischen HI und ICH nicht zu unterscheiden. Das Vorhandensein eines ischämischen Prozesses kann jedoch durch diskrete Diffusionsbereiche nachgewiesen werden, die vom hämorrhagischen Bereich entfernt sind (Abbildungen 12-14). Diese Läsionen verstärken die Möglichkeit, dass die primäre Läsion ein HI ist.,
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60-jähriger Mann mit Dysphasie und Verwirrung für 2 Tage vorgestellt. (a) Axial unenhanced CT-Bilder zeigen ein linkes frontales Hämatom mit umgebender Hypodensität, die sich von der Mitte aus ausbreitet und nach oben und außen zur kortikalen Oberfläche reicht., Die Form und Topographie der Läsion legen nahe, dass das primäre Ereignis ein Infarkt mit sekundärer hämorrhagischer Transformation ist. Stufe HALLO c2 . (b) Axiale Diffusionsgewicht MR-Bilder zeigen 2 kleine diskrete Läsionen innerhalb des linken Parietal-und Temporallappens, was auf gleichzeitige Infarkte im selben arteriellen Gebiet hindeutet. Dies unterstützt weiter, dass die anfängliche Läsion ein hämorrhagischer Infarkt ist, wahrscheinlich embolischer Natur.,b“>
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54-year-old man with a history of idiopathic thrombocytopenic purpura presented with acute coronary syndrome., Er entwickelte über Nacht eine dichte rechte Hemiparese. (a) Anfängliche axiale unenhanced CT-Bilder zeigen eine große linke „fronto-temporale Blutung“, von der zunächst angenommen wurde, dass sie sekundär zu seiner niedrigen Thrombozytenzahl von 20 ist. Bühne WWA, c2 . (b) Axiale diffusionsgewichtete MR-Bilder zeigen Bereiche mit eingeschränkter Diffusion, die vom Bereich der Blutung entfernt sind (Pfeilköpfe). (c) Die Bereiche der diffusionsgewichteten Abnormalität haben niedrige scheinbare Diffusionskoeffizientenwerte (Pfeile)., (d) Digitale probabilistische Karten des Gebiets der mittleren Hirnarterie Infarkte zeigen, dass sowohl die Infarkte als auch die Blutung im Gebiet der mittleren Hirnarterie liegen. (e) Koronale unenhanced Bilder aus dem ursprünglichen CT zeigen eine dichte linke innere Halsschlagader im Sinus cavernous (dünner Pfeil). (f) MR-Angiogramm bestätigt Okklusion der linken inneren Carotis mittleren zerebralen Arterien. Das Gesamtbild deutet darauf hin, dass der Schlaganfall ein HALLO ist.,
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Die Flugzeit-MR-Angiographie kann das Vorhandensein einer okklusiven intrakraniellen Erkrankung nachweisen und hilft daher bei der Bestätigung der Diagnose von HI (Abbildungen 13-14). Obwohl nicht allgemein verfügbar, kann die MR-Perfusionsbildgebung bei der Diagnose von HI helfen, wenn sie das Vorhandensein eines Perfusionsdefizits zeigt, das über den Bereich des Hämatoms hinausgeht. In ICH erstreckt sich der Bereich des Perfusionsdefizits nicht über das ICH hinaus .,
Das Vorhandensein von „microbleeds“ auf Gradienten-Echo (GRE) oder Suszeptibility weighted Imaging (SWI) Sequenz deutet auf das Vorhandensein von Blutprodukt, aber nicht unbedingt darauf hin, dass die fragliche Läsion ist HALLO oder ICH . Bei älteren Patienten wurde erkannt, dass einige Patienten mit ischämischem Schlaganfall auch Hinweise auf stille Mikrobleeds haben können. Lobar ICH neige dazu, posterior lokalisiert zu sein, entsprechend der Verteilung von Mikrobluten und dem Ort der Bindung von Amyloid-Tracer in PET-Studien .
5., Rolle der CT-Angiographie und Perfusion
Die CT-Angiographie (CTA) wird häufig als Screening-Instrument verwendet, um die Möglichkeit einer aneurysmalen Blutung auszuschließen. Es kann auch verwendet werden, um gleichzeitig die Möglichkeit eines arteriellen Verschlusses und eine mögliche intraarterielle Therapie zu bewerten. Angesichts des zusätzlichen Risikos einer Strahlenexposition und jodierter Kontrastmittel sind weitere Studien erforderlich, um die Nützlichkeit dieser Modalität zur Bestimmung des arteriellen Verschlusses bei Patienten mit isolierten putaminalen oder thalamischen Blutungen zu bewerten.,
Die CT-Perfusion (CTP) mit zerebralem Blutfluss, zerebralem Blutvolumen und mittlerer Transitzeit wird normalerweise gleichzeitig mit der CTA in tertiären Schlaganfallzentren durchgeführt. Wenn dies verfügbar ist, kann es bei der Unterscheidung zwischen HI und ICH helfen. Im Gegensatz zum ischämischen Schlaganfall wurde noch kein großer Perfusionsfehler um einen ICH berichtet. Das Vorhandensein einer solchen Nichtübereinstimmung kann auf die Möglichkeit einer HI hinweisen.
6. Fazit
HI von ICH zu unterscheiden kann schwierig sein., Eine sorgfältige Untersuchung der Topographie des Schlaganfalls auf dem anfänglichen CT in verschiedenen Abschnitten kann die beiden Bedingungen unterscheiden. Anzeichen, die mit einem Infarkt vereinbar sind, wie dichtes Arterienzeichen und Inselbandzeichen, sollten aktiv gesucht werden. Fortschrittliche Bildgebungsverfahren wie CTA -, CTP-und MR-Bildgebung können in schwierigen Fällen besonders hilfreich sein, wenn Sie nach Perfusionsdefizit, arteriellem Verschluss und Diffusionsrestriktion suchen, die von der Stelle der Blutungen entfernt sind. Die Unterscheidung von HI von ICH ist angesichts des Unterschieds im Akut-und Langzeitmanagement wichtig.