Erythrozytensedimentationsrate und C-reaktives Protein: Alte, aber nützliche Biomarker für die Schmerzbehandlung

Da Schmerzen und Entzündungen häufig miteinander verflochten sind, können diese beiden häufig angeordneten Blutuntersuchungen hilfreich sein Indikatoren dafür, dass Schmerzen und Entzündungen vorhanden sind.

Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR-oder sed-Rate) und das C-reaktive Protein (CRP) gehören zu den ältesten noch verwendeten Labortests.1-3 Beide Bluttests werden verwendet, um Entzündungen im Körper zu erkennen.Diese Entzündung kann entweder akut (dh durch Verletzung oder Infektion) oder chronisch auftreten., Mehrere Zellen sind an der Freisetzung von Entzündungsmediatoren beteiligt, die Schmerzen in Gelenken, Muskeln, Bandscheiben, Bändern, Sehnen, Faszien usw. erzeugen. Da Schmerzen und Entzündungen oft miteinander verflochten sind, sind diese beiden Tests meiner Meinung nach Indikatoren dafür, dass Schmerzen und Entzündungen vorhanden sind, sowie Marker für die Wirksamkeit der Behandlung.7 Ich habe bei meinen hartnäckigen Schmerzpatienten eine hohe Prävalenz erhöhter ESR-und CRP-Spiegel festgestellt, die sich im Allgemeinen normalisieren, wenn eine geeignete Schmerzbehandlung eingeleitet oder verstärkt wird.,8 Nach meiner Erfahrung sind die ESR-und CRP-Tests sehr kostengünstig und im Wesentlichen immer durch Versicherungspläne abgedeckt. Beide Tests können Teil eines vollständigen Blutbildes sein oder separat bestellt werden. Einige In-Office-Testkits sind verfügbar. Dieser Artikel wurde aufgrund der Tatsache inspiriert, dass entzündliche Biomarker keine Routine sind, sondern in der Schmerzpraxis sein sollten, da Entzündungen und Schmerzen so miteinander verflochten sind. In diesem Artikel werden die Grundlagen von ESR-und CRP-Tests erläutert und wie sie für den vielbeschäftigten Schmerzpraktiker hilfreich sein können.,

Erythrozytensedimentationsrate

Die ESR-Rate steigt infolge einer Ursache oder eines Entzündungsherds. Wenn ein Entzündungsprozess vorliegt, dringt Fibrinogen in hohen Mengen in das Blut ein und bewirkt, dass rote Zellen aneinander haften, was die ESR erhöht.1 Moderate Erhöhungen sind bei aktiven entzündlichen Erkrankungen häufig.1,6 Da der Test jedoch bei Patienten mit Neoplasmen, Bindegewebserkrankungen und Infektionen häufig normal ist, kann eine normale ESR nicht verwendet werden, um diese diagnostischen Möglichkeiten auszuschließen., Die ESR war zutiefst nützlich bei der Diagnose und Überwachung von Polymyalgie rheumatica und Arteriitis temporalis, zum Beispiel, wo die Höhe typischerweise 3 bis 4 mal über dem Normalwert liegt.1

Meiner Meinung nach kann ESRs auch bei der Diagnose und Überwachung chronischer Schmerzpatienten sehr hilfreich sein. Ich habe festgestellt, dass etwa 20% der Patienten mit chronischen Schmerzen, die zur medizinischen Behandlung überwiesen werden, eine erhöhte ESRs haben. Nach 3 Monaten Opioidstabilisierung haben jedoch nur etwa 5% bis 6% der Patienten weiterhin eine erhöhte ESR.,8 Es muss betont werden, dass eine erhöhte ESR bei einem Schmerzpatienten eine diagnostische Herausforderung darstellt, da der Arzt den Entzündungsherd wahrscheinlich nicht kennt—befindet er sich an einer peripheren Schmerzstelle oder im Zentralnervensystem (ZNS, zentrale Sensibilisierung)? Obwohl der Mechanismus unklar sein kann, sollte angenommen werden, dass ein Patient mit einer erhöhten ESR einen chronischen Entzündungsherd hat. Es sollte versucht werden, den Entzündungsherd zu diagnostizieren, der dann im Rahmen eines Schmerzbehandlungsschemas beseitigt werden sollte.,

C-reaktives Protein

CRP ist ein Protein, das erstmals 1930 aus dem Plasma von Patienten mit Pneumokokkenpneumonie isoliert wurde Das Protein wurde so genannt, weil es an das C-Polysaccharid des Pneumokokken bindet. Es wurde später festgestellt, dass das Protein während vieler infektiöser oder entzündlicher Zustände im Plasma auftrat.3-6 CRP wird in der Leber synthetisiert. Seine physiologische Rolle besteht darin, an Phosphocholin zu binden, das auf der Oberfläche toter oder sterbender (Apoptose) Zellen exprimiert wird, um das Komplement/Immunsystem zu aktivieren, was die Phagozytose durch Makrophagen verstärkt., Die CRP-Werte beginnen innerhalb von 2 Stunden nach einer Beleidigung zu steigen und haben eine Halbwertszeit von etwa 18 Stunden. Die schnelle Wirkung von CRP macht es zu einem Teilnehmer an der akuten oder ersten Phase des Entzündungsprozesses, weshalb es oft als „Akutphasenprotein“ bezeichnet wird.“3,4

Schnelle, deutliche Erhöhungen der CRP treten bei einer Vielzahl von Erkrankungen auf, darunter Infektionen, Traumata, Gewebenekrose, Malignome und Autoimmunerkrankungen.9-13 Da eine große Anzahl unterschiedlicher Zustände die CRP-Produktion erhöhen kann, kann sie nicht zur Diagnose einer bestimmten Krankheit wie rheumatoider Arthritis verwendet werden., CRP ist lediglich ein Indikator oder Biomarker eines Krankheitsprozesses, der den Zelltod aufgrund einer Entzündung verursacht.

Heute misst ein hochempfindlicher CRP-Test, der normalerweise als hs-CRP bezeichnet wird, niedrige CRP-Werte mithilfe der Laser-Nephelometrie.3,4 Mehrere Studien legen nahe, dass ein erhöhter hs-CRP die koronare Herzkrankheit vorhersagt.14,15 Arterielle Schäden resultieren aus einer Invasion weißer Blutkörperchen und Entzündungen innerhalb der Wände der Koronararterien. 14 Ein hoher hs-CRP ist daher ein grober Proxy für das kardiovaskuläre Risiko., Die weit verbreitete Verwendung und Publizität im Zusammenhang mit der Assoziation von hs-CRP mit Herzerkrankungen kann seine diagnostische Rolle bei Schmerzen und anderen nicht-kardialen Zuständen verdeckt haben.6,9-13 Wenn ein Schmerzpatient einen erhöhten hs-CRP hat, bedeutet dies einfach, dass ein aktiver Entzündungsherd vorliegt—sei es im Herzen, im ZNS oder anderswo im Körper—und Anstrengungen unternommen werden müssen, um ihn zu beseitigen.

Grundlegende Unterschiede zwischen ESR und CRP

Während beide Biomarker für Entzündungen sind, sollten ESR und CRP unterschiedlich interpretiert werden., Aufgrund dieses grundlegenden physiologischen Unterschieds ist CRP eine empfindlichere und genauere Reflexion der akuten Entzündungsphase als die ESR. Die Halbwertszeit von CRP ist konstant, so dass ein erhöhtes Niveau hauptsächlich durch die Produktionsrate und damit die Schwere der auslösenden Ursache bestimmt wird. In den ersten 24 Stunden eines Krankheitsprozesses kann die ESR normal und CRP erhöht sein. Das CRP normalisiert sich innerhalb eines Tages wieder, wenn der Entzündungsherd beseitigt ist. Die ESR bleibt mehrere Tage erhöht, bis überschüssiges Fibrinogen aus dem Serum entfernt wird (Tabelle 1).,

Es ist unklar, ob chronische Schmerzen ohne Entzündung auftreten können. Ich mache diese Aussage, weil die ESR und CRP möglicherweise nicht empfindlich genug sind, um kleine Entzündungsmengen zu erkennen, die bei neuropathischen Schmerzen auftreten können. Tatsächlich sind ESR – und CRP-Spiegel in der Mehrzahl der Fälle von chronischen Rückenschmerzen normal.5,6 Im Gegensatz dazu ist akuter Ischias mit hohen CRP-Spiegeln verbunden.12 Bei Patienten mit Arthrose ist die ESR normalerweise normal, die CRP kann jedoch erhöht sein.6 Tatsächlich kann der CRP-Spiegel bei Arthrose ein prädiktiver Biomarker für Schwere und Dauer der Erkrankung sein.,9-11 Denken Sie daran, dass das Vorhandensein erhöhter ESR-und CRP-Spiegel auch auf das Vorhandensein einer Infektion hinweisen kann, sodass keines der Tests als endgültiges diagnostisches Instrument für Schmerzen oder Entzündungen verwendet werden kann.

Bei der Bestellung von Blutuntersuchungen

Es wird empfohlen, dass alle Patienten, die schwere chronische Schmerzen haben, um tägliche Schmerzkontrollmedikamente zu benötigen— Antidepressiva, neuropathische Mittel, entzündungshemmende Mittel oder Opioide-auf ESR und CRP untersucht werden., Der Grund dafür ist, dass ein hoher Prozentsatz chronischer Schmerzpatienten Erhebungen zeigt, und dieser Befund kann im Laufe der Zeit ein guter Indikator für den Behandlungserfolg sein. Sobald ein hoher ESR-oder CRP-Spiegel festgestellt wurde, sollten diese Tests alle 1 bis 3 Monate wiederholt werden, um festzustellen, ob das Schmerzschema Entzündungen beseitigt.

Klinische Studie von ESR

Viele klinische berichte detail hohe ESR ebenen in eine vielzahl von klinischen bedingungen. 1 Nach einer Literaturrecherche konnte ich keine früheren Versuche finden, zu zeigen, ob die Schmerzbehandlung an sich eine erhöhte ESR senken wird., Zu diesem Zweck führte ich eine Studie über ESR-Spiegel bei 50 aufeinanderfolgenden Schmerzpatienten durch, die von ihren Primärversorgern an meine Schmerzklinik verwiesen wurden.8 Alle Patienten hatten chronische Schmerzzustände, die durch eine tägliche Morphinäquivalentdosis von 20 bis 40 mg nicht ausreichend kontrolliert wurden. Die Ursachen für Schmerzen bei diesen Patienten waren Wirbelsäulenerkrankungen (60% ); Neuropathie (24% ); Kopfschmerzen (4% ); und Sonstiges (12% ). Keiner hatte rheumatoide Arthritis, Arteriitis temporalis oder akute Infektionen, von denen bekannt ist, dass sie die ESR erhöhen., Opioide, die zum Zeitpunkt der Überweisung verabreicht wurden, enthielten niedrige Dosierungen von Hydrocodon, Codein oder Oxycodon. Zehn der 50 Patienten (20%) hatten ESRs >20 mm/h (normal: Männer, 3 mm/h; Frauen, 7 mm/h). Die Behandlung in den ersten 90 Tagen bestand einfach darin, die Opioiddosierungen auf ein Niveau zu erhöhen, das die Schmerzen des Patienten kontrollierte und es ihnen ermöglichte, zu funktionieren und nicht bett – oder hausgebunden zu sein. Mit im Wesentlichen keiner anderen Behandlung als einer erhöhten Schmerzlinderung mit Opioiden kehrten 7 der 10 Patienten (70%) mit erhöhtem ESRs auf ein normales Niveau zurück. Die mittlere ESR wurde von 33,9 mm/h (SD 10.,3) 10,5 mm/h (SD 7.4) (P<0.01). Es gab keinen offensichtlichen Grund, warum die verbleibenden 3 Patienten weiterhin eine erhöhte ESR hatten. Es wurde nicht versucht festzustellen, ob eine oder mehrere chronische, nichtrheumatologische Schmerzstörungen häufiger oder höher ESRs hatten.

Obwohl der spezifische Entzündungsherd bei diesen Patienten unbekannt war, lag er wahrscheinlich im ZNS—zumindest bei einigen Patienten. Andere Entzündungsstellen könnten unter anderem in Zahnstrukturen und in der Leber gewesen sein.,

Klinische Studie zu CRP

In Vorbereitung auf diesen Artikel habe ich die CRP-Ergebnisse für die letzten 115 Patienten überprüft, die an meine Klinik verwiesen wurden. Alle diese Patienten hatten schwere, hartnäckige Schmerzen; Alle nahmen bereits Opioidmedikamente ein, aber ihre Schmerzen waren schlecht kontrolliert. Insgesamt 32 Patienten (27,8%) hatten erhöhte CRP-Spiegel. Fünfundzwanzig dieser 32 Patienten (78%) ließen ihre CRP-Spiegel mit verbesserter Opioidtherapie wieder normal werden, während 7 Patienten (22%) weiterhin einen erhöhten CRP-Test zeigten. Während eine Minderheit der Patienten einen erhöhten CRP hatte, sind 27,8% ein signifikanter Prozentsatz., Patienten, die getestet wurden, erhielten bereits eine Schmerzbehandlung mit Opioiden und anderen pharmazeutischen Wirkstoffen, so dass die Behandlung zum Zeitpunkt des Tests zweifellos einen positiven Effekt auf die Senkung des CRP hatte. Es ist auch möglich und wahrscheinlich, dass einige Patienten aufgrund einer schweren Neuroinflammation einen hohen CRP hatten. Zwei Fallberichte veranschaulichen, wie ich die Ergebnisse interpretiert habe.

Fallbeispiel #1
Eine 50-jährige Frau mit schwerer Wirbelsäulendegeneration wurde in meine Schmerzklinik überwiesen. Zwei Rückenoperationen hatten ihre Schmerzen nicht lindern können., Der Patient hatte seit mehr als 10 Jahren starke Schmerzen und hatte sich in den 2 Jahren vor dem Test stark verschlechtert. Sie wurde auf genetische Anomalien getestet und zeigte 2 Cytochrom-P450-Defekte, was erklärte, warum sie schlecht auf Oxycodon und Hydrocodon reagiert hatte. Bei der Überweisung ergab der Bluttest des Patienten einen hohen hs-CRP-Spiegel von 6,4 mg/l (normal <1,0 mg / l). Ihr wurde Hydromorphon verschrieben, um das Cytochromsystem zu umgehen, und ihre Schmerzen wurden deutlich reduziert. Als ihr Bluttest wiederholt wurde, war ihr hs-CRP-Spiegel innerhalb von 90 Tagen wieder normal.,

Fallbeispiel #2
Eine 49-jährige Frau mit schwerer Fibromyalgie seit mehr als 20 Jahren wurde in meiner Schmerzklinik gesehen. Ihre Schmerzen wurden mit einem täglichen oralen Morphinäquivalent von etwa 400 mg pro Tag einigermaßen gut kontrolliert. Über 2 Jahre hat sie routinemäßig bei 6 verschiedenen Blutuntersuchungen erhöhte ESR-und CRP-Spiegel gezeigt, die 3-bis 5-mal über dem Normalwert lagen. Es wurde kein spezifischer Entzündungsherd identifiziert. Diese Patientin beschrieb ihre Schmerzen als typische Fibromyalgie, da sie „überall“ war.,“Sie hatte eine Vielzahl von Nicht-Opioid-Arzneimitteln erhalten, darunter Duloxetin, Pregabalin, Milnacipran und Gabapentin. Zahlreiche Ärzte, darunter Rheumatologen, hatten sie untersucht. Obwohl es möglich war, ihre Schmerzen mit Opioiden vernünftig zu kontrollieren, hat keine Therapie ihre CRP und ESR reduziert. Warum sie weiterhin eine erhöhte ESR oder CRP hat, ist unbekannt und hängt möglicherweise nicht mit ihren Schmerzen zusammen. Praktiker, die auf Entzündungsmarker testen, müssen darauf vorbereitet sein, dass weder eine Ursache noch eine erfolgreiche entzündungshemmende Behandlung gefunden werden kann.,

Erhöhte CRP-Spiegel Trotz Bemühungen zur Schmerzkontrolle können ESR-und / oder CRP-Spiegel erhöht bleiben. Dies ist ein verwirrendes und herausforderndes Ereignis, das darauf hindeuten kann, dass sich eine aktive Entzündung irgendwo im Körper befindet. Leider kann der Fokus der Entzündung im ZNS liegen, was darauf hindeuten kann, dass Nervengewebe im Gehirn progressiv zerstört wird. Wenn dies nicht aktiviert wird, kann dies zur Entwicklung von komorbiden Depressionen, Schlaflosigkeit und Angstzuständen führen.16.17 Schlimmer noch, eine ausreichende Gewebezerstörung kann zu einer Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten und sogar zu Demenz führen.,

Es kann eine andere Ursache für erhöhte Blutspiegel von ESR und CRP geben. Während der laufenden Schmerzbehandlung habe ich festgestellt, dass erhöhte ESR-und CRP-Spiegel helfen können, ein neu entwickeltes klinisches Problem zu identifizieren. Dieser Fall ist illustrativ:

Fallbeispiel #3
Eine 60-jährige Frau hatte einen bilateralen Hüftersatz für angeborene Dysplasie. Ihre Schmerzen waren gut kontrolliert und routinemäßig hatte sie normale ESR – und CRP-Spiegel. Ziemlich akut entwickelte sie starke Schmerzen in einer Hüfte. Ihre ESR – und CRP-Werte stiegen auf 1,5 bis 2.,0 mal normal und blieb so, bis einer der ursprünglichen Hüftersatz entfernt wurde und ein zweiter platziert.

Dieser Fall veranschaulicht den Punkt, an dem eine neue Schmerzlinderung oder ein Rückschlag während der laufenden Behandlung durch die Bestellung von ESR-und CRP-Bluttests bewertet und diagnostiziert werden kann.

ESR und CRP sind sehr alte Biomarker von Entzündungen. Erhöhte Werte zeigen nur an, dass irgendwo im Körper ein Entzündungsherd liegt, aber die Tests können den genauen Ort der Entzündung nicht bestimmen., Erhöhte ESR – und CRP-Spiegel bei einem Schmerzpatienten normalisieren sich normalerweise bei adäquater Schmerzbehandlung. Bis Biomarker entwickelt und verfügbar sind, die für Neuroinflammation spezifisch sind, schlage ich vor, dass ESR und CRP als Routinehelfer verwendet werden können, um Entzündungen zu erkennen und die Wirksamkeit der Behandlung zu überwachen. Wenden Sie sich vor dem Testen an den Versicherungsträger Ihres Patienten, um sicherzustellen, dass diese Tests abgedeckt sind. Nach meiner Erfahrung sind diese fast immer abgedeckt, da sie kostengünstig sind., Sobald hohe Werte festgestellt wurden, sollte der Patient alle 1 bis 3 Monate Wiederholungstests durchführen lassen, um festzustellen, ob die Behandlung bei der Verringerung der Entzündung erfolgreich ist. Weitere Studien werden erforderlich sein, um den Wert von ESR und CPR als Biomarker der Schmerz-und Behandlungswirksamkeit zu bestätigen.

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