Lithium overdose (Deutsch)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
Es ist eine wirksame Behandlung für bipolare affektive Störung mit einem komplexen und unvollständig verstandenen Wirkmechanismus mit Inositol Erschöpfung und möglicherweise Dopamin und Serotonin.
Akute Toxizität und chronische Toxizität haben unterschiedliche klinische Merkmale. Akute Toxizität präsentiert mit GI not. Chronische Toxizität präsentiert mit neurologischen Symptomen.
Lithium ist ein monovalentes Kationenmetall, das von den Nieren ähnlich wie Natrium behandelt wird. Hyponatriämie bewirkt, dass die Niere Lithium zurückhält.,
Eine chronische Lithiumtherapie kann Polyurie und nephrogene Dysfunktion verursachen und das Toxizitätsrisiko erhöhen.
Lithium hat komplexe und langwierige Verteilungs-und Eliminationsphasen, von denen erwartet wird, dass sie bei Überdosierung verlängert werden.
Bei therapeutischer Anwendung tritt die maximale Serumkonzentration 1 – 2 Stunden nach Einnahme normaler Präparate und 2 – 6 Stunden oder mehr nach Präparaten mit verzögerter Freisetzung auf.
Die Serumspiegel korrelieren möglicherweise nicht mit den ZNS-Spiegeln („Zielorgan“) in der Toxizität.,
Ziel der Behandlung von Toxizität ist es, ZNS-und Niereneffekte zu vermeiden, die die Genesung verlängern und Morbidität und Mortalität erhöhen.
Nebenwirkungen der chronischen Anwendung sind: nephrogene Dysfunktion, Schilddrüsenerkrankungen, Hyperparathyreose, Nierenfunktionsstörungen verschiedener Art, einschließlich Polyurie.
Klinische Merkmale
Akute Toxizität
Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, EKG – Anomalien (ST-und T-Wellenanomalien, Bradykardie, Brugada-Muster, langes QT).,
Mit der Zeit und zunehmender ZNS-Penetration können die Symptome zu Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Stupor, Krampfanfällen und Koma führen.
Klinische Szenarien: absichtliche oder unbeabsichtigte Überdosierung
Lithium-naive Patienten haben keine Ganzkörperspeicher und erfahren weniger Toxizität als Patienten, die Lithium chronisch einnehmen.
Bei Patienten, die Lithium chronisch mit einer akuten Überdosierung einnehmen, treten im Vergleich zu lithium-naiven Patienten Symptome auf, die mit einer ZNS-Penetration und Toxizität im Vergleich zu niedrigeren Serumlithiumspiegeln übereinstimmen.,
Chronische Toxizität
Klinische Szenarien: therapeutische Verwendung von Lithium mit neuer Dehydratation, Verschlechterung der GFR, erhöhte Dosis, Hyponatriämie, neues Medikament mit Wechselwirkung eingeführt, Salzrestriktion.
Medikamente, von denen bekannt ist, dass sie den Serumlithiumspiegel signifikant erhöhen: Thiaziddiuretika, Schleifendiuretika, ACE-Hemmer, NSAIDs.
Neurotoxizität kann irreversibel sein.
Nebenwirkungen
Nephrogene DI oft untererkannt, bis Patienten ohne freien Zugang zu Wasser.
Schilddrüsenerkrankung: Hypothyreose häufiger als Hyperthyreose.,
Hyperparathyreoidismus mit erhöhtem Serumkalzium.
Ebstein-Anomalie tritt häufiger bei in utero exponierten Säuglingen auf.
Schlüsselverwaltungspunkte
Erkennen das Problem.
Differentialdiagnose ausschließen.
Hydratation mit normaler Kochsalzlösung.
Elektrolytanomalien korrigieren.
Berücksichtigen Sie in ausgewählten Fällen eine GI-Dekontamination mit Volldarmspülung (WBI).
Symptomatische unterstützende Pflege.
Berücksichtigen Sie die Hämodialyse bei Patienten, die Kriterien erfüllen.
Überlegen Sie, ob der Patient Lithium neu starten oder die Anwendung abbrechen sollte, nachdem die Toxizität behoben ist.,
Notfallmanagement
ABCs
IV Flüssigkeitszufuhr mit normaler Kochsalzlösung, da Patienten häufig volumenmäßig erschöpft sind.
Kein spezifisches Gegenmittel, aber betrachten Sie WBI und Hämodialyse in ausgewählten Fällen.
Benzodiazepine für Anfälle, Barbiturate, wenn refraktär.
Managementpunkte, die Sie nicht verpassen sollten
Betrachten Sie WBI für große Einnahme von Sustained-Release-Präparaten.
Indikationen für die Hämodialyse: mittelschwere bis schwere Toxizität (z. B. veränderter psychischer Status und andere ZNS-Manifestationen der Toxizität), Nierenversagen, Patient, der eine normale Kochsalzlösung nicht vertragen kann (z.,, kongestive Herzinsuffizienz, Lebererkrankung).
Diagnose
Diagnostische Kriterien und Tests
Klinische Anzeichen und Symptome im Einklang mit Lithiumtoxizität.
Serum-lithium-Konzentration (gesammelt in lithium-Kostenlose tube).
Serumelektrolyte und Nierenfunktionsstudien.
Urinausgangsmessungen zur Identifizierung potenzieller nephrogener DI.
Serumsalicylat-und Paracetamolspiegel (bei vorsätzlicher Überdosierung, um eine gleichzeitige Einnahme auszuschließen).
Diagnostische Tests wie angegeben, um eine Differentialdiagnose auszuschließen.,
Normale Laborwerte
Therapeutische Serumlithiumkonzentration umstritten, aber ungefähr 0,5-1,2 mmol / l (bei Steady-State-Konzentration).
Idealerweise sollte das therapeutische Ziel die Messung des Lithiumspiegels im Gehirn sein, es sind jedoch zusätzliche Untersuchungen erforderlich, um den therapeutischen Lithiumspiegel im Gehirn und seinen klinischen Nutzen bei der Behandlung und Überdosierung zu definieren.
Lithium mit komplexer und langwieriger Verteilungszeit auf Zielorgane.,
Toxizität tritt häufig auf, wenn der Serumspiegel über dem therapeutischen Bereich liegt, aber in Anbetracht der komplexen Pharmakokinetik der Verteilung ist das klinische Erscheinungsbild bei der Betrachtung der Behandlung wichtiger als der Serumspiegel.
Das Niveau kann nach Einnahme eines Produkts mit nachhaltiger Freisetzung länger als einen Tag ansteigen.
Der Lithiumspiegel im Serum korreliert möglicherweise nicht gut mit dem ZNS-Spiegel oder der Toxizität nach Überdosierung.
Die Halbwertszeit der Lithium-Elimination ist bei älteren Menschen und chronisch Kranken länger.
Leukozytose wird nach Lithiumexposition, Granulozyten-Dominanz beobachtet.,
Diagnose stellen
Erhöhte Lithiumkonzentration im Serum, Anzeichen und Symptome einer Lithiumtoxizität, andere mögliche Ursachen ausgeschlossen und Verbesserung mit der Behandlung.
Wenn der Patient eine erhöhte Serumlithiumkonzentration ohne Anzeichen einer Toxizität aufweist, wurde die Probe (1) vor der Verteilung des Arzneimittels aus dem Serum in große Organe (ZNS) entnommen und (2) wurde Serum in Lithiated-Heparin-Röhrchen gesammelt, was zu einer falschen Erhöhung der gemeldeten Lithiumkonzentration führte.,
Differentialdiagnose
Für chronische oder akute-on-chronische Toxizität
Hinweis: Da Lithium einen engen therapeutischen Index hat, korrelieren Serum-und ZNS-Spiegel nicht immer gut. Es kann besonders schwierig sein, Patienten zu unterscheiden, die Lithium therapeutisch einnehmen und an Meningitis mit chronischer Lithiumtoxizität leiden.
ZNS-Infektion (z. B. Meningitis) (veränderter psychischer Status, Tremor, Starrheit, Leukozytose, Anfall).
Serotonin-Syndrom (veränderter psychischer Status, Tremor, Starrheit).
Neuroleptisches malignes Syndrom (veränderter psychischer Status, Tremor, Starrheit).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
Für akute Toxizität
Virale oder bakterielle Gastroenteritis (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Leukozytose).
Bestätigungstests
Serielle Lithiumwerte.
Betrachten Sie CT-Gehirn, Lumbalpunktion, EEG.
Betrachten Sie Herzzyme und Echokardiogramm Myokardinfarkt auszuschließen, wenn abnorme EKG und Lithium
Toxizität in Frage, oder bei Hochrisikopatienten.
Wenn klinische Anzeichen einer Hypothyreose oder Hyperthyreose vorliegen, erhalten Sie Serum-TSH.,
Spezifische Behandlung
Erstlinientherapie
Erzwungene Emesis nicht empfohlen (Patienten mit akuter Toxizität leiden ohnehin häufig an Emesis, Aspirationsrisiko mit verändertem psychischen Status, kein nachgewiesener Nutzen).
Magenspülung von begrenztem Nutzen und in den meisten Fällen nicht empfohlen.
Aktivkohle bindet Lithium nicht gut und wird nicht empfohlen.
WBI senkt den Lithiumspiegel im Serum nach Einnahme von Retardpräparaten und wird nach einer großen Überdosierung dieser Formulierung empfohlen, wenn keine Kontraindikation vorliegt (z. B. Obstruktion, Ileus).,
IV Hydratation mit normaler Kochsalzlösung, da die Hydratation die Perfusion der Nieren erhöht und daher die Lithiumsekretion erhöht und Natrium die Nierenausscheidung von Lithium erhöht.
SPS (Kayexalate®) erhöht die fäkale Elimination von Lithium und verringert die Lithiumkonzentrationen im Serum, verringert aber auch das Serumkalium. Unbekannt, ob diese Behandlung die klinischen Ergebnisse nach einer Überdosierung ändert.
Unbekannt, ob die Koadministration von IV-Kalium die Menge an Lithium verringert, die vor der Absorption eliminiert wurde. Nicht zur routinemäßigen Anwendung empfohlen, es sei denn, eine gleichzeitige Hyperkaliämie erfordert eine Behandlung.,
Arzneimittel und Dosierungen
WBI: Polyethylenglykol-Lösung PO (z. B. GoLytely®, Colyte®), 2 l/h PO oder über eine nasogastrische Röhre für 5 Stunden verringert nachweislich die Fläche eines Erwachsenen unter der Serum-Lithium-Konzentrationskurve nach akuter Einnahme von Retardpräparaten. Kontraindikationen für WBI: Darmverschluss, Ileus. Erwartete Nebenwirkungen von Bauchbeschwerden und wässrigem Durchfall.
Normale Kochsalzlösung IV: Anfänglicher Bolus von 1-2 L bei Erwachsenen mit Dehydratation; 1,5-2 mal normale Erhaltungsrate angemessen., Übermäßig aggressive normale Salzhydratation kann bei subklinischen nephrogenen Patienten zu einer Hypernatriämie führen. Befolgen Sie die Serumnatriumspiegel, um die Behandlung zu leiten (wenn niedrig = Risikofaktor für Lithiumtoxizität; wenn hoch = suchen Sie nach anderen Anzeichen einer nephrogenen DI). Folgen Sie Serumkreatinin (sollte sich verbessern, wenn dehydratationsbedingte Erhöhung bei Präsentation).
SPS (Kayexalate®) optimale Dosis nicht bekannt. In einer kleinen prospektiven Studie am Menschen wurden 857 mg / kg SPS innerhalb einer Stunde nach Lithiumaufnahme sicher PO verabreicht und die Lithiumabsorption verringert. Unzureichende menschliche Daten, um den Routineeinsatz zu empfehlen.,
Refraktäre Fälle
Lithium hat Eigenschaften, die einer Hämodialyse zugänglich sind (Vd = 0,4 – 1,4 l/kg, vernachlässigbare Proteinbindung, MW = 6,94 Daltons), und die Hämodialyse ist wirksam bei der Entfernung von Lithium.
Empfehlen Hämodialyse: mittelschwere bis schwere Toxizität (z. B. veränderter psychischer Status), Nierenversagen, Patient, der eine normale Salzlösung nicht vertragen kann (z. B. CHF, Lebererkrankung). Aber keine starren Indikationen basierend auf Studien etabliert.,
Es wird erwartet, dass sich der Lithiumspiegel im Serum innerhalb von 6 – 8 Stunden nach der Hämodialyse erholt, da Lithium aus dem Zielgewebe in seinem Konzentrationsgradienten entnommen wird (Ziel der Therapie). Daher ist häufig eine wiederholte Hämodialyse erforderlich.
Obwohl eine grobe Richtlinie zur Serumlithiumkonzentration > 4,0 mmol/l bei akuter Toxizität oder > 2,5 mmol / l bei chronischer Toxizität vorgeschlagen wurde, sollte der klinische Status, nicht die Serumlithiumkonzentration, die Therapie leiten.,
Die Bicarbonat-Hämodialyse kann verhindern, dass Lithium durch den Natrium-Wasserstoff-Antiporter in Zellen getrieben wird, wie dies wahrscheinlich während der Acetat-Hämodialyse der Fall ist.
Bei Patienten, die eine Hämodialyse aufgrund einer Hypotonie nicht vertragen können, entfernt die kontinuierliche venovenöse Hämodialyse auch Lithium wirksam, jedoch mit einer langsameren kontinuierlichen Rate.
Krankheitsüberwachung, Nachsorge und Disposition
Erwartetes Ansprechen auf die Behandlung
Von Patienten, die an akuter Toxizität ohne Ganzkörperspeicher leiden, wird erwartet, dass sie sich klinisch schnell verbessern (Stunden bis Tage) mit der Behandlung.,
Patienten mit Ganzkörperspeichern und einer akuten Einnahme (akute-on-chronische Toxizität) oder chronischer Toxizität brauchen oft Tage bis Wochen, um sich klinisch vollständig zu erholen.
Neurotoxizität kann nach akuter oder chronischer Toxizität irreversibel sein.
Die Eliminationshalbwertszeit in der Toxizität variiert stark (durchschnittlich 12,9-50,1 hr).
Falsche Diagnose
Nicht nachweisbares Serumlithium bei lithium-naiven Patienten oder therapeutischer Serumspiegel bei Patienten, die Lithium einnehmen.
Keine klinische Besserung oder Verschlechterung.,
Klinische Anzeichen und Symptome, die nicht mit akuter oder chronischer Lithiumtoxizität übereinstimmen.
Follow-up
Psychiatrie zur alternativen Arzneimittelauswahl, wenn der Patient nicht mehr bereit ist, Lithium zu verwenden, da eine verminderte Kreatinin-Clearance eine relative Kontraindikation für die Lithiumtherapie darstellt.
Regelmäßige Überwachung der Arzneimittelspiegel und Anzeichen / Symptome von Toxizität und Nebenwirkungen, wenn Lithium fortgesetzt wird.
Betrachten Sie die neurologische Bewertung für anhaltende neurologische Komplikationen.
Physikalische und / oder Ergotherapie nach Bedarf für Rehabilitation oder anhaltende neurologische Komplikationen.,
Pathophysiologie
Lithium wird primär über die Nieren als freies Ion ausgeschieden.
Unter normalen Umständen wird es im proximalen Tubulus resorbiert und von der Niere wie Natrium behandelt.
Es ist bekannt, dass Lithium bei therapeutischer Anwendung eine Reihe von Nebenwirkungen auf die Nieren hervorruft (z. B. Oligurie, Polyurie, renale tubuläre Azidose, Nephropathie, nephrogene DI, verminderte Kreatinin-Clearance, Nierenerkrankung im Endstadium).
Viele der durch Lithium induzierten Nierenerkrankungszustände machen die Nieren anfälliger für die Beibehaltung von Lithium und tragen zur Toxizität bei.,
Der Mechanismus, durch den Lithium Neurotoxizität verursacht, ist nicht bekannt, kann jedoch mit seinem Transport durch Natriumionenkanäle oder übertriebenen therapeutischen Wirkungen zusammenhängen, die ebenfalls nicht vollständig entdeckt wurden.
Lithium konzentriert sich in der Schilddrüse und stört den Stoffwechsel, was häufig zu einer Hypothyreose führt, die subklinisch sein kann.
Epidemiologie
Ältere Patienten haben aufgrund einer verminderten GFR ein höheres Risiko für Lithiumtoxizität.
Erhöhtes Risiko für Hypothyreose, wenn Lithium mit Valproat oder Carbamazepin kombiniert wird.,
Kein Unterschied in Geschlecht oder Rasse und Prädisposition für Lithiumtoxizität.
Prognose
STILLE wird durch neue irreversible Neurotoxizität definiert, nachdem Lithium für 2 Monate oder länger abgesetzt wurde.
Die zerebelläre Toxizität ist die häufigste permanente Neurotoxizität, möglicherweise aufgrund von Demyelinisierung.
Nach Abklingen der Lithiumtoxizität kann eine Nierenfunktionsstörung bestehen bleiben.
Besonderheiten für die Krankenpflege und allied health professionals.
NA
Was ist der Beweis?,
(Beschreibt, wie sich die therapeutische Wirkung von Lithium bei bipolaren affektiven Störungen auf Inositol bezieht.)
(Beschreibt, wie der Dopamin-D1-Rezeptor eine Rolle bei Lithium therapeutische Wirkung bei bipolaren affektiven Störungen spielen kann.)
(Untersucht, wie Genpolymorphismus in Serotoninrezeptorgenen eine Rolle bei der Lithiumbehandlung für bipolare affektive Störungen spielen kann.)
(Bewertungen und fasst die große und vielfältige Literatur in Bezug auf lithium-Pharmakologie und Pharmakodynamik einschließlich drug interactions.,)
(einen überblick über die Literatur in Bezug auf Hirn-lithium-Kernspinresonanz-Spektroskopie und die Ergebnisse, wenn diese Gehirn-Konzentrationen sind im Vergleich mit serum-lithium-Konzentrationen im therapeutischen lithium verwenden.)
(Beschreibt die Elimination von Lithium bei einer Gruppe von Patienten mit Lithiumtoxizität, bei denen eine Hämodialyse empfohlen, aber nicht durchgeführt wurde.)
(Beschreibt die Pharmakokinetik von zwei Lithiumpräparaten mit verzögerter Freisetzung.,)
(Beschreibt einen Fall von Lithiumtoxizität im Zusammenhang mit vorübergehenden EKG-Anomalien im Einklang mit Herzischämie, jedoch normalem Troponin und Echokardiogramm.)
(Fall-Studie und überprüfung der Literatur von Neugeborenen unerwünschte Wirkungen nach in utero exposure to lithium, einschließlich Ebstein“s anomaly.)
Diagnose
(Untersucht die Beziehung zwischen den Lithiumkonzentrationen im Serum und den Lithiumspiegeln des Zielorgans (Gehirn) mithilfe der Magnetresonanzspektroskopie.,)
(Untersucht die Pharmakokinetik von Lithium bei zwei Patienten nach massiver absichtlicher Einnahme von Retardpräparaten.)
(Bewertungen 68 Fälle von Lithium-Überdosierung und kontrastiert Serum Lithium-Spiegel und Grad der Toxizität bei Patienten mit akuter und akut-on-chronischer Toxizität.)
(Eine Studie entworfen, um eine Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen lithium-und Granulozyten-Produktion entdeckt, dass Dosen ausreichend, um zu produzieren ein serum-lithium-Niveau von 0,55 mmol/L sind ausreichend zu induzieren granulocytosis.,)
(Beschreibt einen Fall von Lithiumtoxizität im Zusammenhang mit vorübergehenden EKG-Anomalien im Einklang mit Herzischämie, jedoch normalem Troponin und Echokardiogramm.)
Spezifische Behandlung
(Diese In-vitro-Studie zeigt, dass Aktivkohle Lithium in Wasser bindet, aber in der Magenflüssigkeit nicht signifikant bindet.)
(In dieser Studie reduzierte Aktivkohle den Serumlithiumspiegel bei Mäusen mit akuter Toxizität nicht, aber Natriumpolystyrolsulfonat senkte den Serumlithiumspiegel signifikant.,)
(In dieser kleinen menschlichen Studie wurde gezeigt, dass die Ganzdarmspülung die Fläche unter der Lithiumserumkonzentrationskurve verringert und die mittlere Lithiumiumkonzentration im Serum verringert, wenn sie 1 Stunde nach einer Lithiumpräparation mit verzögerter Freisetzung verabreicht wird.)
(Ein Bericht, der Fälle von lithium-Toxizität mit einem Fokus auf die Toxizität bei Patienten, die chronisch auf lithium und Ihre Nierenfunktion und den besonderen Anforderungen in Bezug auf die Behandlung.,)
(In dieser kleinen Studie am Menschen erfuhren gesunde Probanden eine verminderte Lithiumabsorption nach einer Einzeldosis Lithium, gefolgt von Natriumpolystyrolsulfonat, und es wurde keine Hypokaliämie festgestellt.)
(Überprüft 14 Fälle von Lithiumvergiftung bei Patienten, die Hämodialyse erhalten haben, und Kommentare zu Hämodialyse-Indikationen basierend auf erhaltenen Informationen.,)
(Bewertungen Fälle von Lithiumtoxizität mit und ohne Hämodialyse nach Hämodialyse wurden von einem Giftzentrum empfohlen,und während das Ergebnis der Zurückhaltung der Hämodialyse zu einem Tod führte, erholten sich andere Patienten ohne die Therapie.,)
(Ein Fall von Lithiumtoxizität, der mit Hämodialyse behandelt wurde und zeigt, wie die Lithiumkonzentration im Serum nicht gut mit klinischen Anzeichen von Toxizität korreliert)
(Überprüft einen Fall von Lithiumtoxizität, bei dem sowohl Bicarbonat als auch Acetat verwendet wurden Hämodialyse wurde verglichen die Unterschiede zwischen den beiden Arten von Dialysat in Lithiumtoxizität.)
(Beschreibt einen Fall von Lithiumtoxizität, bei dem eine kontinuierliche venovenöse Hämodialyse erfolgreich eingesetzt wurde, einschließlich Berechnungen der Lithium-Clearance und der seriellen Serumlithiumkonzentrationen.,)
Krankheit überwachung, follow-up und disposition
(Bewertungen von 90 Fällen irreversible Neurotoxizität im Zusammenhang mit lithium und beschreibt die klinischen Manifestationen.)
(Bewertungen Fälle von Lithiumtoxizität mit und ohne Hämodialyse nach Hämodialyse wurden von einem Giftzentrum empfohlen, und die Pharmakokinetik ist bei lithiumtoxischen Patienten ohne Hämodialyse charakterisiert.)
(Eine Überprüfung, die Empfehlungen zur Überwachung der Nierenfunktion von Patienten gibt, die Lithium einnehmen.,)
(Überprüft eine große Anzahl von Fällen von Patienten mit bipolarer affektiver Störung mit und ohne Hypothyreose und berichtet über Quoten von Hypothyreose im Zusammenhang mit Lithium, Carbamazepin und Valproat.)
(Überprüft die Literatur und gibt Empfehlungen zur Behandlung von Hypothyreose bei Patienten, die Lithium therapeutisch verwenden.)
(Eine Studie mit der überprüfung der Nierenfunktion von 61 Patienten, die lithium-therapeutisch über einen Mittelwert von 11,5 Jahren.,)
(Ein Bericht, der Fälle von lithium-Toxizität mit einem Fokus auf die Toxizität bei Patienten, die chronisch auf lithium und Ihre Nierenfunktion und den besonderen Anforderungen in Bezug auf die Behandlung.)