Grad 0: Keine sichtbare Schichtung, aber rote Blutkörperchen in der Vorderkammer (Mikrohyphem)

Grad I: Schichtblut, das weniger als ein Drittel der Vorderkammer einnimmt

Grad II: Blutfüllung ein Drittel bis eine Hälfte der Vorderkammer

Grad III: Schichtblut, das eine Hälfte bis weniger als insgesamt der Vorderkammer füllt

Grad IV: Gesamtfüllung der Vorderkammer mit Blut., Wenn die Vorderkammer vollständig mit hellrotem Blut gefüllt ist, spricht man von einem totalen Hyphem. Wenn die Vorderkammer mit dunkelrot-schwarzem Blut gefüllt ist, spricht man von einem Blackball-oder 8-Ball-Hyphema. Die schwarze Farbe deutet auf eine beeinträchtigte wässrige Zirkulation und eine verminderte Sauerstoffkonzentration hin. Diese Unterscheidung ist wichtig, da ein Acht-Ball-Hyphem eher Pupillenblock und sekundären Winkelverschluss verursacht.,

Die Einstufung von Hyphemen hat einen Wert, da das Risiko einer Erhöhung des Augeninnendrucks bei größeren Hyphemen zunimmt, mit Ausnahme von Sichelzellenfällen, bei denen selbst eine kleine Menge roter Blutkörperchen den IOP erhöhen kann. Coles stellte in seiner Reihe von 235 Fällen fest, dass das Risiko eines erhöhten IOP für diejenigen, deren Hypheme mehr als 50% der Vorderkammer füllten, oder ein Hyphem Grad III dramatisch anstieg. Nur 13, 5% der Hypheme der Klassen I bis II wiesen einen IOP-Anstieg auf, aber 27% der Hypheme der Klassen III weisen einen IOP-Anstieg auf., Grad IV Hypheme waren noch mehr mit 52% erleben einen IOP-Anstieg. Außerdem hatten Fälle mit Rebleeding eine Chance von mehr als 50%, einen erhöhten IOP zu haben.

Symptome

Die mit einem Hyphem verbundenen Symptome können je nach Ätiologie variabel sein. Typischerweise klagen Patienten über ein damit verbundenes verschwommenes Sehen und Augenverzerrungen. Bei der Einstellung eines Traumas oder einer sekundären intraokularen Druckerhöhung können Patienten über Schmerzen, Kopfschmerzen und Photophobie klagen.,

Klinische Diagnose

Alle afroamerikanischen Patienten mit einem Hyphem sollten mit einer Sichelzellvorbereitung auf Sichelzellmerkmale oder Krankheiten untersucht werden. Im Sichelzustand besteht ein höheres Risiko einer trabekulären Maschenobstruktion mit roten Blutkörperchen. Die daraus resultierenden erhöhten Augeninnendruckniveaus setzen den Patienten einem höheren Risiko eines dauerhaften Sehverlustes durch Sehnervenschäden aus. Die Hämoglobinelektrophorese kann als Bestätigungstest für eine positive Sichelzellvorbereitung verwendet werden.

Differentialdiagnose

1., Traumatisches Hyphem: Stumpfes Trauma des Auges kann zu einer Verletzung der Iris, des Pupillensphinkters, der Winkelstrukturen, der Linse, der Zonolen, der Netzhaut, des Glaskörpers, des Sehnervs und anderer intraokularer Strukturen führen. Stumpfes Trauma des Auges ist mit einer schnellen, deutlichen Erhöhung des Augeninnendrucks mit plötzlicher Verzerrung der Augeninnenstrukturen verbunden. Infolgedessen ist das normale Gefäßsystem innerhalb der Vorderkammer Scherkräften ausgesetzt, die für die Hyphembildung verantwortlich sind.

2., Hyphema sekundär zu Augenchirurgie oder Laser: Hyphema ist ein Risikofaktor für jede intraokulare Operation durchgeführt; jedoch selten in Routine elektiven Fällen. Die Inzidenz ist höher bei Patienten mit einer früheren medizinischen oder Augenanamnese, die sie für ein unregelmäßiges Gefäßsystem innerhalb der Vorderkammer prädisponiert (z. B. Augenischämie und Neovaskularisation).

3. Neovaskularisation: Abnormales Blutgefäßwachstum auf der Iris, dem Ziliarkörper oder innerhalb des Winkels kann zur Entwicklung eines Hyphems führen. Typischerweise ist diese Neovaskularisation eine direkte Folge einer Ischämie des hinteren Segments., Retinale mikrovaskuläre Erkrankungen bei Diabetikern sind bei weitem die häufigste Ätiologie. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) bis Regulierung von ischämischem Gewebe verteilt sich im Auge und ermöglicht neovaskuläres Wachstum des vorderen Segments. Retinale Ischämie kann auch aufgrund eines arteriellen oder venösen Verschlusses der Netzhaut auftreten. Eine weitere Ursache für die Neovaskularisation ist die Karotisstenose, die zu einer okulären Ischämie (okuläres ischämisches Syndrom) führen kann.

4. Neoplastisch: Das Tumorwachstum ist abhängig von einer umfangreichen Gefäßversorgung., Okuläre neoplastische Erkrankungen wie Melanome (Iris, Ziliarkörper und / oder Aderhaut) oder pädiatrische Retinoblastome können Patienten für die Entwicklung eines Hyphems prädisponieren.

5. Entzündlich / infektiös: Häufige intraokulare entzündliche Zustände, die zu Neovaskularisation und resultierendem Hyphem führen können, sind herpetische (HSV und VZV) Uveitis und heterochrome Iridozyklitis von Fuch.

6. Vaskuläre Anomalie: Eine eher seltene Erkrankung, an die bei der Beurteilung pädiatrischer Patienten mit einem Hyphem häufig gedacht wird, ist das juvenile Xanthogranulom (JXG)., Es handelt sich hauptsächlich um eine Hauterkrankung, die durch eine typischerweise erhöhte orangefarbene Läsion gekennzeichnet ist, die entweder einzeln oder in Kulturen auftritt und sich spontan mit gelegentlicher Beteiligung der Augen zurückbildet. Der häufigste Augenfund sind diffuse oder diskrete Irisknoten, die ziemlich vaskulär sein können und spontan bluten können, was zu einem Hyphem führt.

Management

Unkomplizierte Hypheme sollten konservativ verwaltet werden, mit einem Augenschutz, eingeschränkter Aktivität und Kopfhöhe., Ein Patient sollte in den ersten Tagen nach der Verletzung genau überwacht werden, da dies der Zeitrahmen mit dem höchsten Risiko für das Rebleeding ist (siehe unten im Abschnitt „Komplikationen“ für weitere Details zum Rebleeding). Die Aufrechterhaltung einer Kopfhöhe von mindestens 45 Grad ermöglicht es dem Hyphema, sich minderwertig in der Vorderkammer niederzulassen. Dies vermeidet eine zentrale visuelle Obstruktion und begrenzt sowohl die hornhautendotheliale als auch die trabekuläre Meshwork-Exposition gegenüber roten Blutkörperchen., Die meisten Patienten können ambulant behandelt werden, wobei das Sehvermögen, die Hyphema-Regression und der Augeninnendruck genau verfolgt werden. Ein Krankenhausaufenthalt sollte jedoch bei nicht komplianten Patienten, Patienten mit Blutungsdiathese oder Blutdyskrasie, Patienten mit schweren Augen-oder Orbitalverletzungen und Patienten mit gleichzeitigen Augeninnendruckerhöhungen mit bekannter Sichelzellenerkrankung in Betracht gezogen werden. Schmerzkontrolle für alle Patienten mit einem Hyphem sollte keine Aspirin-haltigen Produkte oder NSAIDs enthalten, da diese das Risiko für weitere Blutungen erhöhen können.,

Medizinisches Management

Die medizinische Behandlung eines isolierten Hyphems ist typischerweise topisch. Topische Kortikosteroide (systemisch für schwere Fälle) können die damit verbundenen Entzündungen reduzieren, obwohl die Wirkung auf das Risiko einer Rebleeding fraglich ist. Topische cycloplegische Mittel sind auch nützlich für Patienten mit signifikanten Ziliarkrämpfen oder Photophobie. Bei der Einstellung der intraokularen Druckerhöhung sind topische wässrige Suppressiva Mittel der ersten Linie für das Druckmanagement (Betablocker und Alpha-Agonisten)., Systemische kohlensäurehaltige Anydrasehemmer und hyperosmotische Mittel (Acetazolamid oder Mannitol) können erforderlich sein, wenn die topische Behandlung den Druck nicht kontrolliert. Wenn dies der Fall ist, wird der patient wahrscheinlich einen chirurgischen Eingriff erfordern.

Es ist wichtig zu beachten, dass Kohlensäureanhydrase-Inhibitoren bei der Behandlung von Druckerhöhungen im Allgemeinen vermieden werden, da diese Mittel die Sichelneigung in der Vorderkammer von Patienten mit Sichelzellhämoglobinopathien durch Erhöhung der wässrigen Säure erhöhen können., Systemische Hyperosmotika können auch bei dehydrierten Patienten mit Sichelzellenerkrankungen eine Sichelkrise auslösen und sollten aus diesem Grund bei diesen Patienten vermieden werden.

Auch bei Patienten mit Sichelzellenkrankheit sind adrenerge Agonisten mit signifikanter Alpha-1-Aktivität wie Iopidin oder Apraclonidin ein Problem, da sie die intravaskuläre Sichelbildung durch ihre vasokonstriktiven und sugsequenten desoxygenierenden Eigenschaften fördern können.

Systemische und topische Aminocapronsäure (ACA) wurden in verschiedenen Studien als Behandlungsmöglichkeiten empfohlen, um sekundäre Blutungen bei Hyphempatienten zu vermeiden., ACA ist ein Derivat und Analogon der Aminosäure Lysin und hemmt kompetitiv Plasmin, ein wichtiges Proteinenzym, das an der Fibrinolyse beteiligt ist. Wenn sekundäre Blutungen das Ergebnis einer Lyse und eines Rückzugs eines Gerinnsels sind, das zu einem Verschluss des traumatisierten Gefäßes geführt hat, sollte die Verhinderung einer normalerweise auftretenden Gerinnsellyse für 5-6 Tage vorteilhaft sein, damit das verletzte Blutgefäß seine Integrität vollständiger reparieren kann. Tranexamic Säure (TA) ist eine weitere alternative. Es ist stärker als Aminocapronsäure mit weniger Nebenwirkungen., Antifibrinolytika wie ACA und TA werden nicht routinemäßig bei der Behandlung von Hyphemen angewendet, können jedoch bei Patienten mit einem höheren Risiko für Rebleeding oder andere mit Hyphemen verbundene Komplikationen von Vorteil sein.

Wenn der Augeninnendruck durch medizinisches Management nicht ausreichend kontrolliert wird oder der Patient weitere Augenkomplikationen entwickelt (Hornhautblutfärbung, Rebleed), kann eine chirurgische Behandlung erforderlich sein.

Chirurgie

Eine Mehrheit der Hypheme wird mit medizinischem Management allein lösen. Etwa 5 Prozent der Patienten mit traumatischem Hyphem müssen operiert werden., Der Patient kann typischerweise für die ersten 4 Tage allein mit medizinischer Behandlung überwacht werden, um eine spontane Auflösung zu ermöglichen. Nach diesem Punkt kann ein chirurgischer Eingriff bei unkontrolliertem Glaukom, Hornhautblutfärbung, Persistenz eines großen oder vollständigen Hyphems und aktiver Blutung in der Vorderkammer angezeigt sein. Unkontrollierte intraokulare Hypertonie ist definiert als größer oder gleich 50 mmHg für mehr als fünf Tage oder mehr als 25 mmHg für mehr als 24 Stunden bei Patienten mit Sichelhämoglobinopathie trotz maximaler medizinischer Therapie., Patienten mit Sichelzellhämoglobinopathien und sogar Patienten mit Sichelzellmerkmalen benötigen einen chirurgischen Eingriff, wenn der Augeninnendruck nicht innerhalb von 24 Stunden kontrolliert wird. Wenn ein großes Hyphem bei einem pädiatrischen Patienten zu einer vollständigen visuellen Obstruktion führt, kann es zu Amblyopie kommen. Bei diesen jüngeren Patienten kann ein früher chirurgischer Eingriff gerechtfertigt sein, um diese visuelle Komplikation zu vermeiden.,

Optionen für chirurgische Eingriffe bestehen aus Vorderkammerspülung und Aspiration durch einen kleinen Einschnitt (Vorderkammerspülung), Hyphemaevakuierung mit geschlossener Vitrektomie oder Gerinnselspülung mit Filterverfahren (Trabekulektomie). Zusätzlich kann eine Vorderkammerparazentese zur zeitlichen Kontrolle des erhöhten Augeninnendrucks durchgeführt werden. Wenn ein totales Hyphem vorhanden ist, es ist möglich, dass Pupillenblock auftreten könnte, und eine periphere Iridektomie kann während der Zeit der Operation angezeigt sein., Eine Auswaschung der Vorderkammer mit Bewässerung und Aspiration wird üblicherweise zuerst durchgeführt. Wenn der Augeninnendruck unkontrolliert bleibt, ist eine Trabekulektomie zusammen mit einer Auswaschung der Vorderkammer indiziert. Eine Trabekulektomie wird im Allgemeinen nicht für kleinere Hypheme durchgeführt, sondern wird von einigen Klinikern als anfänglicher chirurgischer Ansatz (mit begleitender peripherer Iridektomie und Vorderkammerauswaschung) verwendet.

Postoperative Hypheme können zum Zeitpunkt der Operation oder innerhalb der ersten 2-3 Tage nach der Operation auftreten., Wenn die Blutung intraoperativ identifiziert wird, muss sie identifiziert und koaguliert werden, wenn sie nicht von selbst aufhört.

Komplikationen

1. Obstruktion des trabekulären Netzes mit assoziierter intraokularer Druckerhöhung
2. Periphere vordere Synechien (PAS)
3. Hintere Synechien
4. Hornhautblutfärbung
   • Der Pathologisatlas der American Academy of Ophthalmology enthält ein virtuelles mikroskopisches Bild der Hornhautblutfärbung.,
     

     Rebleed: frisches rotes Blut auf einem dunklen Gerinnsel inferior geschichtet

6. Rebleeding: Kann auftreten, wenn das anfängliche Gerinnsel zurückzieht und lysiert, was eine zweite Blutungsepisode ermöglicht. Rebleeds sind im Allgemeinen schwerer als die anfängliche Blutung, was eher zu Glaukom, Hornhautblutfärbung und Synechienbildung führt. Es wurde berichtet, dass 3.5% bis 38% der Zeit und wahrscheinlich 5-10% insgesamt auftreten. Es tritt normalerweise innerhalb der ersten 5 Tage nach der Verletzung auf., Risikofaktoren für Rebleeding sind Hypotonie oder erhöhter IOP, 50% oder mehr Hyphem, systemische Hypertonie, Verwendung von Aspirin und schwarze Patienten.
7. Pupillenblock
8. Amblyopie (pädiatrische Patienten)

Prognose

Die Prognose hängt von der Ätiologie ab und davon, ob der Patient eine damit verbundene Komplikation aus dem Hyphem entwickelt hat. Diese Patienten sollten engmaschig überwacht werden, um eine adäquate Auflösung des Hyphems ohne die Entwicklung von visuell schwächenden Komplikationen zu gewährleisten., Darüber hinaus benötigen Patienten mit einem okulären Trauma in der Vorgeschichte eine routinemäßige Nachuntersuchung mit gonioskopischer Untersuchung, da sich möglicherweise ein Winkelglaukom entwickeln kann.

Danksagungen

Alle Bilder sind mit freundlicher Genehmigung des Krieger Eye Institute (KEI) am Sinai Hospital of Baltimore, zusammen mit Dr. Gregory Oldham.

Zusätzliche Ressourcen

Siehe auch

1. Geisterzellglaukom
2. Neovaskuläres Glaukom
3. Trabekulektomie
4. Diabetische Retinopathie

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