Krafttests bei der Schmerzbewertung

Fallstudie #2

Herr Y, ein 42-jähriger Mann, hatte sich einer partiellen linken medialen Meniskektomie unterzogen. Ein Jahr nach der Operation klagte er über Schwäche des linken Beines. Er wurde zu einem IME-Arzt geschickt, der behauptete, er habe „Schwäche“ des linken Beins verschenkt und der unteren Extremität basierend auf Tabelle 64 der AMA-Führer, vierte Ausgabe, eine 1% ige Beeinträchtigung zugewiesen.2 Er wurde für eine andere IME geschickt. Durch die Verwendung eines DMS-Dynamometers zur Bewertung der Beinstärke von Herrn Y wurde festgestellt, dass die von seinem linken Quadrizepsmuskel erzeugte Kraft 30 lbs betrug., Diese Messungen waren reproduzierbar und der Variationskoeffizient betrug weniger als 10%. Der rechte Quadrizepsmuskel war 50 lbs. Er erhielt eine Wertminderung von 5% der gesamten Person auf der Grundlage von Tabelle 39 (auf Seite 77) der vierten Ausgabe.

Literaturübersicht

Die Methode der manuellen Muskeltests wurde ursprünglich 1912 von Lovett3 entwickelt. MMT weist eine Zahl auf einer Ordinalskala zu, mit einem entsprechenden verbalen Deskriptor als Maß für die Stärke. Die MMT-Grade sind wie folgt: Fünf (5) ist „normal“ oder volle Bewegung des Gelenks, auf dem der interessierende Muskel mit vollem Widerstand wirkt., Vier (4) ist „gut“ oder volle Gelenkbewegung gegen die Schwerkraft mit partiellem Widerstand. Drei (3) ist“ fair“, oder volle Bewegung gegen die Schwerkraft nur. Zwei (2) ist“ schlecht “ oder volle Bewegung möglich, aber nur, wenn die Schwerkraft durch Testen in einer völlig horizontalen Bewegung eliminiert wird. Ein (1), „Spur, oder Beweise für die Muskelkontraktion, aber ohne nachweisbare Bewegung. Null (0) ist keine nachweisbare Muskelkontraktion. Die Noten null bis drei sind völlig objektiv, da die Bewertung lediglich eine Beobachtung durch den Prüfer ohne aktive Teilnahme erfordert., Die Unterscheidung zwischen den Klassen vier und fünf ist jedoch völlig subjektiv. Bei der routinemäßigen Bestimmung von Behinderungen haben wir es in erster Linie nur mit den Klassen vier und fünf zu tun, und daher ist der Grad der Subjektivität ziemlich einflussreich.

Im Jahr 1939 schlugen Kendall und Kendall4 genauere numerische Äquivalente der fünf Festigkeitsgrade mit Werten von 0, 25, 50, 75 und 100 Prozent der Normalfestigkeit für die Klassen Null bis fünf vor. Dieses prozentuale System wird immer noch in den AMA-Guides1 mit einigen Modifikationen verwendet., Die Führer sprechen von „Prozent Motordefizit“, wobei die Stärke von Klasse 1 (normal) oder 0% Motordefizit bis Klasse 6 (das Äquivalent von Kendall Grade Zero) oder 100% Motordefizit reicht. Außerdem ermöglichen die Leitfäden Prozentbereiche innerhalb jeder Klasse, so dass Klasse 5 (das Äquivalent der Klasse 4) überall im Bereich von 1% bis 25% bewertet werden kann. In den Leitfäden wird darauf hingewiesen, dass Grad 4 den weiten Bereich der minimalen Schwäche bis zu einer normalerweise als schwere Schwäche betrachteten Schwäche abdeckt, wenn nur ein minimaler Widerstand überwunden werden kann., Die einzige Anleitung zur Bewertungsmethode innerhalb jeder Klasse lautet: „Der Prüfer muss das klinische Urteil anwenden, um den entsprechenden Prozentsatz abzuschätzen …“ 1

Manuelle Muskeltests haben sich in mehreren klinischen Studien als unzuverlässige Methode zur Beurteilung der Kraft erwiesen. Beasley5 fand heraus, dass erfahrene Prüfer, die eine MMT durchführten, die Stärke bei Patienten mit einem Kraftverlust von bis zu 50 Prozent häufig als normal bewerteten, gemessen durch quantitative Tests., Krebs6 stellte fest, dass manuelle Muskeltests bei quantitativen Tests keine Schwäche im Zusammenhang mit Femurneuropathie erkennen konnten, wenn das Kraftdefizit weniger als 50% betrug. Frese et al.7 untersuchte die intraterine Konsistenz (das Ausmaß, in dem zwei oder mehr Prüfer zustimmen) bei MMT an 110 Patienten, von denen jeder von zwei von elf teilnehmenden Physiotherapeuten untersucht wurde. Sie stellten fest, dass sich die beiden Prüfer bei vier getesteten Muskeln auf die Note einigten, die nur 28% bis 47% der Zeit zugewiesen wurde.

Als prüferabhängige subjektive Bewertung ist MMT mit Problemen behaftet., Es gibt mehr als eine Möglichkeit, MMT durchzuführen. Therapeuten können entweder die Standardtechniken von Daniels und Worthingham8 oder die von Kendall und McCreary anwenden.9 Es gibt „Make“ – Tests und „Break“ – Tests. In einem“ Make “ – Test wendet der Prüfer einen Widerstand gegen den getesteten Muskel an, der gleich oder nahezu gleich der vom Probanden erzeugten Kraft ist, beginnend früh oder in der Mitte des Bewegungsbereichs des Gelenks, auf den der jeweilige Muskel einwirkt. Der Prüfer weist das Subjekt an, “ so hart wie möglich gegen mich vorzugehen.,“Der Prüfer beurteilt dann subjektiv, wie viel Widerstand im Verhältnis zu „vollem Widerstand“ erforderlich ist, um die Gelenkbewegung zu stoppen oder zu verlangsamen, basierend auf seiner klinischen Erfahrung. Der Prüfer verwendet eine interne Basis, um die Testergebnisse zu vergleichen und sich an Alter, Geschlecht und den zu testenden Muskel anzupassen. Dieses Urteil kann sehr variabel sein. In einem „Pause“ – Test platziert der Prüfer das Gelenk in einer Ausgangsposition und weist das Subjekt dann an,“ zu halten, zu halten, mich dich nicht bewegen zu lassen“, während er eine Kraft anwendet, die die vom Subjekt erzeugte Kraft überwindet („bricht“)., Anschließend wird subjektiv beurteilt, ob die zum Brechen erforderliche Kraft normal oder geringer als normal ist. Dieser Test wird im Allgemeinen mit der Gelenkposition entweder am neutralen oder am Ende seines Bewegungsbereichs durchgeführt. Diese Reaktion des Subjekts wurde als „Verschenken“ bezeichnet.“10 Es ist ironisch, dass derselbe Begriff häufiger mit einer ganz anderen Konnotation verwendet wird. Immer wenn ein Prüfer mit einem Patienten mit einem fragwürdigen Grad an Schwäche konfrontiert wird, besteht die Tendenz zu behaupten, dass es eine sogenannte „Schwäche verschenken“ gibt, was bedeutet, dass der Antragsteller irgendwie vortäuscht., Jede Schwäche—ob vorgetäuscht oder nicht—kann jedoch als „Schwäche verschenken“ definiert werden, wenn die Schwäche mit einem Pausentest bewertet wird.

Nicholas et al.11 haben gezeigt, dass Prüfer die Muskelkraft unwissentlich eher auf der Grundlage der Gesamtanstrengung interpretieren, die sie ausüben (die von der Dauer der Kraft beeinflusst wird), als auf die tatsächliche Spitzenkraft. Eine weitere Fehlerquelle ist die Variabilität der Stärke zwischen verschiedenen Prüfern., Prüfer mit relativ schwachen oberen Gliedmaßen können häufig Kontraktionen von Muskelgruppen in der unteren Extremität des Probanden nicht überwinden, während andere Prüfer diese Kraft brechen können. In dieser Situation wird ein Subjekt als 0% motorisches Defizit angesehen, wenn tatsächlich eine echte Schwäche vorliegt. Ein weiterer Fehler kann auftreten, wenn der Prüfer zu schnell Gewalt anwendet. In dieser Situation kann ein Subjekt „brechen“, aber die gleiche Kraft, die langsamer angewendet wird, würde das Subjekt nicht überwinden. Dies würde zu einer Unterschätzung der Stärke führen. Wakim et al.,12 beobachtet, dass der Grad der Stabilisierung des Patienten ein wichtiger Faktor. Wenn ein Muskel nicht ausreichend stabilisiert ist, kann er seine maximale Kontraktionskraft nicht erzeugen. So wird die Stärke unzureichend stabilisierter Muskeln in dieser Situation unterschätzt. Die Stabilisierung kann durch die Position des Subjekts, die Fähigkeit des Subjekts, zur Stabilität beizutragen, indem stabilisierende Muskeln verwendet werden, die Festigkeit der Oberfläche, auf der der Patient sitzt oder liegt, und die Bemühungen des Untersuchers beeinflusst werden., Zum Beispiel können die Kniestrecker nicht so viel Kraft erzeugen, wenn das Subjekt auf einem weichen Kissen sitzt. Alternativ kann eine unzureichende Fixierung des Rumpfes auch zu einer Überschätzung der Kraft führen, da stärkere proximale Muskeln während eines Tests schwächere distale Muskeln ersetzen können. Die Gelenkposition zu Beginn des Tests kann auch einen signifikanten Einfluss auf die Kraftschätzung haben, da sich die Muskelkraft stark ändert, wenn sich die Gelenkposition ändert., Variierende Gelenkpositionen führen zu Veränderungen im mechanischen Vorteil des Skeletthebelsystems und verändern auch die Länge des Muskels, wodurch sich seine Position im Längen-Spannungs-Verhältnis ändert. Die Probleme bei der Verwendung von MMT veranlassten Sapega zu der Aussage: „Es ist wahrscheinlich keine Übertreibung, die manuelle Muskelkraftprüfung mit der Auskultation des Herzens ohne Stethoskop zu vergleichen.,“13

In der Handdynamometrie wird die vom Subjekt erzeugte maximale isometrische Kraft über einen elektronischen oder mechanischen Wandler übertragen und anschließend in einer digitalen oder analogen Anzeige quantifiziert. Beispiele sind der Nicholas Manual Muscle Tester mit einem elektronischen Wandler und der Jamar Dynamometer mit einem mechanischen, hydraulischen Wandler. In der computerisierten isokinetischen Dynamometrie wird die maximale isometrische Rotationskraft, die vom Subjekt erzeugt wird, über den gesamten gemeinsamen Bewegungsbereich und nicht in einem Standardwinkel gemessen. Der Gelenkwinkel variiert mit einer festen Geschwindigkeit., Die Ergebnisse der computerisierten isokinetischen Dynamometrie sind eher grafisch als eine einzelne Zahl.

Der Variationskoeffizient (CV) wiederholter Tests in einem Fach wurde verwendet, um die Zuverlässigkeit des versuchspersonalen Aufwands zu beurteilen, d. H. Ob der Aufwand aufrichtig oder vorgetäuscht ist. Im Allgemeinen sind CVs für einen echten maximalen Aufwand tendenziell niedriger als CVs, wenn Schwäche vorgetäuscht wird. Dvir14 hat jedoch gezeigt, dass CVs nicht zum Erkennen von Malingering verwendet werden kann, da kein Grenzpunkt für CV identifiziert werden kann, der den tatsächlichen maximalen Aufwand von dem vorgetäuschten Aufwand trennt., Die beiden Verteilungen der CV-Werte für vorgetäuschten und maximalen Aufwand haben eine zu große Überlappung. Darüber hinaus stellte Simonsen15 fest, dass die durchschnittlichen Lebensläufe in den einzelnen Diagnosen unterschiedlich waren. Dennoch können sehr niedrige CV-Werte Malingering ausschließen.

Die Dynamometrie hat sich als zuverlässig erwiesen, sowohl beim Vergleich mehrerer Messungen, die von einem Prüfer durchgeführt wurden, als auch beim Vergleich mehrerer Messungen unter verschiedenen Prüfern. Es wurde gezeigt, dass Sie zuverlässig sowohl bei gesunden Probanden und bei Patienten mit Behinderungen., Es wurde auch nachgewiesen, dass es zuverlässig ist, wenn entweder Make-Tests oder Break-Tests verwendet werden. Scott et al.16 untersuchte die Zuverlässigkeit von Dynamometern bei der Beurteilung der Hüftfestigkeit bei Bruchprüfungen. Sie fanden Zuverlässigkeit für Flexion, Entführung und Extension. Sie fanden ferner heraus, dass ein Dynamometer, der für Stabilität verankert war, zuverlässiger war als ein Handprüfstand (HHD) bei der Beurteilung der Hüftverlängerung. Agre, et al.17 demonstrierte Zuverlässigkeit der HHD bei der Beurteilung der oberen Extremitäten, einschließlich Ellenbogenflexion und-extension, und Schulterflexion, mit Make-Tests., Hsieh und Phillips18 demonstrierten die HHD-Zuverlässigkeit für die interne Rotation der Schulter, die Hüftflexion und die externe Rotation der Hüfte. Während die oben genannten drei Studien an gesunden Probanden durchgeführt wurden, untersuchten Bohannon und Andrews 19 Patienten mit medizinischen Störungen, die die Kraft beeinträchtigen—hauptsächlich zerebrovaskuläre Unfälle. Sie fanden heraus, dass HHD-Tests von drei Muskelgruppen sowohl in den oberen als auch in den unteren Extremitäten zuverlässig waren. Wang, et al.20 fanden heraus, dass HHD für Tests der unteren Extremitäten bei älteren Fallern mit einer Vielzahl von Diagnosen zuverlässig war. Ottenbacher et al.,21 zeigte, dass HHD für die Prüfung der Stärke der oberen und unteren Extremitäten zuverlässig war, wenn es von ausgebildeten Nichttherapeuten-Laienprüfern durchgeführt wurde. Die computerisierte isokinetische Dynamometrie hat sich auch bei Schlaganfallpatienten als zuverlässig erwiesen.22

Diskussion

Im Fall von Frau X hatten fünf verschiedene Ärzte im Laufe mehrerer Jahre festgestellt, dass im linken Arm ein gültiges Kraftdefizit vorhanden war. Darüber hinaus hatte eine funktionelle Kapazitätsbewertung festgestellt, dass sie nur sitzende und leichte Arbeit leisten konnte., Warum stellte der IME-Neurologe dann fest, dass es im linken Arm kein Kraftdefizit gab? Obwohl es offensichtlich im finanziellen Interesse des Beförderers liegt, festzustellen, dass keine Beeinträchtigung vorliegt—daher keine Notwendigkeit für eine finanzielle Entschädigung—, wird gehofft, dass nur sehr wenige unehrliche Ärzte Meinungen abgeben würden, die zugunsten der Interessen der Überweisungsquelle voreingenommen sind. Eine wahrscheinlichere Ursache für die normale Meldung der Stärke von Frau X ist der Wunsch eines untersuchenden Arztes wie dieses Neurologen, genau zu sein und keine Anomalie zu melden, wenn keine schlüssigen Beweise vorliegen., Wir beobachten in der medizinischen Praxis häufig, dass der Prüfer bewusst oder unbewusst eine 95% ige Wahrscheinlichkeitsschwelle für die Meldung einer Anomalie verwendet. Mit anderen Worten, er/sie meldet keine Anomalie, es sei denn, er / sie ist zu mindestens 95% sicher, dass sie wirklich vorhanden ist. Andererseits ist es in Zivilprozessen erforderlich, dass nur eine Wahrscheinlichkeit von mindestens 51% besteht, dass ein Vorschlag wahr ist, damit er als wahr angesehen wird.,

Einige Ärzte glauben, dass, wenn nicht sowohl positive EMG-Befunde als auch abnormale Befunde bei einem MRT-Scan vorliegen, die mit diesen EMG-Befunden übereinstimmen, keine Radikulopathie diagnostiziert werden sollte. Das ist ein Irrtum. In der Tat ist Radikulopathie oft in Abwesenheit von abnormalen EMG vorhanden. Radikulopathie kann klinisch durch das Vorhandensein charakteristischer Befunde in einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung allein diagnostiziert werden. Zambelis et al.23 fanden heraus, dass positive scharfe Wellen und/oder Flimmern nur bei 21,2% der Patienten mit bekannter chronischer lumbosakraler Radikulopathie gefunden wurden., Es wird angenommen, dass die physiologische Grundlage für das mögliche Kraftdefizit von Frau X eine mögliche zervikale Radikulopathie ist. Daraus folgt, dass, wenn der Neurologe der Meinung ist, dass eine Radikulopathie aufgrund negativer EMG-Studien nicht diagnostiziert werden kann, zu dem Schluss kommt, dass es keine Grundlage für ein Kraftdefizit gibt. Wenn es den Anschein hat, dass es keine medizinische Erklärung für ein Kraftdefizit gibt, kann ein Prüfer voreingenommen sein, einen zu finden. Die mutmaßliche Ursache der Schwäche sollte jedoch kein Faktor für die Bestimmung der motorischen Beeinträchtigung sein. Schwäche ist Schwäche., Der einzige sichere Weg, um die Abwesenheit von Verzerrungen zu gewährleisten, besteht darin, ein völlig objektives Mittel zur Messung der Festigkeit wie einen Dynamometer zu verwenden. Eine weitere Ursache für die Unterberichterstattung von Kraftdefiziten bei unabhängigen medizinischen Untersuchungen ist das allgemeine Vorurteil in der medizinischen Gemeinschaft in Bezug auf Bewerber mit Behinderungen. Ohne definitive Testergebnisse besteht die Tendenz zu glauben, dass Beschwerden über Schwäche „funktionell“ sind, und den Antragsteller als Malingerer zu bezeichnen., Wenn objektive Festigkeitsmessungen wie ein Dynamometer oder ein ähnliches Instrument verwendet wurden, ist es wahrscheinlich, dass die Schlussfolgerung des Neurologen zu Frau X anders gewesen wäre.

Praktische Aspekte

Wie kann man die Kraft in Extremitäten genauer messen? Abbildung 1 zeigt ein Diagramm der Kraftmessung im Bizeps-Brachii-Muskel, das üblicherweise in neurologischen Lehrbüchern beschrieben wird. Es ist möglich,eine gute Vorstellung von Muskelschwäche Probleme durch Testen der Bizeps brachii (C5, C6), Trizeps (C7, C8), Quadrizeps (L2,3, 4) und Gastrocnemius (L5,S1) zu bekommen., Im Allgemeinen sollten die Stärken dieser Muskeln gleich sein.

Wie in Abbildung 1 erwähnt, ist das Platzieren der Hand am Unterarm die Art und Weise, wie die meisten Kliniker die motorische Stärke beurteilen. Wenn Sie stattdessen einen Dynamometer an dieser Position platzieren, erhalten Sie eine numerische Ablesung der maximalen Kraft. Dies würde die Genauigkeit der Messungen erheblich verbessern. Die Hebelarmlänge zwischen dem Befestigungspunkt des Muskels und dem Schallkopf am Unterarm muss zwischen den Wiederholungen gleich sein., Es ist wichtig, dass der Ausgangspunkt für die Aktion im gleichen Bereich der Bewegungsposition für jeden Test und Wiederholung ist. Dies ist aufgrund der großen Kraftschwankungen erforderlich, die die Muskeln ausüben können, abhängig vom Ausgangspunkt der Brechwirkung. Der Widerstand sollte reibungslos aufgebaut werden, bis der Bruchpunkt erreicht ist (über 2 – 3 Sekunden).24

Eine noch bessere Methode wäre die Verwendung einer computergestützten Vorrichtung, die eine Kraftzeitkurve anstelle eines bloßen Ablesens der maximalen Kraft liefert. Ein Beispiel für diese Verfolgung ist in Abbildung 2 dargestellt., Bei diesen Tests ist es wichtig, dass mindestens drei Messwerte durchgeführt werden. Variabilitätskoeffizienten können berechnet werden, um die Zuverlässigkeit zu bestimmen.

Schlussfolgerung

Schmerzpatienten klagen häufig über Schwäche der Extremitäten. Die Wahl der Festigkeitsbewertungstechnik, die an einem Antragsteller durchgeführt wird, kann erhebliche Auswirkungen auf die endgültige Wertminderungsbewertung haben. Während die AMA-Führer empfehlen, manuelle Muskeltests zur Bestimmung des Kraftdefizits zu verwenden, ist dies insbesondere dann problematisch, wenn das Defizit 25% oder weniger beträgt., Forschungsstudien haben gezeigt, dass diese Tests einen 50% igen Festigkeitsverlust übersehen können. Daher können Patienten als „Schwäche verschenken“ bezeichnet werden, was Malingering impliziert. Objektive Methoden, die verschiedene Arten von Geräten verwenden, wurden in jüngerer Zeit entwickelt und sollten stattdessen verwendet werden. So wie die Neigungsometrie die visuelle Beurteilung zur besseren Bestimmung der Bewegungsdefizite ersetzt hat, sind quantitative Messtechniken—wie ein Dynamometer—für eine genauere Festigkeitsbewertung angegeben (siehe Abbildung 3)., Diese objektiveren Methoden sollten bevorzugt für manuelle Muskeltests verwendet werden, zumal die diagnostische Instrumentierung für Muskelkrafttests nicht unbedingt teuer ist.

Testen Sie Ihr Wissen

1. Forschungsstudien haben gezeigt, dass manuelle Muskeltests einen Kraftverlust von ____% in den Extremitäten übersehen können.
A. 10%
B. 20%
C. 30%
D. 40%
E. 50%

2. Welche Nerven werden beim Testen des Trizepsmuskels beurteilt?
A. C5, C6
B. C6, C7
C. C7, C8,
D. C6–C8
E. Keine der oben

3., Nerven beteiligt, im Quadrizeps-Muskel-Tests:
A. L2, L3, L4
B. L3, L4
C. L5, S1,
D. Keines der oben

4. Forschungsstudien haben ergeben, dass 2 Prüfer sich höchstens auf die Note einigen, die für manuelle Muskelkrafttests in welchem Prozent der Zeit vergeben wird?
A. 91%
B. 74%
C. 60%
D. 54%
E. 47%

5. Wahre Aussage(N) bezüglich der Koeffizient der Variabilität:
A. sehr niedrige Werte ausschließen können, Simulation
B. es ist nur eine kleine überlappung in der CV-Werte für
gespielter und maximale Anstrengungen,
C., ist gleich Summe der Werte geteilt durch die
Quadratwurzel der Summe der Werte
D. alle diese Aussagen sind wahr

6. True-Anweisung(en) in Bezug auf die manuelle dynamometry:
A. gefunden, um zuverlässige, sowohl bei gesunden Probanden und
diese mit Beeinträchtigung
B. zuverlässig in beide Pause und machen tests
C. dynamometer verankert, die für die Stabilität, mehr zuverlässig
als ein handheld dynamometer
D. alle oben

7. In Zivilprozessen ist es notwendig, dass nur eine minimale Wahrscheinlichkeit von _____% besteht, dass ein Vorschlag wahr ist, damit er als wahr angesehen wird.
A. 51%
B., 61%
C. 71%,
D. 81%
E. 91%

Antworten: 1-E, 2-C, 3-A, 4-E, 5-A, 6-D, 7-A

Ressourcen

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