Junctional Rhythm (Deutsch)
Junctional Rhythm
Ein beschleunigter Junctional Rhythm entwickelt sich typischerweise innerhalb weniger Sekunden nach der HF-Abgabe an der effektiven Ablationsstelle (Abb. 17.26). Der Mechanismus dieses Rhythmus ist unklar, ist aber wahrscheinlich sekundär zu einer erhöhten Automatizität im AVN-Gewebe aufgrund einer thermischen Verletzung. Der beschleunigte Junktionsrhythmus während der RF-Ablation ist normalerweise mit subtilen Unterschieden in der retrograden atrialen Aktivierungssequenz verbunden (im Vergleich zu dem während der AVNRT)., Das Auftreten dieses Rhythmus korreliert stark mit erfolgreichen Ablationsstellen; es tritt häufiger (94% vs. 64%) und für eine längere Dauer (7 vs. 5 Sekunden) während erfolgreicher im Vergleich zu erfolglosen HF-Anwendungen. Der junktionelle Rhythmus ist jedoch nicht spezifisch für die Ablation langsamer Signalwege und wird routinemäßig während der absichtlichen schnellen Signalweg-und AVN-Ablation beobachtet. Eine schnellere junktionelle Tachykardie hingegen wird wahrscheinlich durch eine thermische Verletzung des HB verursacht und kündigt einen bevorstehenden AV-Block an (Abb. 17.27).,42,43
Wenn ein beschleunigter Junktionsrhythmus auftritt, ist eine sorgfältige Überwachung der VA-Leitung während dieses Rhythmus unerlässlich, und es kann eine übersteuerte atriale Stimulation durchgeführt werden, um die Aufrechterhaltung der 1 : 1-anterograden AV-Leitung sicherzustellen (siehe Abb. 17.26). Gelegentlich führt ein atriales Tempo mit einer Geschwindigkeit, die ausreichend schnell ist, um den junktionalen Rhythmus zu überschreiben, zu einem AV-Wenckebach-Block zu Studienbeginn, noch vor Beginn der HF-Energieabgabe. In diesem Fall kann Isoproterenol verwendet werden, um den AV-Block CL zu verkürzen und die AV-Leitung 1 : 1 während der Stimulation aufrechtzuerhalten.,44
Das Fehlen eines junktionellen Rhythmus während der HF-Anwendung entspricht normalerweise einer erfolglosen Ablationsstelle. Wenn sich innerhalb von 10 bis 20 Sekunden nach der HF-Abgabe kein beschleunigter Übergangsrhythmus entwickelt, sollte die HF-Anwendung gestoppt und die Katheterspitze an einer etwas anderen Stelle oder bis zu einem besseren Kontakt neu positioniert und eine neue HF-Anwendung versucht werden. Dennoch kann ein junktionaler Rhythmus in mehreren Situationen nicht auftreten, einschließlich atypischer Formen von AVNRT (schnell-langsam und langsam-langsam) und einiger Fälle von typischem (langsam-schnell) AVNRT, das einer wiederholten Ablation unterzogen wird.,
Nach einer HF-Anwendung, die zu einem beschleunigten Junktionsrhythmus führt, wird eine programmierte elektrische Stimulation (atriale und ventrikuläre Stimulation) durchgeführt, um das Vorhandensein oder Fehlen einer langsamen Wegleitung, AVN-Echos und Tachykardie-Induzierbarkeit zu bestimmen. Wenn das Ergebnis unbefriedigend ist, wird der Ablationskatheter an eine etwas andere Stelle bewegt und die HF-Energie erneut angewendet., Nach mehreren HF-Anwendungen, die keinen junktionalen Rhythmus hervorrufen, Sollten Tests auf Induzierbarkeit von AVNRT-oder Dualwegen durchgeführt werden; In seltenen Fällen wurde der langsame Weg trotz des Mangels an junktionalem Rhythmus eliminiert, und zusätzliche HF-Anwendungen sind nicht nur unnötig, sondern auch potenziell gefährlich.,
Mehrere Beobachtungen sollten ein sofortiges Absetzen der HF-Anwendung veranlassen, einschließlich: (1) ein plötzlicher Impedanzanstieg (mehr als 10 Ω); (2) Verlängerung des PR-Intervalls (während der NSR oder atrialen Stimulation); (3) die Entwicklung eines AV-Blocks; (4) eine schnelle junktionelle Tachykardie (CL kürzer als 350 Millisekunden); und (5) ein retrograder Leitungsblock während der junktionellen Ektopie (siehe Abb. 17.27)., Obwohl die letzte Beobachtung bei typischem AVNRT einen anterograden AV-Block ankündigen kann und ein sofortiges Absetzen der HF-Abgabe erforderlich ist, tritt bei Patienten mit atypischem AVNRT das Fehlen einer retrograden Leitung über den schnellen Weg bereits vor der Ablation häufig auf. In dieser Einstellung kann das Auftreten eines junktionellen Rhythmus ohne VA-Leitung kein so bedrohliches Zeichen sein; In der Tat kann ein solches Auftreten auf eine erfolgreiche Ablation des langsamen Weges hinweisen und sollte daher eine laufende HF-Abgabe veranlassen., Wie bereits erwähnt, ermöglicht die atriale Stimulation mit einer Geschwindigkeit, die ausreicht, um den Junktionsrhythmus zu übertreiben, die Überwachung der anterograden schnellen Wegleitung und hilft, eine sichere HF-Anwendung zu gewährleisten.44