Entwöhnung von Patienten von PPIs

Protonenpumpenhemmer (PPIs), die in den 1970er Jahren zur Verringerung der Magensäureproduktion eingeführt wurden, gehören zu den weltweit am häufigsten verkauften Arzneimitteln; Omeprazol erscheint auf der Modellliste der Weltgesundheitsorganisation für essentielle Arzneimittel. Sie werden bei der Behandlung von Erkrankungen wie gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), Dyspepsie, Refluxösophagitis, Ulkuskrankheit (PUD) und hypersekretorischen Zuständen (z.,, Zollinger-Ellisson-Syndrom), und sind als Teil der Eradikationstherapie für Helicobacter pylori-Bakterien enthalten (Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Ausgabe 11. Kunst. Nein. CD011969. doi: 10.1002 / 14651858. CD011969).

PPIs werden auch häufig langfristig zur Vorbeugung von Ösophagitis durch laryngopharyngealen Reflux (LPR) eingesetzt. PPIs sind wirksam bei der Verringerung der Magensäure, aber Forscher haben das Potenzial für Schäden festgestellt, die durch langfristige verschreibungspflichtige Verwendung entstehen, einschließlich eines erhöhten Risikos für Knochenbrüche, die bei kurzfristiger, niedrig dosierter Anwendung nicht gefunden werden. USA., Food and Drug Administration enthielt eine Warnung auf PPI-Arzneimitteletiketten im Jahr 2010 und stellte fest, dass die verfügbaren Daten zeigen, dass Patienten mit dem höchsten Risiko für Frakturen hohe Dosen verschreibungspflichtiger PPIs erhielten und/oder ein PPI für ein Jahr oder länger verwendeten, entschied sich jedoch dagegen, Over-the-Counter-Versionen ein Warnschild hinzuzufügen.,

Neben einem erhöhten Knochenbruchrisiko bergen langfristige hochdosierte PPIs weitere Risiken, einschließlich der Möglichkeit einer Störung der Absorption von Eisen, Kalzium, Magnesium und Vitamin B-12 aufgrund einer Verringerung des Abbaus von durch Magensäure freigesetzten Mikronährstoffen (Curr Gastroenterol Rep. 2010;12: 448-457). Laut dem Cochrane-Bericht war die Langzeitanwendung auch mit einem erhöhten Risiko für Lungenentzündung und Clostridium difficile-Kolitis verbunden.,

Dies wirft eine wichtige Frage für Kliniker auf, die Patienten mit LPR sehen: Wie beurteilen Sie, ob ein Patient langfristig mit PPIs behandelt werden sollte und wie entwöhnen Sie sie gegebenenfalls von den Medikamenten?

Warum Entwöhnen?

Da PPI immer häufiger verwendet wird, ist es wichtig zu beachten, dass einige Patienten sie möglicherweise nicht als Teil eines regelmäßigen Regimes benötigen—eine kürzlich durchgeführte Studie stellte fest, dass bis zu 50% der PPI-Benutzer das Medikament unangemessen verschrieben haben (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38).,

Ein Teil des Problems besteht darin, dass LPR-Symptome sich zwar von GERD-Symptomen dadurch unterscheiden, dass LPR normalerweise kein Sodbrennen und Aufstoßen umfasst, die Symptome, über die bei LPR am häufigsten berichtet wird (leichte Heiserkeit und die Notwendigkeit, den Hals zu reinigen, Globus, Tropf nach der Nase, chronischer Husten, Schluckbeschwerden, Halsschmerzen und ein gereizter, geschwollener Kehlkopf), sind unspezifisch und können auf andere Faktoren wie Allergie, Rauchen, Umweltreizungen, Infektionen oder Stimmmissbrauch zurückzuführen sein (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-250)., Die Forscher, die die Studie durchgeführt haben, über die in Annals of Pharmacotherapy berichtet wurde, stellten auch fest, dass 22% bis 70% der Patienten, denen ein PPI verschrieben wird, keine geeignete Indikation dafür haben.

Der Begriff für die Entwöhnung von Patienten von Medikamenten ist „Deprescribing“, ein Prozess, bei dem die Medikamente langsam zurückgezogen und abgesetzt werden., „Leider gibt es wirklich nicht viele Informationen in Bezug auf einen“ Goldstandard „darüber, welche Entwöhnungsprotokolle am effektivsten sind“, sagte Karla O‘ Dell, Assistenzprofessorin für klinische HNO-Heilkunde am University of Southern California Voice Center in Los Angeles. „Anekdotisch denke ich, dass die meisten einen Deeskalationsansatz anwenden: Wenn ein Patient zweimal täglich eine maximale Dosis einnimmt, würden Sie die Dosis verringern und dann von zweimal täglich auf einmal täglich wechseln. Einige Ärzte werden Patienten von einem PPI zu einem H2-Blocker überführen und dann vollständig aufhören.,“

Da es für LPR keine Schnitt-und Trocknungsdiagnostik gibt, verwenden einige Ärzte ein PPI als eine Art Diagnosetest. Aber wir denken nicht immer daran, Patienten vom PPI zurückzuholen, wenn dieser Test fehlschlägt. – Karla O ‚Dell, MD

In mehreren Studien wurde untersucht, wie Patienten von der PPI-Therapie entwöhnt werden können., Clark Rosen, MD, Professor für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde an der University of Pittsburgh School of Medicine in Pittsburgh, und seine Kollegen präsentierten auf dem Triological Society Meeting 2016 auf den Combined Otolaryngology Spring Meetings (COSM) in Chicago einen retrospektiven Rückblick. Siebenunddreißig Patienten mit Verdacht auf LPR wurden angewiesen, nach erfolgreicher Behandlung ihrer Symptome mit einem standardisierten Entwöhnungsprotokoll von PPI zu entwöhnen. Zweiundzwanzig der 37 Patienten (59%) blieben nach der Depresption symptomfrei. Fünfzehn Patienten (41%) hatten ein Wiederauftreten der Symptome, und 12 (32%) mussten auf ein PPI zurückgreifen., Die Forscher fanden auch heraus, dass ein hoher Body-Mass-Index ein Versäumnis vorhersagte, das Medikament abzusetzen.

Eine kürzlich veröffentlichte retrospektive Kohorte untersuchte 188 Patienten, die zwischen dem 1. April 2011 und dem 30. 2016;37:245-50)., Die Klinik hatte 2012 ein standardisiertes klinisches Protokoll für die LPR-Diagnose und-Verwaltung eingeführt, das die Diagnose anhand eines klinischen Urteils anhand des Reflux-Symptomindex und des Reflux-Finding-Scores, der Behandlung mit PPIs und der Entwöhnungstherapie nach Symptomauflösung umfasste. Dies ermöglichte es den Forschern, zwischen Patienten, die durch das Protokoll behandelt worden waren, und denen, die dies nicht getan hatten, zu unterscheiden. Die primäre Outcome-Maßnahme war ein vollständiges Ansprechen auf die Therapie und die sekundären Outcome-Maßnahmen waren ein (vollständiges oder teilweises) Ansprechen und eine erfolgreiche Entwöhnung der PPI-Therapie.,

Die Patienten, die mit dem LPR-Protokoll behandelt wurden, hatten höhere Raten des vollständigen Ansprechens, obwohl es keinen statistisch signifikanten Unterschied in den Raten eines Ansprechens (vollständig oder teilweise) zwischen den beiden Gruppen gab und waren eher erfolgreich entwöhnt von der PPI-Therapie als diejenigen, die nicht nach dem Protokoll behandelt wurden. Die 12-monatige Entwöhnungsrate betrug 52% für Patienten, die mit dem Protokoll behandelt wurden, gegenüber 23% für Patienten, die ohne das Protokoll behandelt wurden.,

Ziel einer 2015 veröffentlichten prospektiven Studie war es, die Machbarkeit eines patientenzentrierten Depressionsprozesses in einer Population von Erwachsenen mit komplexer Polypharmazie (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38)., Der patientenzentrierte Depressionsprozess bestand aus fünf Schritten:

1. Erfassung einer umfassenden Medikamentenanamnese;
2. Identifizierung potenziell ungeeigneter Medikamente;
3. Bestimmung, ob das Medikament abgesetzt werden könnte;
4. Planung des Entzugsplans, gegebenenfalls Verjüngung; und
5. Überwachung, Unterstützung und Dokumentation.

Siebenundfünfzig PPI-Benutzer wurden rekrutiert; Die Teilnehmer waren 70 (±14) Jahre alt und nahmen 14 (±6) Medikamente ein., Die Indikation zur Verwendung wurde bei 43 Teilnehmern überprüft und bei 19 als potenziell unangemessen eingestuft; Acht davon waren für den Testentzug geeignet, und sechs stimmten zu. Alle sechs haben ihre PPI-Nutzung erfolgreich eingestellt oder reduziert, was bei vier Teilnehmern nach sechs Monaten aufrechterhalten wurde.

Barrieren für die Depresskription

Obwohl die Depresskription in vielen Studien erfolgreich war, gibt es einige Hindernisse für die erfolgreiche Umsetzung dieser Strategie in einer klinischen Praxis., Einige Ärzte ziehen es vor, PPIs unabhängig von den tatsächlichen Indikationen weiterhin zu verschreiben, und viele Patienten, die möglicherweise ohne PPIs auskommen, üben Druck auf die Ärzte aus, sie weiterhin zu verschreiben. Das Fehlen klarer Entwöhnungsrichtlinien und die Angst vor Entzugserscheinungen oder Rebound-Symptomen sind für beide Hauptanliegen. (Rebound-Säure-Hypersekretion nach Absetzen des PPI kann zu einer erhöhten Magensäureproduktion führen und den Zyklus erneut beginnen.,)

Reeve und Kollegen stellten fest, dass, obwohl die Teilnehmer das Entwöhnungsprotokoll akzeptierten, die Zeit, die für den Zugriff auf vollständige Krankengeschichten und die Beurteilung von Folgeerkrankungen erforderlich war, den Prozess während regelmäßiger ärztlicher Konsultationen schwierig machte.

Die Wahl des Lebensstils der Patienten stellt eine Barriere für die Deprescription dar. „Änderungen des Lebensstils des Patienten können sich auf LPR-Symptome auswirken-zum Beispiel spätes Essen in der Nacht und Kaffeekonsum. Aber Änderungen des Lebensstils anzunehmen ist schwierig“, sagte Dr. O ‚ Dell. „Diese Änderungen werden zu einem Problem bei der erfolgreichen Entwöhnung., Ich denke, mehr Patienten könnten sich von den Medikamenten lösen, wenn sie Änderungen am Lebensstil vornehmen und aufrechterhalten könnten.“

„Außerdem können wir als Ärzte in ein Muster geraten, in dem wir, wenn es den Patienten gut geht, unabhängig vom tatsächlichen Bedarf dieselben Medikamente verschreiben; Wir wissen nicht, dass LPR wirklich eine lebenslange Behandlung benötigt“, fügte sie hinzu. „Da es für LPR keine Schnitt – und Trocknungsdiagnostik gibt, verwenden einige Ärzte ein PPI als eine Art Diagnosetest. Aber wir denken nicht immer daran, Patienten vom PPI zurückzuholen, wenn dieser Test fehlschlägt., Ich denke, es lohnt sich wahrscheinlich, sie zu entwöhnen und zu sehen, ob die PPIs wirklich dazu beitragen, ihre Symptome zu verbessern.“

Unter dem Strich kann es sein, Patienten mit LPR mit dem gleichen Ansatz zu behandeln, der jetzt für Patienten mit chronischer Sinusitis und Antibiotika empfohlen wird: Beurteilen Sie die Situation, ob das Medikament benötigt wird, verschreiben Sie, wenn die Symptome dies wirklich rechtfertigen, und geben Sie, wenn möglich, einen Endpunkt an, sobald die Symptome behoben sind.

Insgesamt gelten PPIs als sehr sichere Medikamente“, sagte Dr., O ‚Dell:“ Aber wegen dieser möglichen Nebenwirkungen denke ich, wenn Patienten die Medikamente nicht langfristig einnehmen müssen, ist es besser, sie davon zu entwöhnen.“

Amy E. Hamaker ist eine freiberufliche medizinische Schriftstellerin mit Sitz in Kalifornien.,

Häufige Nebenwirkungen von PPIs

• Kopfschmerzen
• Übelkeit
• Durchfall
• Bauchschmerzen
• Müdigkeit

Zur weiteren Lektüre: Abstracts aus dem Laryngoskop

pH-Impedanz und hochauflösende Manometrie bei LPR-Erkrankungen hochdosierte pPI-Ausfälle

Ziele: Patienten mit laryngopharyngealer Refluxkrankheit (LPRD) scheitern häufig an der empirischen Behandlung mit hochdosierten, zweimal täglichen (BID) Protonenpumpenhemmern (PPIs)., Weitere Tests sind gerechtfertigt, um Nonacid Reflux (NAR) oder Breakthrough Acid Reflux (BAR) als Ätiologie der Symptome auszuschließen. Ergebnisse der koordinierten Mehrkanal – intraluminalen pH-Impedanz (MII) und hochauflösenden Ösophagus-Manometrie (HRM)-Tests, während Patienten mit hochdosierten BID-PPIs in der LPRD-Population fehlen. Ziel dieser Studie ist es zu bewerten, ob koordinierte MII-und HRM-Hilfe bei der Behandlung von Patienten mit persistierenden LPRD-Symptomen trotz hoher Dosis von PPIs hilft.,

Methoden: MII und HRM wurden während der Einnahme von Medikamenten an 23 persistierende LPRD-Probanden verabreicht, bei denen drei Monate lang hochdosierte BID-PPIs versagt hatten. Anzahl und pH der gesamten und proximalen Refluxepisoden, DeMeester-Score, Refluxsymptomkorrelation und Motilitäts – /Physiologieergebnisse wurden aufgezeichnet. Themen gruppiert wurden erhebliche NAR, BAR, oder unbedeutend NAR.

Ergebnisse: Zweiundfünfzig Prozent der Probanden hatten signifikante NAR und 22% hatten BAR trotz hochdosierter BID-PPIs., Statistisch signifikante Unterschiede wurden zwischen Gruppen für die MII-Ergebnisse des DeMeester-Scores, die Anzahl der gesamten und proximalen Refluxereignisse sowie nicht-sauren Refluxereignisse gefunden. HRM zeigte Dysmotilität bei fünf Probanden.

Fazit: Für widerspenstige LPRD Themen, die nicht empirisch hoch-Dosis GEBOT PPI-Therapie, diese Studie zeigte signifikante NAR oder BAR bei 74% der Probanden. Die Auswertung der PPI-Therapie durch MII und HRM erwies sich als nützlich für die Diagnose und das weitere Management (Laryngoskop. 2012;122:2473-2481).,

Wirkung von PPI Pantoprazol auf Wachstum und Morphologie oraler Lactobacillus-Stämme

Ziele: Protonenpumpenhemmer (PPI) zur Unterdrückung der Säuresekretion im Magen gehören zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten. Es gibt Hinweise auf eine Protonensekretion an anderer Stelle im Aerodigestivtrakt, und saure Mikroumgebungen sind integraler Bestandteil der Mundflora wie Lactobacillus. Die Hypothese dieser Studie ist, dass die Wachstumsrate und Morphologie von oralen Lactobacillus-Stämmen durch PPIs beeinflusst wird.,

Methoden: Neunzehn verschiedene Stämme von Laktobazillen wurden in Mikrotiterplatten bei einem pH-Wert von 4,5 bis 6,5 geimpft und zweifachen Verdünnungen von Pantoprazol in einem Bereich von 2,5 mg/ml bis 2,5 µg/ml ausgesetzt. Das Bakterienwachstum wurde überwacht und die minimale inhibitorische Konzentration (MIC) des Arzneimittels wurde für die für Pantoprazol empfindlichsten Stämme bestimmt.

Ergebnisse: In der unbelichteten (Kontroll -) Gruppe waren neun Laktobazillen-Stämme von pH-Veränderungen von 6,5 auf 4,5 betroffen. In der Gruppe, die Pantoprazol ausgesetzt war, wurde festgestellt, dass 9 der 19 Lactobacilli-Stämme einen MIC unter 625 µg/ml mit L aufwiesen., plantarum 14917 ist am empfindlichsten (MIC = 20 µg / ml). Bei einigen Stämmen wie L. salivarius 11741 zeigte die Gramfärbung Konformationsveränderungen in den Bakterien, wenn sie in Gegenwart von Pantoprazol gezüchtet wurden.

Schlussfolgerung: Wachstumsraten und Morphologie von oralem Lactobacillus werden durch den pH-Wert der Umgebung beeinflusst. Pantoprazol in supraphysiologischen Dosen wirkt sich bei einigen Stämmen weiter auf Wachstumsraten und Konformation aus.,

Bedeutung: Das Gleichgewicht der Mundflora und der Homöostase des oberen Verdauungstraktes kann durch unerwartete Ziele der PPI-Pharmakotherapie mit möglichen unerwarteten Folgen (Laryngoskop) beeinträchtigt werden. 2008;118:599-604).

U. S. Praxis Variationen in der Behandlung von Chronischen Laryngopharyngealer Neuropathie

Ziele: um Zu bewerten, Unterschiede in der Bewertung und Aufarbeitung von laryngopharyngealer Neuropathie, bei einer Bevölkerung von general otolaryngologists and fellowship-trained laryngologists.,

Verfahren: die Mitglieder der American Laryngological Association (ALA) und der American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS) befragt wurden. Ein Fragebogen wurde per E-Mail an 179 Mitglieder der ALA und 900 Mitglieder der AAO-HNS gesendet oder verschickt.

Ergebnisse: Unter den allgemeinen HNO-Ärzten gaben 44,6% an, mit der laryngopharyngealen Neuropathie nicht vertraut zu sein, verglichen mit 0% aus der ALA-Gruppe (P < .0001)., Nach Berücksichtigung der Befragten, die mit der Erkrankung nicht vertraut waren, berichteten die allgemeinen HNO-Ärzte, dass sie sich bei der Diagnose einer Laryngopharynx-Neuropathie weniger wohl fühlten, und waren im Vergleich zur ALA mehr besorgt über die Überdiagnose von LPR.

Schlussfolgerung: Allgemeine HNO-Ärzte und Fellowship-ausgebildete Laryngologen haben mehrere Unterschiede in der Kenntnis, Aufarbeitung und Behandlung der chronischen laryngopharyngealen Neuropathie., Dies kann zu unnötigen Behandlungen und Tests für betroffene Patienten führen und sollte mit einer Weiterbildung für allgemeine HNO-Ärzte (Laryngoskop) angegangen werden. 2013;124:955-960).

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