Geben Stecker eine Chance
In fast 40 jahren der implantation punctal stecker für trockene augen krankheit (DED) und andere okulare oberfläche störungen, einstellungen gegenüber die geräte haben schwankte von extreme popularität zu weit verbreitete ablehnung. Als wir vor 10 Jahren die punktale Okklusion zum letzten Mal behandelten, war die Bewertung der Literatur—und unserer eigenen—gemischt., Während wir uns letztendlich für die vernünftige Verwendung von Punctal Plugs einsetzten, war es vor allem für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer DED, die nicht ausreichend auf eine Schmier-Therapie und topische Immunmodulatoren wie Restase ansprachen (Cyclosporin A 0,05%, Allergan).,
Wir wiederholten den Bericht der dysfunktionalen Tear Syndrome Study Group, der zu dem Schluss kam, dass „Punctal Plugs zur Retention proinflammatorischer Tränenkomponenten auf der Augenoberfläche führen und die Schädigung der Augenoberfläche verstärken, den Krankheitsprozess beschleunigen und zu größeren Beschwerden des Patienten führen können“ und „den entzündlichen Zustand vor der Blockierung der Tränendrainage mit Punctal Plugs behandeln.,“1 Darüber hinaus spiegelten unsere Meinungen die der damals umfassendsten Bewertung von DED und Management wider, dem Bericht des International Dry Eye Workshop (DEWS) der Tear Film and Ocular Surface Society.2
Wie David Sackett, der Vater der evidenzbasierten Medizin, einst berühmt sagte: „Die Hälfte dessen, was Sie an der medizinischen Fakultät lernen, wird innerhalb von fünf Jahren nach Ihrem Abschluss entweder tot oder veraltet sein; Das Problem ist, dass niemand Ihnen sagen kann, welche Hälfte.,“Während wir gerne glauben, dass unsere gebildeten Meinungen genau richtig und bruchsicher sind, erweisen sich Zeit und zusätzliche Studien oft als falsch. Es kann eine ziemlich demütigende Erfahrung sein, Jahre später Ihre eigene Arbeit zu lesen und zu erkennen, dass Sie damit rundweg nicht einverstanden sind.
Punctal Stecker wie diese können verwendet werden in eine breitere Palette von Patienten, die heute als vor einem Jahrzehnt. Zum Vergrößern auf Bild klicken.
Neue Erkenntnisse
In den letzten TFOS DEWS II report, Autoren neu adressiert das Problem der Entzündung und punctal Okklusion., „Die Verwendung einer punktierten Okklusion bei Augenoberflächenentzündung ist umstritten, da theoretisch der Verschluss des Tränenausflusses das Vorhandensein entzündungsfördernder Zytokine auf der Augenoberfläche verlängern könnte“, heißt es. „Aber eine aktuelle Studie zeigt, dass punctal occlusion in 29 Personen mit mäßiger DED für drei Wochen zu einem Rückgang der fluorescein-Verfärbung der Hornhaut und symptom-scores, ohne eine Erhöhung von Zytokinen oder matrix-metalloproteinase-9 Stufen, zu hinterfragen, ob cytokine levels würde zwangsläufig erhöhen mit punctal Okklusion über kurze Zeiträume verwenden.,“3
Die referenzierte Studie, in der mehr als 400 Tränenproteine von Probanden mit mäßiger DED analysiert wurden, ergab auch, dass einige diagnostische Merkmale einen größeren Erfolg bei punktaler Okklusion vorhersagten.4,5 Im Allgemeinen wurde bei Patienten mit einem niedrigeren Schirmer-Testwert zu Studienbeginn eine vorteilhaftere Reaktion auf Tränenproteine festgestellt als bei Patienten mit höheren Werten vor der Plug-Insertion.5
Eine weitere kürzlich durchgeführte Studie untersuchte auch subjektive und objektive Maßnahmen vor und nach der punktierten Steckereinführung bei 45 Patienten mit wässrig-defizienter trockener Augenkrankheit.,6 Die Forscher fanden heraus, dass die Einführung von Punctal Plugs zu einer statistisch signifikanten Verbesserung führte: (1) mittlerer Symptomwert (gemessen anhand des Ocular Surface Disease Index); (2) mittleres Tränenvolumen (gemessen über den Schirmer-Test); (3) mittlere Fluorescein-Tränenbruchzeit; (4) Muster der Hornhautfluoresceinfärbung; (5) Hornhautsensitivität; und (6) zytologische Merkmale des Bindehautabdrucks.6 Es gab auch eine Abnahme der Abhängigkeit von künstlichem Tränengebrauch bei Probanden.,6 So klar, neuere Beweise deuten darauf hin, dass eine punktale Okklusion Patienten mit DED sowohl hinsichtlich klinischer Anzeichen und Symptome als auch hinsichtlich der Zusammensetzung der Tränenchemie einen deutlichen Nutzen bringen kann. Der Unterausschuss Management und Therapie von TFOS DEWS II sah vor, dass eine punktale Okklusion in „jedem Zustand, der von einer wässrigen Retention auf der Augenoberfläche profitieren würde“, angezeigt sein kann (Tabelle 1).3
Tabelle 1., TFOS DEWS II Indikationen für eine punktierte Okklusionstherapie3
- Symptomatischer Kontaktlinsenverschleiß
- Trockenes Auge im Zusammenhang mit refraktiven Operationen
- Wässrig-defizientes trockenes Auge sekundär zu systemischen Erkrankungen (z. B. Sjögren-Syndrom)
- Trockenes Auge im Zusammenhang mit einer schnellen Tränenbruchzeit
- Systemische Medikamente, die die die Tränenproduktion reduzieren (z., Antihistaminika , Antidepressiva)
- Lidparese oder Lidverschlussanomalien
- Superior limbische Keratokonjunktivitis
- Alle Hornhautunregelmäßigkeiten oder Narben, die die Tränenstabilität beeinträchtigen
- Toxische Epitheliopathie
Verbesserte Ausrüstung
Ein Aspekt der punktionalen Okklusion, der im DEWS II-Bericht wirklich nicht gründlich behandelt wurde, war der von Steckerdesign und Material, insbesondere im Hinblick auf resorbierbare intrakanalikuläre Pfropfen. Die frühesten resorbierbaren oder“ temporären “ Pfropfen bestanden ausschließlich aus Kollagen., Diese können je nach Größe des Pfropfens und des einzelnen Patienten zwei bis zehn Tage nach der Implantation dauern.7 Solche Stecker sind ideal für die Verwaltung von temporären Oberflächenproblemen und sind diagnostisch nützlich, da sie helfen, festzustellen, ob punktale Okklusion und langfristige Stecker gut vertragen werden.
Langfristige resorbierbare Pfropfen bestehen aus synthetischen Polymeren, die sich langsamer auflösen als Kollagen und zwei bis sechs Monate dauern., Zu den Materialien, die bei der Herstellung dieser Stopfen verwendet werden, gehören Glykolsäure / Trimethylencarbonat-Copolymer, PCL (Δ-Caprolacton/L-Lactid-Copolymer) und Polydioxanon.7 Während viele dieser produkte sind im handel erhältlich in den Vereinigten Staaten, die peer-review-literatur ist alles andere als frei von forschung mit diese geräte. Der Hauptvorteil dieses Designs scheint das völlige Fehlen einer Kappenreizung zu sein, die bei Silikon-Punktalstopfen auftreten kann., Da sich das Material über mehrere Monate vollständig auflöst, ist die vermutete Wahrscheinlichkeit einer Sekundärinfektion und Entzündung gering.
Ein weiterer Aspekt der punktalen Okklusion, der oft übersehen wird, ist die Verwendung perforierter punktaler Stopfen, die manchmal als „partielle Okkluder“ oder „Durchflussregler“ bezeichnet werden.“Ihr Design umfasst einen offenen inneren Kanal, der 0,2 mm bis 0,3 mm schmaler ist als die Wellenbreite des Steckers.,8 Die Hauptindikation für die Verwendung eines perforierten Pfropfens ist Epiphora, unabhängig davon, ob sie nach dem Einsetzen eines herkömmlichen Pfropfens auftritt oder mit einer erworbenen Punktalstenose einhergeht.
Klinische Studien zeigen, dass die Verwendung dieser Geräte Epiphora bei 84% der Patienten eliminiert.9-11 Zu den Faktoren, die den Erfolg einschränken können, gehören das Vorhandensein einer nicht verwalteten Blepharitis und ein erhöhtes Patientenalter, das mit einer schwereren horizontalen Lidlaxität und einer schlechten Lidkugel-Apposition einhergehen kann.,10
Praktizierende Optiker zögern möglicherweise immer noch, Punctal Plugs für Patienten mit Augenoberflächenerkrankungen einzusetzen, außer in schweren Fällen, in denen alle anderen Behandlungen fehlgeschlagen sind. Unser derzeitiges Verständnis zeigt jedoch, dass diese Philosophie veraltet ist. Neben vielen neuen und aufregenden Therapien, die wir 2018 haben, bleibt die Tränenkonservierung ein wichtiger Schritt im Umgang mit unseren Patienten mit trockenem Auge. Pünktliche Stecker verdienen eine zweite Chance.
Offenlegung: Dr. Kabat ist Berater / Berater für Lacrivera und Ocusoft.
1. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al., Dysfunktionale Tränensyndrom-Studiengruppe. Dysfunktionelles Tränensyndrom: Ein Delphi-Ansatz für Behandlungsempfehlungen. Hornhaut. 2006;25(8):900-7.
2. Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):163-78.
3. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II-management und Therapie melden. Ocul Surf. 2017 Juli;15(3): 575-628.
4. Tong L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Auswirkungen der punktalen Okklusion auf klinische Anzeichen und Symptome sowie auf den Tränenzytokinspiegel bei Patienten mit trockenem Auge., Ocul Surf. 2016;14(2):233-41.
5. Tong L, Zhou L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Auswirkungen der punktalen Okklusion auf globale Tränenproteine bei Patienten mit trockenem Auge. Ocul Surf. 2017 Oktober;15(4): 736-741.
6. Sagte BIN, Farag MICH, Abdulla TM, et al. Hornhautempfindlichkeit, Augenoberflächengesundheit und Tränenfilmstabilität nach punktierter Pfropfentherapie des wässrigen mangelhaften trockenen Auges. Int J Ophthalmol. 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N, Bever G, Mahmood SM, Moshirfar M. Umfassende Überprüfung der Literatur zu bestehenden Punctal Plugs zur Behandlung von Erkrankungen des trockenen Auges. J Ophthalmol. 2016;2016:9312340.
8., Bohlman H. Perforierter punktierter Stopfen bei der Behandlung von partieller punktierter Stenose. Optometrie. 2003 Aug;74(8):524-8.
9. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. Langfristige Erfolgsrate perforierter Punctal Plugs bei der Behandlung erworbener Punctalstenose. Ophthal Plast Reconstruct. 2008; 24(5): 399-402.
10. Chang M, Ahn SE, Baek S. Die Wirkung von perforierten Punctal Plugs bei der Behandlung von erworbener Punctalstenose. J Craniofac Chirurg. 2013;24(5):1628-30.
11. Ozgur ODER Akcay L, Tutas N, Karadag O. Management der erworbenen punctal stenosis mit perforierten punctal plugs. Saudi-Arabien., 2015;29(3):205-9.