Erkundung der Psychose-Depression-Schnittstelle: Klinische Implikationen
Patienten haben häufig sowohl depressive als auch psychotische Symptome, die Diagnose und Behandlung erschweren können. Während es offensichtliche Unterschiede zwischen Depressionsgefühlen und damit verbundenen neurovegetativen Symptomen sowie Halluzinationen und Wahnvorstellungen von Psychosen gibt, häufen sich Hinweise auf gemeinsame Ursachen. Es gibt auch zunehmende Überschneidungen bei den Medikamenten zur Behandlung dieser Symptome.,
Dieser Artikel beschreibt die Unterscheidung zwischen depressiven und psychotischen Symptomdomänen, das aktuelle Wissen über die Ätiologie und Neurobiologie von Depressionen und Psychosen und wie dieses Wissen die Behandlung von Patienten mit Merkmalen beider beeinflussen kann.
Hintergrund
Die Komorbidität zwischen Stimmung und psychotischen Symptomen ist seit mindestens dem zweiten Jahrhundert bekannt, als Galen feststellte, dass Patienten mit Depressionen auch Wahnvorstellungen haben könnten.1 In der Psychiatrie wird jedoch weiterhin über die diagnostische Klassifikation psychotischer und Stimmungsstörungen diskutiert.,Jahrhundert bevorzugten Emil Kraepelin und andere eine separate Kategorie für Schizophrenie und psychotische Störungen mit einer Stimmungskomponente wie bipolare Störung.3 Dieser Ansatz wurde in DSM-5 weitgehend beibehalten. Infolgedessen werden depressive und psychotische Symptome normalerweise als getrennte Einheiten mit unterschiedlichen Ursachen angesehen.
Differentialdiagnose
Klinisch beruht die Differentialdiagnose hauptsächlich auf dem Zeitpunkt, dem Fortschreiten und der Überlappung psychotischer versus depressiver Symptome., Patienten mit schizoaffektiver Störung haben psychotische Symptome, die mit und ohne Stimmungsstörungssymptome bestehen bleiben. Bei Depressionen mit psychotischen Merkmalen haben Patienten im Allgemeinen eine Vorgeschichte früherer depressiver Episoden, und die aktuelle Episode beginnt mit einer klassischen Depression, die sich mit der Zeit verschlimmert und zu diesem Zeitpunkt psychotische Symptome auftreten. Umgekehrt können Patienten mit primären psychotischen Erkrankungen wie Schizophrenie depressiv werden, wenn sie die schlechte Prognose, den Funktionsverlust und die Abhängigkeit von Pflegepersonen erkennen-ähnlich wie bei jeder chronischen medizinischen Erkrankung., Eine reaktive Depression dieser Art bei Schizophrenie ist wahrscheinlicher, wenn sich eine psychotische Episode aufgelöst hat und der Patient Einblick in seinen Zustand hat.
Patienten, die anfänglich an einer klassischen Depression leiden, können psychotische Symptome entwickeln, typischerweise wenn die Depression schwerwiegend ist. Diese psychotischen Symptome sind oft eine extreme Erweiterung ihrer negativen Gedanken und ihrer schlechten Laune, aber manchmal kann es bizarrere Wahnvorstellungen und Halluzinationen geben, die mit ihrem Stimmungszustand verbunden zu sein scheinen., Häufige stimmungskongruente Wahnvorstellungen sind unrealistisch hoffnungslose Perspektiven auf konkrete Stressfaktoren wie Scheidung, Jobverlust oder Tod eines geliebten Menschen. Patienten haben möglicherweise das Gefühl, niemals einen anderen Partner anziehen zu können, einen anderen Job finden, oder Trauer überwinden. Andere Patienten entwickeln somatische Wahnvorstellungen oder Halluzinationen, dass aufgrund einer unheilbaren Krankheit ein schlechter Geruch von ihrem Körper ausgeht oder dass ein anderes schweres medizinisches Problem nicht diagnostiziert wird., Patienten können auch irrationale Ängste oder verfolgende Paranoia verspüren, bis sie das Bedürfnis verspüren, sich zu bewaffnen oder Maßnahmen zu ergreifen, um nicht verfolgt zu werden.
Psychotische Symptome bei Schizophrenie oder anderen primären psychotischen Störungen wie Wahnstörungen können sich subjektiv von denen bei psychotischen Depressionen unterscheiden. Die klassische Beschreibung von Wahnvorstellungen bei Schizophrenie von Schneider4 fängt die Themen der externen Kontrolle durch Gedankenkontrolle, Insertion und Entzug ein., Moderne Manifestationen derselben Themen können Wahnvorstellungen über Mikrochips umfassen, die in die Zähne oder den Schädel implantiert sind und von der Regierung oder Wissenschaftlern zur Kontrolle des Patienten verwendet werden. Patienten können auch wahnhafte Ängste vor elektronischen Tracking-Geräten in ihrem Auto oder zu Hause haben und das Gefühl haben, dass ihre Körperbewegungen auch von einem externen Agenten gesteuert werden. Auditive Halluzinationen bei Schizophrenie sind fast immer von menschlichen Stimmen, die die wahnhaften Überzeugungen rekapitulieren und oft Kommentare über den Patienten abgeben, die auf eine ständige Überwachung hindeuten.,5
Die Diagnose der Ursache depressiver Symptome bei Schizophrenie wird durch mehrere Faktoren erschwert. Die erste ist, dass Depressionen negative Symptome der Schizophrenie nachahmen können: Anhedonie, geringe Motivation, sozialer Rückzug und flacher Affekt. Darüber hinaus hemmen Antipsychotika durch die Blockierung von Dopamin-D2-Rezeptoren die Dopamin-Signalübertragung an den Nucleus accumbens, eine der Hauptstrukturen im Belohnungsweg, stark., Antipsychotische Medikamente können dadurch die Motivation steigern und die Reaktionen auf lohnende Reize reduzieren und Verhaltensweisen hervorrufen, die klinisch nicht von einer primären depressiven Störung zu unterscheiden sind.
Behandlungsentscheidungen
Die Frage, was depressive und psychotische Symptome verursacht, ist klinisch relevant für die Wahl der Behandlung. Die Ursache der Symptome ist im Allgemeinen kein diagnostisches Kriterium im DSM, und dieser Ansatz hat versehentlich das Denken über die Ätiologie psychiatrischer Erkrankungen verdeckt., Die traditionelle Ansicht ist, dass es verschiedene Ursachen für psychotische und depressive Symptome gibt, was mit der Vorstellung übereinstimmt, dass sie an den entgegengesetzten Enden eines Spektrums existieren. In diesem Spektrummodell könnte man Depressionen oder bipolare Störungen mit psychotischen Merkmalen als in der Mitte sehen, wo sich die beiden Symptomdomänen überlappen. Patienten mit sowohl psychotischen als auch depressiven Symptomen haben daher das unglückliche gleichzeitige Auftreten von 2 verschiedenen Krankheitsprozessen, und daher muss es individuelle Behandlungen geben, die auf jeden Symptomcluster gerichtet sind.,
Eine alternative Ansicht ist, dass Psychose eine Manifestation einer schwereren Form der Krankheit ist, mit Depressionen am milderen Ende eines Schweregrades und nicht der Ätiologie. In diesem zweiten Rahmen werden die Ursachen für depressive und psychotische Symptome geteilt, und das klinische Erscheinungsbild hängt von der Schwere der Erkrankung bei einem bestimmten Patienten ab. Postpartale Depression und Psychose sind ein gutes Beispiel für dieses Paradigma, da der Ursprung oder zumindest Auslöser für die psychiatrischen Symptome eindeutig mit der Geburt und den damit verbundenen Veränderungen im hormonellen Milieu zusammenhängt., Daher sollten die Behandlungen für beide Symptomcluster ähnlich sein und sich nur in einer aggressiveren Behandlung unterscheiden, wenn eine Psychose vorliegt.
Klinische Manifestationen
Obwohl die klinischen Manifestationen von Depression und Psychose sehr unterschiedlich erscheinen, gibt es Hinweise auf erhebliche Überschneidungen in der Ätiologie. Die Erblichkeit der Schizophrenie wird auf 70% bis 80% geschätzt, was sie zu einer der genetisch am stärksten beeinflussten psychiatrischen Störungen macht-und in der Tat zu jeder Art von Krankheit., Der relative Beitrag genetischer Faktoren zur Depression ist im Vergleich zur Schizophrenie recht gering, wobei die Erblichkeit im 30% – Bereich liegt.6 Trotz großer Unterschiede in der Erblichkeit gibt es erhebliche Überschneidungen bei der genetischen Anfälligkeit für schwere psychische Störungen, einschließlich Depressionen, Schizophrenie, bipolare Störungen, ADHS und Autismus-Spektrum-Störungen.7
Neben genetischen epidemiologischen Evidenzen für überlappende Ursprünge sowohl von Stimmungs-als auch psychotischen Störungen gibt es auch Beispiele, in denen seltene genetische Varianten beide Arten von Symptomen verursachen., Das DISC1-Gen (Disrupted-in-Schizophrenia 1) wurde ursprünglich in einer einzigartigen schottischen Familie mit hohen Raten von psychischen Erkrankungen entdeckt, die durch eine chromosomale Translokation verursacht wurden, die das DISC1-Gen trennt.8 Familienmitglieder mit der Mutation haben eine Vielzahl von Diagnosen, die von Schizophrenie über bipolare Störungen bis hin zu Depressionen reichen. Tiermodelle mit DISC1 und anderen Mutationen legen nahe, dass Gen-Umwelt-Interaktionen und genetischer Hintergrund den Verhaltensphänotyp modulieren können, was auch beim Menschen der Fall sein kann.,9-11 Diese Beispiele zeigen, dass eine einzelne genetische Ursache zu einer Vielzahl von klinischen Präsentationen mit unterschiedlichen diagnostischen Bezeichnungen führen kann.
Rezeptorsysteme, die traditionell hauptsächlich mit Psychose oder Kognition assoziiert sind, wie das Dopamin-und Glutamatsystem, spielen ebenfalls eine Rolle bei der Regulierung der Stimmung. Das Antidepressivum Bupropion hemmt die synaptische Wiederaufnahme von Noradrenalin (wie klassische trizyklische Antidepressiva) und Dopamin., Proteinwechselwirkungen mit dem Dopamin-D2-Rezeptor können das depressionsbedingte Verhalten in Tiermodellen regulieren und sind ein vielversprechendes Ziel für die Entwicklung neuer Antidepressiva.10,12 Die Rolle von Glutamat bei der Stimmungsregulierung zeigt sich deutlich in der Entdeckung der schnellen antidepressiven Wirkung von Ketamin, einem tierärztlichen und pädiatrischen Anästhetikum, das auch in der Freizeit als halluzinogenes und Tanzparty-Medikament eingesetzt wird., Obwohl die anästhetischen und halluzinogenen Wirkungen von Ketamin auf die Blockade von NMDA-Glutamatrezeptoren zurückgeführt wurden, legen neuere Forschungen nahe, dass die antidepressiven Wirkungen NMDA-unabhängig sind und stattdessen durch metabotrope Glutamatrezeptoren vermittelt werden können.13
In Anbetracht der Tatsache, dass aktuelle Antidepressiva und Antipsychotika symptomatische Behandlungen sind und sich die Ursachen von Depressionen und Schizophrenie überschneiden, ist ein spezifisches diagnostisches Etikett für eine optimale Behandlung nicht entscheidend., Stattdessen besteht ein pragmatischerer Fokus darin, das einfachste Medikamentenschema auszuwählen, das die therapeutischen Wirkungen maximiert und Nebenwirkungen minimiert. Wie immer ist es wahrscheinlich optimal, die Anzahl der gleichzeitig verschriebenen Medikamente zu minimieren, da Anzahl und Komplexität der Arzneimittelwechselwirkungen mit zusätzlichen Medikamenten exponentiell zunehmen.
Behandlungsstrategien
Zur Behandlung von komorbiden depressiven und psychotischen Symptomen können sowohl antidepressive als auch antipsychotische Medikamente eingesetzt werden; Es kann jedoch auch eine Monotherapie mit einem Medikament mit doppelter Wirksamkeit für beide Arten von Symptomen ausprobiert werden., Mehrere Medikamente, die ursprünglich als Antipsychotika entwickelt und vermarktet wurden, sind jetzt von der FDA als Augmentationsbehandlungen für refraktäre Depressionen zugelassen. Dieser Trend begann mit Quetiapin und umfasst jetzt andere atypische Antipsychotika wie Aripiprazol und eine kombinierte Olanzapin/Fluoxetin-Formulierung. Obwohl die Verwendung von Antipsychotika zur Verstärkung der Antidepressivumbehandlung relativ neu ist, ist die pharmakologische Überschneidung in der Wirksamkeit nicht neu. Amoxapin ist eine alte heterocyclische Verbindung, die sowohl antidepressive als auch antipsychotische Eigenschaften hat.,
Die derzeit zur Augmentationsbehandlung von Depressionen zugelassenen Antipsychotika sind eine offensichtliche Wahl bei psychotischen Depressionen. Quetiapin hat jedoch eine recht geringe Affinität zum D2-Rezeptor, und Aripiprazol ist kein D2-Antagonist wie andere Antipsychotika, sondern ein partieller Agonist.14 Daher kann ein stärkeres D2-Antagonisten-Antipsychotikum (z. B. Haloperidol, Risperidon, Paliperidon, Fluphenazin, Pimozid) vorzuziehen sein, um eine ausreichende D2-Belegung für antipsychotische Wirkungen zu erreichen und gleichzeitig Nebenwirkungen außerhalb des Ziels in Kombination mit Antidepressiva zu minimieren., Schwere Depressionen mit ausgeprägten psychotischen Symptomen können auch mit starken Suizidgedanken oder mit drastischer psychomotorischer Retardierung und Katatonie auftreten, Zu diesem Zeitpunkt können die Patienten aufhören zu essen und zu trinken. Solche Szenarien erfordern normalerweise einen Eingriff mit ECT, der typischerweise sowohl psychotische als auch depressive Symptome schnell beeinflusst.
Um Nebenwirkungen zu minimieren, ist es wichtig, die Off-Target-Effekte von Medikamenten zu berücksichtigen, die kombiniert werden sollen., Die am häufigsten verwendeten Antidepressiva hemmen hauptsächlich die Monoaminwiederaufnahme, einschließlich Noradrenalin, Serotonin und im Falle von Bupropion Dopamin. Umgekehrt binden alle Antipsychotika an den Dopamin-D2-Rezeptor, der zur G-Protein-gekoppelten Rezeptorfamilie gehört., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Diese Rezeptoren, insbesondere muskarinische Acetylcholinrezeptoren, werden auch durch die trizyklischen Antidepressiva blockiert (z. B. Desipramin, Imipramin, Nortriptylin, Amitriptylin); Daher kann eine kombinierte Behandlung mit einem Antipsychotikum mit geringer Wirksamkeit anticholinerge Nebenwirkungen verschlimmern.
Schlussfolgerung
Das gleichzeitige Auftreten von Psychosen und Depressionen in einer Vielzahl von Kontexten in Kombination mit jüngsten genetischen Entdeckungen schwächt die diagnostische Unterscheidung zwischen diesen Symptomen., Es gibt auch zunehmende Überschneidungen bei den Medikamenten zur Behandlung dieser Symptome, und eine vernünftige Auswahl der Kombinationstherapie kann Nebenwirkungen minimieren und die Compliance verbessern. Weitere Untersuchungen zu den Ursachen dieser Symptome können zu besseren Behandlungszielen führen, die letztendlich spezifischer und effektiver sein könnten.
Angaben:
Dr. Wong ist Psychiater und Wissenschaftler am Campbell Family Mental Health Research Institute, Zentrum für Sucht und psychische Gesundheit, Toronto, Ontario; und Professor für Psychiatrie, Universität von Toronto., Er berichtet von keinen Interessenkonflikten zum Thema dieses Artikels.
1. Telles-Correia D, Marques JG. Melancholie vor dem zwanzigsten Jahrhundert: Angst und Trauer oder teilweiser Wahnsinn? Front Psychol. 2015;6:81.
2. Angst, J. Historische Aspekte der Dichotomie zwischen manisch-depressiven Störungen und Schizophrenie. Schizophr RES 2002;57:5-13.
5. Wong AH, Van Tol HH. Schizophrenie: von der Phänomenologie zur Neurobiologie. Neurosci Biobehav Rev. 2003;27:269-306.
6. Sullivan PF, Daly MJ, O ‚ Donovan M., Genetische Architekturen psychiatrischer Störungen: das entstehende Bild und seine Auswirkungen. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.
7. Cross-Disorder-Gruppe des Psychiatric Genomics Consortium. Identifizierung von Risikoloci mit gemeinsamen Auswirkungen auf fünf große psychiatrische Störungen: eine genomweite Analyse. Lancet. 2013;381:1371-1379.
9. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, et al. Mgat5 moduliert die Wirkung von Stress im frühen Leben auf das Verhalten und die körperliche Gesundheit von Erwachsenen bei Mäusen. Behavior Res. 2016;312: 253-264.
10. Haque FN, Lipina TV, Roder JC, Wong AH., Social Defeat interagiert mit Disc1-Mutationen in der Maus, um das Verhalten zu beeinflussen. Behav Gehirn Res. 2012;233:337-344.
11. Lipina-TV, Zai C, Hlousek D, et al. Die mütterliche Immunaktivierung während der Schwangerschaft interagiert mit der Disc1-Punktmutation, um Schizophrenie-bedingtes Verhalten bei Mäusen zu verschlimmern. J Neurosci. 2013: 33:7654-7666.
14. Lieberman JA. Dopamin-partielle Agonisten: eine neue Klasse von Antipsychotika. ZNS-Medikamente. 2004; 18:251-267.