Fokale segmentale Glomerulonephritis bei Patienten mit pulmonaler Sarkoidose | Nefrología (englische Ausgabe)
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Zum Editor:
Sarkoidose kann interstitielle granulomatöse Nephritis (15% -40%), Anomalien im Calcium-Phosphor-Gleichgewicht (Hyperkalziurie 50%, Hyperkalzämie 10%), distale Tubulopathie mit Diabetes insipidus, obstruktive Uropathie und membranöse Glomerulonephritis (GN); in geringerem Maße membranoproliferative, mesangiale oder fokale segmentale Glomerulonephritis (FSGN). Wir melden einen relevanten Fall.,
Unser Patient ist ein 35-jähriger Marokkaner ohne Vorerkrankungen. Er suchte Beratung aufgrund von Proteinurie. Körperliche Untersuchung ohne Befunde. Bluttest Plasma Kreatinin 1,1 mg/dl, Kreatinin-Clearance 97 ml/min/1.73m2, nicht selektive glomeruläre Proteinurie 3,67 g/d. Albumin 3,9 mg/dl, Cholesterin 239 mg/dl, Urinanalyse mit Proteinurie 300 mg / dl und Mikrohämaturie. , Sedimentationsrate der roten Blutkörperchen 8 mmHg 1. Stunde, virale Serologie, Tumormarker, Schilddrüsenprofil, Immunologie, Proteinelektrophorese, Serum-und Urinproteinimmunelektrophorese, hepatopankreatisches Profil und Röntgenaufnahme des Brustkorbs normal. Nieren-Ultraschall mit Nieren von 110 und 114 mm und konservierter Kortex. Nierenbiopsie (Abbildung 1) mit 7 Glomeruli: 3 sklerotisch, 4 mit hyalinsegmentalen Läsionen, Zellproliferation und Synechie, mesangiale Expansion, Fibrose und tubuläre Atrophie Grad I/III, lymphoplasmatische interstitielle Infiltrate. Arterien und Arteriolen ohne Läsionen., In der direkten immunfluoreszenz: IgM-und C – „3-Ablagerungen im mesangium. Elektronenmikroskopie (EM) wurde nicht durchgeführt. Als bei ihm FSGN diagnostiziert wurde, wurde er mit Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACEI) behandelt. Nach 3 Monaten war die Proteinurie auf 1 g/d gesunken, eine Doppelblockade wurde eingeleitet (ACEI-und Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten). Nach 6 Monaten blieb die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) stabil und die Proteinurie betrug 0,5-0,7 g/Tag. Nach 12 Monaten begann er Bauchschmerzen, Durchfall, Erbrechen und erhöhte Amylase zu verspüren., Es wurde eine Computertomographie (CT) der Brust und des Abdomens durchgeführt, die laterale zervikale, axilläre, hilare, mediastinale und Leber-hilare Lymphadenopathie und zentrilobuläre Knötchen aufdeckte. Knochen Serie und Schilddrüsen-Profil normal, Serologie für Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, Röteln, Brucellose, syphilis und toxoplasma und Tumormarker negativ, angiotensin-converting-Enzym 46.3 U/l (Bereich 20 bis 70), 25OH vitamin D3 von 15,3 ng/ml, 1-25 di(OH) vitamin-D3 45.,4ng/ml (Bereich 18-78), intaktes Nebenschilddrüsenhormon 30pg/ml (Bereich 15-60), Kalzium im Urin 40mg/d, Phosphaturie 732mg/d, Calciämie 10mg/dl, Phosphatämie 3.0 mg / dl. Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage und Nadelaspiration der mediastinalen Lymphknotenzellularität, die Makrophagen-Dominanz zeigt. Transbronchiale Biopsie, die auf einen nicht nekrotisierenden granulomatösen Entzündungsprozess, Ansammlungen von Histiozyten und riesigen mehrkernigen Zellen hindeutet. Zhiel-Neelsen und Lowenstein Kultur negativ. Bronchoalveoläre Lavage mit Lymphozyten vorherrschender Zellularität und erhöhtem CD4/CD8-Verhältnis., Bei der Diagnose einer Sarkoidose begann die Behandlung mit Prednison und wurde 12 Monate lang aufrechterhalten. Er entwickelte sich positiv. CT nach 6 Monaten ergab Verschwinden der mediastinalen Lymphadenopathie und Parenchymbeteiligung. Nach 24 Monaten blieb die GFR stabil, die Proteinurie von 0,5 g/d wurde aufrechterhalten und es gab keine relevanten Vorfälle.
Der Zusammenhang zwischen Sarkoidose und FSGN geht auf 1978.1 zurück Nur 7 Fälle sind in PubMed1-7 beschrieben (Tabelle 1). Sie betreffen 50% der Männer, mit einem Durchschnittsalter von 37,8 Jahren. Insgesamt lag die Proteinurie im nephrotischen Bereich., Nierenversagen trat nur in 2 Fällen auf und beide gingen bis zum Endstadium voran, was eine Hämodialyse und anschließend eine Nierentransplantation erforderte. In allen Fällen war das Ansprechen auf pulmonale Symptome gut, dies war jedoch nicht der Fall für die Entwicklung der Proteinurie, die in 4 in einem nephrotischen Bereich blieb, in 2 quantitativ abnahm und in 2 anderen gelöst wurde. GN-Diagnose nach Sarkoidose-Diagnose trat in 50% der Fälle auf. In allen Biopsien gab es glomeruläre Sklerose, fokale segmentale Läsionen und Hyalinose., Es gab nur tubuläre Atrophie in 5, interstitielle entzündliche Infiltrate in 4, Synechien und erhöhte Mesangialmatrix in 3, periglomeruläre Fibrose in 2 und negative direkte Immunfluoreszenz in 2 mit IgG-Ablagerungen in 1, C“3 in 4, IgM in 4 und C“1q in 1 Fall im Mesangium und Subendothel. EM wurde nur in 2 Fällen durchgeführt, beide zeigten Podozytenfusion und Mangel an Immunkomplex. In nur einem der beschriebenen Fälle wurden renale interstitielle Granulome mit 12,5% Beteiligung gefunden, die niedriger waren als in der Literatur angegeben (15-40%)., Die gute Entwicklung von GFR und Proteinurie bei konservativer Behandlung war bemerkenswert und verbesserte sich nicht durch Zugabe von Kortikosteroiden für ihre Lungenerkrankung.
Diese Assoziation kann paradox sein. Bei Sarkoidose besteht ein Immunungleichgewicht mit einer Hochregulation des TH1-Weges und bei FSGN eine Hochregulation des TH2-Weges.8,9 In späten Stadien überwiegt jedoch TH17, was die Sekretion von Interleukin 1710 induziert und die Entwicklung von Fibrose begünstigt. Cardiotrophin-like cytokine 1, beteiligt an der Entwicklung der FSGN, erhöht sich in der TH17 pathway,11-13, welche möglicherweise das Bindeglied zwischen den beiden.,11
Wir präsentieren den Fall eines Patienten mit FSGN–Beginn, bei dem in diesem Jahr Sarkoidose diagnostiziert wurde, mit einer guten pulmonalen und renalen Entwicklung bei der Behandlung mit Kortikosteroiden und einer Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems.