Hodenselbstuntersuchung und Hodenkrebs: Eine Kosten‐Nutzen-Analyse
Diskussion
Hodenkrebs bleibt die häufigste feste Malignität bei jungen Männern. Verzögerungen bei der Diagnose können sich dramatisch auf das Überleben auswirken, wobei die mittleren relativen 5-Jahres-Überlebensraten von 99% bei Krebs, der auf die Hoden beschränkt ist, auf 74% bei metastasierten Erkrankungen sinken 1. Moul et al. zeigte eine Abnahme des Überlebens bei Keimzelltumoren mit einer Verzögerung von mehr als 16 Wochen bei der Diagnose 15., Diagnostische Verzögerungen sind eine anerkannte Quelle für Morbidität mit einer höheren Behandlungslast und einem erhöhten Risiko für spätere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungentoxizität und Unfruchtbarkeit.
Da es an Beweisen mangelte, die das Problem des Screenings auf Hodenkrebs untersuchten, bestand das Ziel unserer Studie darin, die potenziellen finanziellen Auswirkungen von TSE zu bestimmen, die korrekt, falsch oder überhaupt nicht durchgeführt wurden und bei lokalisiertem und fortgeschrittenem Hodenkrebs auftraten. Wir haben praktische klinische Szenarien erstellt, die häufig von jedem Anbieter auftreten, der eine Skrotaluntersuchung durchführt., Da die meisten Männer nur einmal in ihrem Leben an Hodenkrebs erkrankt sind, scheint es angebracht, ihre Wirksamkeit für eine klinische Bewertung einer abnormalen TSE mit dem lebenslangen Risiko zu vergleichen, das bei 1 von 260 Männern liegt. Basierend auf den 313-330 falsch‐positiven oder negativen klinischen Bewertungsbesuchen für ein fortgeschrittenes Seminom bzw. NSGCT legt es nahe, dass das Screening im Vergleich zu einer Präsentation von Krebs als fortgeschrittene Krankheit kostengünstig sein könnte., Dies wurde nicht mit dem Verhältnis von 125 und 168 negativen Bürobesuchen zu den Behandlungskosten eines frühen/lokalisierten und potenziell früh erkannten Krebses gesehen.
Die Studie berücksichtigte die Möglichkeit, dass ein Kliniker defensiv oder unsicher/unerfahren mit einer Hoden-körperlichen Untersuchung ist, wie in Szenario B. Bosl et al. zeigte, dass die längste Zeit der diagnostischen Verzögerung tatsächlich auf die Ärzte in zwei Dritteln der Fälle zurückzuführen war 5., Skrotaler Ultraschall verbessert die Fehlerrate für den Nachweis eines Krebses im Vergleich zu TSE oder klinischer Untersuchung allein mit einer Empfindlichkeit und Spezifität von 98% bzw. Wir haben gezeigt, dass 180-190 Besuche mit Skrotalultraschall die gleichen Kosten wie die Erkennung, Behandlung und Nachsorge für einen fortgeschrittenen Hodenkrebs verursachen. Die fehlende Spezifität mit Ultraschall wurde in den Szenarien C und D berücksichtigt., Wir schlossen die Möglichkeit eines unbestimmten Befundes bei seriellen Ultraschalluntersuchungen und / oder anschließender explorativer Operation für ein gutartiges Ergebnis und damit einen falsch positiven Befund für Hodenkrebs ein. Trotz der falsch positiven und invasiven Natur der Szenarien C und D gab es 79-83 Bewertungen und 6-7 Operationen für die Kosten einer späten Präsentation von Hodenkrebs. Diese beiden Szenarien sind Beispiele für eine Überbewertung und Behandlung mit damit verbundenen zeitlichen und psychologischen Folgen., Tastbare Hoden-und intratestikuläre Massen, die unbestimmt bleiben, müssen weiterhin überwacht und gelegentlich chirurgisch untersucht werden. Wir berücksichtigten nicht das Szenario, in dem die inguinale Exploration mit intraoperativem Ultraschall zur Identifizierung einer intratestikulären Läsion und des anschließenden gefrorenen Abschnitts gutartig und hodenschonend war, da wir die häufigsten Szenarien berücksichtigen wollten, insbesondere bei Männern mit zwei Hoden. Das Management von Männern mit einem einsamen Hoden und Testis sparsam war über den Rahmen unserer Modellierung., Außerdem gibt es derzeit keine Datenbank, mit der wir die Anzahl der Männer bestimmen können, die auf nationaler Ebene in diese Gruppen fallen. Das Beste, was wir tun können, ist, aus begrenzten Studien zu extrapolieren. Carmignani et al. zeigte, dass 98% der Ultraschalluntersuchungen für intratestikuläre Läsionen gutartig / falsch positiv waren 10. Es ist wichtig zu bedenken, dass TSE frei ist und einige falsch positive Befunde eine mögliche Bedeutung haben, z. B. Varikozele mit Hodenatrophie, Unfruchtbarkeit und/oder Schmerzen.
Wir haben gezeigt, dass die Behandlung eines frühen oder regionalen Hodenkrebses die Hälfte der Kosten eines fortgeschrittenen Falls ausmacht., Wir schätzten auch, dass die Gesamtkosten der Hodenkrebsbehandlung im Jahr 2013 201 Millionen US-Dollar betrugen. Davon wären etwa 48 Millionen US-Dollar für die Behandlung fortgeschrittener metastasierter Erkrankungen und 153 Millionen US-Dollar für die lokalisierte und/oder regionale Behandlung vorgesehen. Dies ist ein signifikanter Unterschied oder Anstieg gegenüber der im Jahr 2000 veröffentlichten Schätzung 13, 14. Die 12% ige Inzidenz von fortgeschrittenem Krebs im Jahr 2013 machte 24% der Gesamtkosten aller Hodenkrebsbehandlungen aus.
Es gab Einschränkungen unserer Studie. Wir haben uns für Medicare entschieden, da es der einzige nationale Kostenstandard in den USA ist., Wir waren uns bewusst, dass die meisten Männer in der Altersgruppe mit der höchsten Inzidenz nicht unter Medicare fallen, aber dies war die praktischste Methode, um die Erstattung zu standardisieren. Die Erstattung stellt keine tatsächlichen Kosten dar, aber wir hatten keinen Zugriff auf diese vertraulichen Daten von unserer Institution, die je nach Region unterschiedlich sind Verträge mit Anbietern und Versicherungsunternehmen. Aufgrund von Inkonsistenzen in den Gebührenlisten und den tatsächlichen Kosten des Krankenhauses wurde die Erstattung durch Medicare als bester Standard angesehen., Das Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) deckt die vorgestellten Szenarien nicht ab. Wir haben mit unserem regionalen Medicare-Zahlungssystem zusammengearbeitet, sind uns jedoch regionaler Unterschiede und möglicher höherer Rückerstattungen gemäß dem Geographic Practice Cost Index (GPCI) bewusst. Wir haben die Kosten nicht in den USA gemittelt, da der Unterschied nicht signifikant genug war, um diese zusätzliche Analyse zu rechtfertigen. Medicare Erstattungen sind oft 20-40% unter privaten Versicherungen und als solche können wir unsere Kostenanalyse unterbewertet haben. Wir haben auch die zukünftige Inflation der Kosten nicht berücksichtigt., Medicare Erstattung ist anfällig für den geringsten Grad an Variation Überstunden. Wir haben nur einen neuen Patientenbesuch berücksichtigt, der auf der Präsentation bei einem Anbieter basiert, egal ob Onkologe, Urologe oder Grundversorger. Das Hinzufügen von zusätzlichen ein oder zwei Beratungen hätte die Gesamtkosten oder-verhältnisse nicht wesentlich verändert. Wir haben auch nicht die Kosten aller möglichen Szenarien mit den damit verbundenen Feinheiten der Kosten berechnet. Wir haben nur die häufigsten Präsentationen berücksichtigt., Wir konnten die Kosten, die mit Arbeitsausfall und verlorener oder verminderter Fruchtbarkeit verbunden sind, die sich aus einer Behandlung insbesondere für fortgeschrittene Erkrankungen ergeben, mit umfangreicher Chemotherapie und stationärer postoperativer Versorgung nach der Bergung nicht in unsere Analyse einbeziehen RPLND. Angesichts des jungen Alters der Bevölkerung würde eine Analyse der verlorenen qualitätsbereinigten Lebensjahre außerdem höhere Kosten aufzeigen. Angst vor Über Untersuchung wird als eines der Anliegen der USPSTF mit TSE als Screening-Tool erwähnt., Wir haben die Kosten für Angstzustände, die entweder durch die Behandlung einer falsch positiven TSE oder durch die Diagnose von lokalisiertem/metastasiertem Krebs verursacht wurden, nicht berücksichtigt. Dies ist eine relativ immaterielle Kosten, es sei denn, im Zusammenhang mit Freizeit oder psychische Gesundheit Besuche.
Eine weitere Einschränkung des Modells bestand darin, dass wir einige Annahmen treffen mussten: Männer führten tatsächlich eine TSE durch; Sie fanden eine Anomalie korrekt oder falsch mit oder ohne frühe oder späte Symptome; und sie suchten eine medizinische Bewertung., Wir mussten davon ausgehen, dass Männer mit einer abnormalen TSE oder konstitutionellen Symptomen von metastasierten Erkrankungen auftreten und früh oder spät für den Krebs entdeckt werden. Obwohl dies Annahmen sind, sind sie in der Tat genau so, wie Patienten sowieso anwesend sind. Wir konnten intratestikuläre Massen, die mit metastasierten Erkrankungen konfrontiert sind, nicht direkt berücksichtigen, aber die regionalen oder fortgeschrittenen Krankheiten werden diese Möglichkeit aufgreifen, da sie sich auf diese Weise schließlich präsentieren werden.
Obwohl die Kosten allein nicht dem Screening entsprechen, dient es als Mittel, um zu bestimmen, wie viele Männer gesehen werden können., Hodenkrebs ist nicht vermeidbar und kann, wie vom USPSTF angegeben, sehr behandelbar sein, weist jedoch eine signifikante Morbidität und Mortalität auf, wenn er spät erkannt wird. Die Pflege fortgeschrittener Krankheiten wird immer mehr medizinisch kosten, psychologisch, und finanziell als lokalisierte Krankheit und es ist wichtig, diese Kosten zu reduzieren, Morbidität, und Mortalität durch Früherkennung und Behandlung. Wie dies erreicht wird, ist ohne Patientenbewusstsein und fortgesetzte evidenzbasierte Forschung zur Validierung einer frühen Bewertung und Erkennung schwer zu bestimmen, auch wenn das Screening noch nicht nachgewiesen ist.