Enucleation (Deutsch)

Enukleation ist der chirurgische Eingriff, bei dem der gesamte Globus und sein intraokularer Inhalt entfernt werden, wobei alle anderen periorbitalen und orbitalen Strukturen erhalten bleiben. Die Enukleation steht im Gegensatz zur Ausweidung, bei der der Augeninhalt aus einer intakten Sklera entfernt wird, und der Exenteration, bei der der gesamte Orbitalinhalt, einschließlich des Globus und der Weichteile, entfernt wird.,

Hintergrund

Die chirurgische Entfernung des Auges wurde erstmals in den 1500er Jahren als Exstirpation bezeichnet. Im Gegensatz zu einer Enukleation wurden die Bindehaut und die extraokularen Muskeln nicht verschont. Jahrhunderts wurde in der Literatur eine Enukleation ohne Implantatplatzierung beschrieben. Die ersten Berichte über die Implantatinsertion nach Enukleation wurden 1886 und 1887 mit variablem Erfolg bei der Implantatretention beschrieben.,

Indikationen

Folgende Indikationen sind Indikationen für die Enukleation:

• Intraokulare Malignität oder hoher Verdacht auf intraokulare Malignität (am häufigsten uveales Melanom und Retinoblastom)
• Trauma
• Blindes, schmerzhaftes Auge
• Sympathische Ophthalmie
• Mikrophthalmus

Die Rolle der primären Enukleation in akutem Trauma bleibt umstritten, vor allem, wenn der psychische Status eines Patienten verändert werden kann oder er nicht zustimmen kann., Viele Chirurgen befürworten den primären Verschluss eines offenen Globus mit späterer Berücksichtigung einer Enukleation, wenn das Auge keine Lichtwahrnehmung hat oder stark entstellt ist. Die Enukleation eines Auges kann mit einem signifikanten psychologischen Trauma verbunden sein, und dieser Ansatz ermöglicht es dem Patienten, seine Optionen und die Vor-und Nachteile der Enukleation zu berücksichtigen, nachdem sich das anfängliche Trauma und der veränderte psychische Status aufgelöst haben, und bietet Autonomie, um diese Operation in Zukunft zu wählen. Das Risiko einer sympathischen Ophthalmie im unbeteiligten Auge muss berücksichtigt und mit dem Patienten besprochen werden., In ausgewählten Fällen, in denen festgestellt wird, dass das Auge kein visuelles Potenzial hat, wenn eine Reparatur oder zumindest ein primärer Verschluss des Auges als unmöglich festgestellt wird und/oder die medizinischen Begleiterkrankungen des Patienten signifikant sind, kann der Chirurg eine primäre Enukleation durchführen.

Vorteile

Im Gegensatz zur Ausweidung ermöglicht die Enukleation die histologische Untersuchung eines intakten Globus und Sehnervs., Dies ist besonders wichtig in Fällen von Biopsie-nachgewiesener oder vermuteter intraokularer Malignität, in denen es wichtig ist, die Ränder der Malignität und Invasion des Sehnervs zu bestimmen, falls vorhanden.

Beim Vergleich der Ästhetik einer enukleierten Steckdose mit einer ausgeweideten Steckdose zeigte eine retrospektive Studie keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Enukleations-und Ausweispatienten, die sowohl von Patienten als auch von maskierten Beobachtern bewertet wurden., Es wurde angenommen, dass die klassische Enukleation das Risiko einer sympathischen Ophthalmie verringert, da die Exposition gegenüber Uvealantigenen, die während einer Ausweidung auftreten können, vermieden wird. Neuere Studien haben jedoch keine Fälle von sympathischer Ophthalmie nach Ausweiden berichtet.

Bei Enukleationen wird häufig eine Verringerung der Implantatmotilität festgestellt. Im Vergleich zu Patienten, die sich einer Ausweidung unterzogen, ergab eine Studie, dass Enukleationspatienten statistisch signifikant eine schlechtere Implantatmotilität hatten., Jedoch keinen Unterschied in der Prothese Motilität festgestellt wurde, zwischen Ausweiden und Enukleation Patienten.

In einer Umfrage unter allen Board-zertifizierten Okularisten in den Vereinigten Staaten von 2003 gaben 92% an, die Ausweidung der Enukleation für einen Patienten vorzuziehen, der eine Entfernung des Auges erforderte. Zweiundachtzig Prozent der Befragten glaubten, dass das Ausweiden die beste Augenmotilität und das beste kosmetische Gesamtergebnis bot, und 94% glaubten, dass Komplikationen von Enophthalmus und/oder tiefem überlegenem Sulcus nach Enukleationen häufiger waren.,

Chirurgische Technik

Eine Enukleation wird ambulant unter Vollnarkose durchgeführt. Ein retrobulbärer Block eines Lokalanästhetikums mit Adrenalin wird verabreicht, um die Hämostase und die postoperative Schmerzbehandlung zu unterstützen. Nachdem eine Auszeit durchgeführt wurde, um das richtige operative Auge mit dem gesamten Operationssaal-Team zu bestätigen, wird das Gesicht steril vorbereitet und drapiert. Eine limbale Bindehautperitomie wird mit einer Wescott-Schere für 360 Grad durchgeführt. Die stumpfe Dissektion in der Ebene des Sub-Tenons wird dann in jedem der schrägen Quadranten durchgeführt., Jeder Rektusmuskel wird dann identifiziert, mit einem Muskelhaken isoliert, mit einer Naht gesichert und beim Einführen in den Globus geschnitten. Die oberen und unteren schrägen Muskeln sind isoliert und transformiert. Umgekehrt ziehen es einige Chirurgen vor, die Muskeln nach dem Entfernen des Auges mit Nähten zu sichern.,

Sobald der Globus bestimmt ist, sich frei zu drehen, wird der Sehnerv identifiziert, gestochen und mit einer Enukleationsschere oder einem Enukleations-Snare-Draht geschnitten. Einige Chirurgen ziehen es vor, den Sehnerv vor der Transektion zuerst mit einem gekrümmten Hämostat zu klemmen, um eine weitere Hämostase zu fördern., Es sollte versucht werden, ein langes Segment des Sehnervs zu schneiden, insbesondere in Situationen mit intraokularer Malignität, in denen eine histologische Untersuchung des Sehnervs entscheidend ist. Eine zusätzliche Hämostase wird dann bei direktem Druck im intrakonalen Raum und bei Bedarf mit Cautery des Sehnervs erreicht.

Ein Implantat wird dann in den intrakonalen Raum platziert, um das durch den enukleierten Globus verlorene Volumen zu ersetzen, eine kosmetische Symmetrie mit der anderen Buchse zu erreichen und eine Motilität der Prothese zu ermöglichen. Um den geeigneten Durchmesser des Implantats zu bestimmen, wurde gezeigt, dass die Verwendung der Formel axiale Länge-2 mm für einen angemessenen Ersatz des verlorenen Volumens sorgt und die Sulkusverformung und den Enophthalmus minimiert.

Unter bestimmten Umständen, einschließlich schwerer Infektionen, kann ein Chirurg entscheiden, zum Zeitpunkt der Enukleation kein Implantat zu platzieren und ein Implantat in einer zweiten Operation zu platzieren. Ein zweischichtiger Verschluss wird dann mit resorbierbaren Nähten durchgeführt, zuerst von Tenons Kapsel und dann von der Bindehaut., Antibiotische Salbe wird aufgetragen, ein durchsichtiger Kunststoffkonformer wird über die geschlossene Bindehaut gelegt und ein Druckpflaster über die Steckdose gelegt. Eine temporäre Tarsorrhaphy kann platziert werden.

Implantate

Es gibt verschiedene Arten von Implantaten, die in einer Enukleation verwendet werden können. Implantate werden in unterschiedlichen Größen hergestellt, und die intraoperative Auswahl des entsprechend großen Implantats wird durch die Größe der Augenhöhle des Patienten und die Größe des Implantats bestimmt, die erforderlich ist, um eine Symmetrie mit dem anderen Auge zu erreichen. Implantate können porös oder nichtporös sein., Poröse Implantate ermöglichen die Verankerung der extraokularen Muskeln mit Proliferation von fibrovaskulären Geweben in das Implantat selbst. Dazu gehören Hydroxyapatit, poröses Polyethylen und Proplast.

Hydroxyapatit-Implantate wurden erstmals 1989 eingeführt., Aufgrund ihrer rauhen Oberfläche sind sie typischerweise mit Material wie Spendersklera, akellulärer Dermis oder Perikard umwickelt. Zusätzliche Verpackungsmaterialien umfassen autologe Gewebetransplantate wie Temporalis fascia oder Fascia lata und synthetische Maschen. Die extraokularen Muskeln können dann zur verbesserten Beweglichkeit des Implantats an das Wickelmaterial genäht werden. Poröse Polyethylenimplantate wurden später als Alternative zu Hydroxyapatit entwickelt. Sie haben eine glattere Oberfläche und müssen nicht umwickelt werden., Weitere Vorteile von porösem Polyethylen gegenüber Hydroxyapatitimplantaten sind günstigere Kosten und die Möglichkeit, die extraokularen Muskeln direkt an das Implantat anzunähen.

Implantate können festgeklemmt werden, wobei ein Loch in das Implantat gebohrt wird, wo ein Stift platziert werden kann, der an der Prothese befestigt wird. Pegging wird typischerweise sechs bis zwölf Monate postoperativ durchgeführt und ermöglicht eine erhöhte Beweglichkeit der Prothese., Im Vergleich zu unverbauten porösen Implantaten wurden in einer Studie Pegged Orbitalimplantate gefunden, um eine statistisch signifikante Verbesserung der horizontalen, aber nicht vertikalen Motilität zu erzielen. Gebunden Implantate wurden gefunden, zu behalten 87% der Beweglichkeit der fellow Auge, während unpegged Implantate gefunden wurden, behalten Sie nur 50% der Beweglichkeit der fellow eye.

Bei einer Reihe von 802 Patienten, die sich einer Ausweidung, Enukleation oder Platzierung eines Sekundärimplantats unterziehen mussten, bei dem ein Hydroxylapatitimplantat verwendet wurde, hatten 156 von 353 (44%) der Patienten mit fixierten Implantaten eine Komplikation., Die häufigste Komplikation in dieser Serie war die Peg-Extrusion in 20% der Fälle, von der gezeigt wurde, dass sie bei Titanpflöcken im Gegensatz zu anderen Arten von Pflöcken seltener auftritt. In einer weiteren retrospektiven Reihe von Patienten mit pegged Hydroxyapatite Implantaten wurden Komplikationen bei 38% (62/165) der Patienten festgestellt. Komplikationen des Pegging waren Entladung (am häufigsten), pyogene Granulome, Verlust von Peg, schlechte Bewegungsübertragung und hörbares Klicken. Zwei Patienten (3%) hatten eine Implantatinfektion, bei der das Implantat entfernt werden musste., Aufgrund dieser Komplikationen ist Pegging in Ungnade gefallen und wird jetzt seltener verwendet.

Nichtporöse Implantate erlauben keine Proliferation von Geweben in das Implantat. Daher können sie eine verminderte Motilität und ein höheres Risiko einer Implantatmigration aufweisen, doch mehrere Studien weisen auf keine Probleme mit der Implantatmigration mit geeigneter Technik hin. Arten von nichtporösen Implantaten umfassen Glas, Silikon, Acryl und Polymethylmethacrylat (PMMA). Die Rektusmuskeln können noch über das Implantat genäht werden, um dem Implantat und der Prothese Beweglichkeit zu verleihen, oder auf ein umwickeltes Material nähen.,

In einer 2004 veröffentlichten Umfrage unter aktiven Mitgliedern der American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ASOPRS) zu Managementtrends und Präferenzen bei primären Enukleationen und Ausweichungen war das beliebteste und am häufigsten verwendete Implantat poröses Polyethylen in 43% der Fälle, gefolgt von Hydroxyapatit (27%) und nichtporösen Implantaten (20%). Die am häufigsten zitierte Begründung für die Wahl des Implantats war das Ergebnis. Pegs wurden nur in 8% der Fälle verwendet., Eine Mehrheit der Implantate wurden nicht eingewickelt, aber, von denen, die waren, Spendersklera war das am häufigsten verwendete Verpackungsmaterial.

Postoperatives Management

Patienten werden typischerweise für einen kurzen Zeitraum postoperativ gepatcht und angewiesen, eine Woche nach dem Eingriff in die Klinik zurückzukehren. Rezepte werden für Analgetika und Antiemetika gegeben. Einige Chirurgen verschreiben auch prophylaktische Antibiotika, obwohl es keine Hinweise darauf gibt, dass Antibiotika das Risiko einer Implantatinfektion verringern.,

Sobald der Bindehautverschluss verheilt ist, im Allgemeinen etwa 4-8 Wochen postoperativ, werden die Patienten zur Anpassung einer Augenprothesenanpassung an einen Okularisten überwiesen. Die Patienten benötigen regelmäßige Nachsorge sowohl mit einem okuloplastischen Chirurgen als auch mit einem Okularisten, um die Gesundheit ihrer Patienten zu erhalten.

Komplikationen

Komplikationen einer Enukleation umfassen Folgendes:

Intraoperativ:

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