Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft Behandlung & Management

Behandlung von Bakteriurie und Zystitis

Aufgrund der Gefahren von mütterlichen und fetalen Komplikationen, Akutversorgung sollte sich auf die Identifizierung und Behandlung von asymptomatischen und symptomatischen Bakteriurie konzentrieren, zusammen mit der Gewährleistung, dass ein alternativer Prozess nicht die Ursache der Symptome ist.,

Die Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie bei schwangeren Patienten ist aufgrund des erhöhten Risikos einer Harnwegsinfektion (UTI) und der damit verbundenen Folgen, einschließlich eines erhöhten Risikos für Pyelonephritis, Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht, wichtig.

Verhaltensmethoden

Jeder Diskussion über die Behandlung sollte eine Diskussion über Verhaltensmethoden vorausgehen, die verwendet werden können, um eine gute Hygiene zu gewährleisten und die bakterielle Kontamination des Harnröhrenfleisches zu reduzieren, wodurch eine unzureichende Behandlung und eine wiederkehrende Infektion verhindert werden., Verhaltensmethoden umfassen Folgendes:

• Vermeiden Sie Bäder
• Wischen Sie nach dem Wasserlassen oder Stuhlgang von vorne nach hinten
• Hände waschen, bevor Sie die Toilette benutzen
• Verwenden Sie Waschlappen, um das Perineum zu reinigen
• Verwenden Sie Flüssigseife, um die Besiedlung durch Seife zu verhindern
• Reinigen Sie zuerst den Harnröhrengang beim Baden

Antibiotikatherapie

Orale Antibiotika sind die Behandlung der Wahl bei asymptomatischer Bakteriurie und Blasenentzündung., Die Behandlung wird am häufigsten empirisch eingeleitet, bevor die Kultur – und Anfälligkeitsergebnisse zurückkehren. Eine Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass die Antibiotika-Behandlung zwar bei Patienten mit UTIs wirksam ist, die Daten jedoch nicht ausreichen, um ein spezifisches Behandlungsschema für symptomatische UTIs während der Schwangerschaft zu empfehlen. Alle untersuchten Antibiotika waren sowohl hinsichtlich der Erhöhung der Heilungsraten von UTI in der Schwangerschaft als auch hinsichtlich der Verringerung der Häufigkeit damit verbundener unerwünschter Ergebnisse wirksam. Aktuelle orale Therapien sind in Tabelle 1 unten zusammengefasst.

Tabelle., (Tabelle in einem neuen Fenster öffnen)

Antibiotika, die am häufigsten als empirische Therapie verabreicht werden, sind Cephalexin, Amoxicillin-Clavulanat oder Fosfomycin aufgrund ihres breiteren Abdeckungsspektrums als die anderen Antibiotika-Optionen. Die Resistenz von Escherichia coli gegen Ampicillin und Amoxicillin beträgt 20-40%; Dementsprechend werden diese Mittel nicht mehr als optimal für die Behandlung von durch diesen Organismus verursachten UTIs angesehen.

Obwohl 1-, 3-und 7-tägige Antibiotikakurse untersucht wurden, wird normalerweise eine Behandlung von 10-14 Tagen empfohlen, um die beleidigenden Bakterien auszurotten., Zum Beispiel haben Studien mit Cephalexin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Amoxicillin gezeigt, dass eine Einzeldosis so wirksam ist wie ein 3 – bis 7-tägiger Therapieverlauf, aber die Heilungsrate beträgt nur 70%. Eine systematische Überprüfung, die die Einzeldosis-Antibiotikabehandlung mit 4 – bis 7-tägigen Behandlungen verglich, kam zu dem Schluss, dass Einzeldosis-Therapien möglicherweise weniger wirksam sind als ein Kurzzeitschema, aber bis mehr Daten aus großen Studien verfügbar sind, sollten schwangere Frauen mit asymptomatischer Bakteriurie mit dem Standardschema behandelt werden.,

Der Behandlungserfolg hängt eher von der Ausrottung der Bakterien als von der Therapiedauer ab. Eine Test-for-Cure-Urinkultur sollte 1-2 Wochen nach Abschluss der Therapie negative Befunde zeigen. Ein nichtnegatives Kulturergebnis ist ein Indiz für einen 10 – bis 14-tägigen Verlauf eines anderen Antibiotikums.

Rezidivierende Blasenentzündung

Schwangere Frauen mit drei oder mehr Blasenentzündungen oder Bakteriurie sollten für den Rest der Schwangerschaft mit einer täglichen Antibiotikaprophylaxe begonnen werden., Tägliche Antibiotika sollten auch bei schwangeren Frauen nach einer Episode von Pyelonephritis in Betracht gezogen werden. Therapien zur täglichen Prophylaxe umfassen Nitrofurantion 100 mg pro Nacht oder Cephalexin 250-500 mg pro Nacht. Eine Cochrane-Überprüfung im Jahr 2015 stellte fest, dass sich die Raten rezidivierender UTI bei einer täglichen Dosis Nitrofurantoin und enger Überwachung im Vergleich zu enger Überwachung allein nicht unterschieden. Um dies zu bewerten, müssen weitere Untersuchungen durchgeführt werden, insbesondere aufgrund der zunehmenden Prävalenz von Antibiotikaresistenzen.,

Bei Patienten, die immunsupprimiert sind oder an Erkrankungen leiden, die das Risiko von Komplikationen aufgrund einer Blasenentzündung erhöhen würden, ist es sinnvoll, eine Antibiotikaprophylaxe nach einer Episode einer Blasenentzündung in Betracht zu ziehen.

Behandlung von Pyelonephritis

Der Standardbehandlungsverlauf für Pyelonephritis besteht aus Krankenhauseinweisung und intravenöser (IV) Verabreichung von Antibiotika, bis der Patient 48 Stunden lang Fieber hatte. Das empfohlene IV-Antibiotikum wäre ein Beta-Lactam mit breitem Spektrum wie Ceftriaxon., Sobald Kulturergebnisse mit Anfälligkeiten verfügbar sind und der Patient klinisch verbessert ist, kann die Behandlung auf ein orales Antibiotikum umgestellt werden. Für Frauen mit einer Geschichte von extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) Enterobacter, carbapenem wird empfohlen. Die Patienten sollten mit 10-14 Tagen antibiotischer Behandlung entlassen werden und benötigen dann für den Rest der Schwangerschaft tägliche prophylaktische Antibiotika.

IV Flüssigkeiten müssen mit Vorsicht verabreicht werden. Patienten mit Pyelonephritis können aufgrund von Übelkeit und Erbrechen dehydriert werden und benötigen IV-Flüssigkeitszufuhr., Sie haben jedoch ein hohes Risiko für die Entwicklung von Lungenödemen und akutem Atemnotsyndrom (ARDS).

Fieber sollte mit Antipyretika (vorzugsweise Paracetamol) und Übelkeit und Erbrechen mit Antiemetika behandelt werden. Wenn das Fieber über 24 Stunden anhält, sollten Urin-und Blutkulturen wiederholt und ein Nieren-Ultraschall durchgeführt werden.

Vorzeitige Wehen und Entbindung sind zusätzliche Risiken im Zusammenhang mit Pyelonephritis., Diese Risiken müssen frühzeitig im Verlauf der Aufnahme mit Tokolyse bewertet und behandelt werden, wie dies gemäß den Richtlinien für vorzeitige Wehen erforderlich ist. Wenn der Patient septisch ist, wird keine Tokolyse empfohlen.

Stationäre versus ambulante Behandlung

Die vorherrschende Ansicht ist, dass schwangere Patienten mit Pyelonephritis aggressive stationäre Flüssigkeitszufuhr und parenterale Antibiotika benötigen. Pyelonephritis gefährdet den Patienten für spontane Abtreibung in der frühen Schwangerschaft und für Frühgeburt nach 24 Wochen Schwangerschaft.,

Eine randomisierte, kontrollierte Studie zur ambulanten Behandlung von Pyelonephritis in der Schwangerschaft von Millar et al kam jedoch zu dem Schluss, dass die ambulante Therapie bei der Behandlung von Pyelonephritis vor 24 Schwangerschaftswochen genauso sicher und wirksam ist wie die stationäre Versorgung. Zu den Vorteilen der ambulanten Versorgung zählen Kosteneinsparungen und der psychosoziale Nutzen für den Patienten. Risiken sind septischer Schock und Ateminsuffizienz. Die Berücksichtigung der ambulanten Therapie sollte auf ausgewählte Patienten in ihrem zweiten Trimester beschränkt sein., Weitere Studien sind erforderlich, bevor eine Änderung des Praxismusters des Arztes in Betracht gezogen wird.

Antibiotikaauswahl

Die Antibiotikaauswahl sollte auf Urinkultursensitivitäten basieren, falls bekannt. Oft muss die Therapie empirisch eingeleitet werden, bevor die Ergebnisse vorliegen. Dies erfordert klinisches Wissen über die häufigsten Organismen und ihre praxisspezifischen oder krankenhausspezifischen Empfindlichkeiten gegenüber Medikamenten.

Institutionsspezifische Arzneimittelresistenzen sollten ebenfalls berücksichtigt werden, bevor ein Behandlungsantibiotikum ausgewählt wird., Zum Beispiel kann bei einer E-coli-Infektion allein die Resistenz gegen Ampicillin bis zu 28-39% betragen. Die Resistenz gegen Trimethoprim-Sulfamethoxazol wurde als 31% beschrieben, und die Resistenz gegen Cephalosporine der ersten Generation kann bis zu 9-19% betragen.

Zu den physiologischen Veränderungen der Mutter, die die Pharmakokinetik beeinflussen, gehören eine erhöhte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) und ein erhöhter Nierenplasmafluss, ein erhöhtes Verteilungsvolumen, eine verminderte Magenmotilität und-entleerung sowie ein verringerter Albuminspiegel., Die Serumspiegel von Antibiotika sind in der Schwangerschaft aufgrund des starken Anstiegs des Blutvolumens und der erhöhten GFR niedriger.

Einige Antibiotika sollten wegen ihrer Wirkung auf den Fötus während der Schwangerschaft nicht angewendet werden., Dazu gehören:

• Tetracycline (nachteilige Auswirkungen auf fetale Zähne und Knochen)
• Aminoglykoside (Ototoxizität nach längerer fetaler Exposition)
• Fluorchinolone; Vermeiden Sie während der Schwangerschaft und Stillzeit (toxisch für sich entwickelnde Knorpel)
Trimethoprim-Sulfamethoxazol; Vermeiden Sie während des ersten und dritten Trimesters

Fosfomycin erreicht keine therapeutischen Niveaus in den Nieren und sollte daher nicht in Fällen von Pyelonephritis verwendet werden.,

Nitrofurantoin ist sicher und wirksam; Eine schlechte Penetration des Gewebes hat jedoch seine Verwendung bei Pyelonephritis eingeschränkt. Verwendung in der Nähe der Geburt kann hämolytische Anämie im Fötus oder Neugeborenen als Folge ihrer unreifen Erythrozytenenzymsysteme (Glutathioninstabilität) verursachen. Nitrofurantoin wurde auch mit Herzgeburten in Verbindung gebracht, wenn es im ersten Trimester eingenommen wurde. Angesichts dieses Risikoprofils ist die Verwendung von Nitrofurantoin am besten auf das zweite Trimester beschränkt. Nitrofurantoin ist jedoch auch sicher und wirksam für die einmal tägliche prophylaktische Therapie während der Schwangerschaft.,

Makrolide sind keine first-line-Agenten für UTI in der Schwangerschaft. Sie werden jedoch von Mutter und Fötus gut vertragen

Trimethoprim-Sulfamethoxazol ist ein sicheres Medikament zur Behandlung von UTIs während des zweiten Trimesters. Trimethoprim ist ein Folsäure-Antagonist und wurde im ersten Trimester während der Organogenese mit einem erhöhten Risiko für Geburtsfehler in Verbindung gebracht. Sulfonamide werden zu Hause vermieden, weil sie das Bilirubin von seiner Bindungsstelle beim Neugeborenen verdrängen, was ein theoretisches Risiko für Kernicterus ergibt.,

Chirurgische Behandlung

Eine chirurgische Versorgung ist selten indiziert. Die Zystoskopie kann bei der Diagnose von Harnröhren-oder Blasendivertikel, Blasensteinen, Harnröhrensyndrom, Trauma der unteren Harnwege, interstitieller Zystitis oder Blasenkrebs helfen.

Ein retrograder Stent oder ein perkutaner Nephrostomie-Schlauch sollte platziert werden, um Ureterkoliken zu lindern oder ein verstopftes infiziertes Sammelsystem zu dekomprimieren. Invasivere Verfahren wie die ureteroskopische Steinextraktion sind selten indiziert., Extrakorporale stoßwellenlithotripsie (ESWL) ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.

Bei dem seltenen Patienten, für den eine invasive chirurgische Therapie indiziert ist, sollte die Operation für das zweite Trimester geplant werden. Chirurgische Eingriffe während des ersten Trimesters sind mit einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten verbunden; Eine Operation im dritten Trimester ist mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburten verbunden. Dringender chirurgischer Eingriff im dritten Trimester sollte mit der Geburt des Fötus zusammenfallen.