Lymphadenopathie
I. Problem/Zustand.
Siehe Abbildung 1.
Abbildung 1.
Klinische Verteilung.
Lymphadenopathie kann lokalisiert oder verallgemeinert sein, aber mit einigen Überlappungen. Jede Kategorie kann gutartig oder bösartig sein. Maligne Adenopathie kann primär oder metastasiert sein., Klinische Faktoren, die auf eine gutartige Pathologie hindeuten, umfassen Größe <1 cm, Fehlen von Mattierung, Alter <40, weiche Konsistenz, betroffene Stellen außer isolierten supraklavikulären oder epitrochlearen Bereichen, Hinweise auf eine mögliche entzündliche/infektiöse prädisponierende Ätiologie und das Fehlen von B-Symptomen.
Wenn die Ätiologie aus der Anamnese und physisch unklar ist, ist es ratsam, lokalisierte Adenopathie für 4 Wochen vor Beginn einer diagnostischen Arbeit zu beobachten, vorausgesetzt, das Risiko einer malignen Adenopathie ist gering., Wenn die Adenopathie verallgemeinert ist, sollte eine umfangreiche Anamnese gesucht werden, um die Intervention zu leiten, und eine Biopsie eingeleitet werden, wenn keine systemische Infektion/Entzündung oder Faktoren wie ursächliche Medikamente vorliegen.
Bei ungeklärter lokalisierter Adenopathie weisen Studien darauf hin, dass die Malignitätsinzidenz bei Knoten von weniger als 1×1 cm 0% beträgt, bei Knoten von mehr als 1×1 cm etwa 8% und bei Knoten von fast 38% größer als 1, 5×1, 5 cm. In Bezug auf Alter und ungeklärte lokalisierte Adenopathie scheint die Inzidenz bei Personen unter 40 etwa 0,4% und bei Personen über 40 etwa 4% zu betragen., Isolierte supraklavikuläre Knoten haben ein hohes Risiko, bösartig zu sein, mit geschätzten 90% bei Personen, die älter als 40 sind, und immer noch etwa 25% bei Personen unter 40 Jahren.
Prädiktive Regeln, die auf einigen dieser epidemiologischen Befunde basieren, wurden bei der Auswahl von Patienten für die Lymphknotenbiopsie verwendet. Dieser Artikel wird den Kliniker bei der Entscheidung führen, wann zu arbeiten und wie lokalisierte oder generalisierte Lymphadenopathie zu arbeiten. Die Überweisung an eine spezielle Klinik für Lymphadenopathie verbessert nachweislich die diagnostische Genauigkeit und die Interventionszeit.
A., Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?
Lokalisierte Lymphadenopathie:
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Regionale Infektionen wie Cellulitis, Katzenkratzkrankheit, Mumps
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Sexuell übertragbare Infektionen einschließlich Schanker, LGV
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Lyme-Borreliose, Tularämie, Typhus, Beulenpest
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Maligne Adenopathie von regionalen Organen (z.,rheumatoide Arthritis
-
Infektionen wie Toxoplasma Gondii, sekundäre Syphilis, Hepatitis B, HTLV-1, CMV
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Speicherstörungen wie Gaucher-Krankheit
-
Andere: Castleman-Krankheit, Kikuchi-Krankheit, Histoplasmose, Kokzidiomykose
Generalisierte Lymphadenopathie mit splenomegalie:
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Infektiöse Mononukleose
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Chronische lymphatische Leukämie
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Lymphom
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Miliartuberkulose
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Erworbenes Immunschwächesyndrom
-
Kollagengefäßerkrankungen
B., Beschreiben Sie einen diagnostischen Ansatz/eine diagnostische Methode für den Patienten mit diesem Problem.
Eine umfassende Historie ist wichtig. Dies sollte die Dauer der Krankheit, das Vorhandensein lokaler Symptome wie Schmerzen, Traumata/Hautausschläge in der Anamnese, Fieber, Gewichtsverlust, Medikamente, die Anamnese, organspezifische Symptome wie Husten/GI-Blutungen, die Exposition gegenüber Umweltgiften, die Anamnese, den Kontakt mit Tieren und das Sexualverhalten mit hohem Risiko umfassen.
Historische Informationen wichtig für die Diagnose dieses Problems.
Siehe Abbildung 2.
Abbildung 2.,
Lymphknotenarchitektur bei geringer Leistung (X20) mit intakten Follikeln und normalen medullären Sinusoiden (H⤅E).,B-Symptome, Gewichtsverlust, Fieber, nächtliches Schwitzen)
Berufsgeschichte – Jäger und Trapper (Lyme – Borreliose), Tularämie
Reisegeschichte – Beulenpest, Histoplasmose
Expositionsgeschichte – Katzenkratzkrankheit, Toxoplasma Gondii
Transfusionen – CMV
Sexualverhalten mit hohem Risiko – STD, HIV, HSV, Hepatitis-B-Virus
Neue Medikamente-Phenytoin, PCN, Sulfonamide, Kalziumkanalblocker
Körperliche Untersuchungsmanöver, die bei der Diagnose von Ursachen dieses Problems nützlich sein können.,
See Figure 3.
Figure 3.
Cervical node drainage.
Confirm localized versus generalized lymphadenopathy:
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With localized adenopathy, the anatomic site can indicate organ/system involved. Always examine for regional malignancies.
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Left supraclavicular adenopathy – may indicate intrathoracic or abdominal malignancy (Virchow’s node).,
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Peri-Nabeladenopathie-kann bei abdominalen Malignomen (Knoten von Schwester Mary Joseph) auftreten.
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epitrochleäre Adenopathie-CLL, Lymphom, infektiöse Mononukleose, Sarkoidose, sekundäre Syphilis, HIV, lokales Trauma / Infektionen.
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Axilläre Adenopathie-Katzenkratzkrankheit, Brustkrebs, Melanom oder Cellulitis der oberen Extremität.
-
Inguinale Adenopathie-Geschlechtskrankheiten, zervikale / vaginale Malignität, Melanom oder Cellulitis der unteren Extremitäten.
Siehe Abbildung 4.
Abbildung 4.,
Lymphadenopathie-Algorithmus.
Bestätigen Sie die Splenomegalie:
Bei generalisierter Lymphadenopathie weist das Vorhandensein von Splenomegalie auf die Möglichkeit von leukämischen Störungen, Lymphomen, Miliartuberkulose, erworbenem Immunschwächesyndrom, Kollagengefäßerkrankungen und infektiösen Mononukleosesyndromen hin.
Labor -, Röntgen-und andere Tests, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems wahrscheinlich nützlich sind.,
Die erste Aufarbeitung sollte Folgendes umfassen: vollständiges Blutbild mit differentiellem, umfassendem Stoffwechselpanel, peripherem Abstrich und Röntgenaufnahme des Brustkorbs.
Zusätzliche Tests, die von der Anamnese/Symptomatik geleitet werden, können Folgendes umfassen: PPD, Rachenabstrich, HIV-Test, heterophiler Antikörpertest, Hepatitis-Panel, RPR und serologische Tests, einschließlich solcher für Lyme-Borreliose, Toxoplasmose, CMV, EBV.
Die Lymphknotenpathologie kann mithilfe von Genexpressionsprofilen (GEP) genauer analysiert werden., Mit seiner Fähigkeit, die globale Zellfunktion zu definieren, kann es Gewebe auf zellulärer Ebene charakterisieren und differenzieren. Lymphome waren traditionell schwer mit Morphologie-oder Cluster-Differenzierungsmarkern (CD) zu klassifizieren. GEP ermöglicht diagnostische Präzision in Situationen, in denen Morphologie und Immunhistochemie nicht schlüssig sind.
Die nächste Generation von Tests, die eine weitere Präzision bei der Diagnose von Lymphomen ermöglichen, ist Micro RNA Expression Profiling., MiRNA ‚ s sind nicht kodierende RNA-Moleküle mit einer Länge von etwa 21-25 Nukleotiden, die die Genexpression herunterregulieren. Diese Nukleotidsequenzen weisen ein höheres Maß an Gewebespezifität auf, was zu einer besseren diagnostischen Präzision und einer genaueren Gewebetypisierung führt.
C. Oben aufgeführten Kriterien für die Diagnose von Krankheiten.
Für klinische Diagnosen und Bestätigungstests siehe Tabelle I.,y
D., Übergenutzte oder“ verschwendete “ Diagnosetests, die mit der Bewertung dieses Problems verbunden sind.
FNA sollte nur versucht werden, wenn nicht-invasive Tests nicht schlüssig sind.
Invasive Tests von Leistenknoten sollten nach Möglichkeit aufgrund ihrer geringen diagnostischen Ausbeute vermieden werden.
ANA-und ACE-Werte sind unspezifisch und werden am besten anstelle von diagnostischeren Tests vermieden.
III. Verwaltung während des Diagnoseprozesses.,
Das Management sollte auf den Ergebnissen der ersten diagnostischen Aufarbeitung basieren und kann die Behandlung systemischer oder lokaler infektiöser oder entzündlicher Zustände umfassen. Empirische Behandlungen sollten jedoch so weit wie möglich vermieden werden.
Das Superior-Vena-cava-Syndrom der mediastinalen Lymphadenopathie ist ein medizinischer Notfall. Studien unterstützen jedoch keine empirische emergente Therapie, da die Ergebnisse nach einer Biopsie und definitiven Behandlung überlegen sind.
Systemische Steroide sollten trotz möglicher Verwirrung der diagnostischen Arbeit für akute Nabelschnurkompression oder eine SLE-Flare verwendet werden.,
B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements dieses klinischen Problems.
Es wurde nicht gezeigt, dass der empirische Einsatz von Antibiotika bei lokalisierter Adenopathie unklarer Ätiologie die Ergebnisse verändert.
Vermeiden Sie die Verwendung von Kortikosteroiden, da diese aufgrund ihrer lympholytischen Wirkung eine nachfolgende Biopsieinterpretation beeinträchtigen können.
Die Auswahl des Knotens für die diagnostische Studie ist wichtig. Vermeiden Sie nach Möglichkeit inguinale oder axilläre Knoten aufgrund der hohen Inzidenz reaktiver Veränderungen.
Die chirurgische Annäherung an einen ausgewählten vergrößerten Knoten kann eine FNA, eine Kernbiopsie oder eine Exzisionsbiopsie beinhalten., Probieren Sie den größtmöglichen Knoten aus.
Bei Verdacht auf ein Lymphom immer eine Exzisionsbiopsie in Betracht ziehen. Dadurch kann diagnostisch wichtige Architektur erhalten bleiben.
FNA erlaubt nur die Untersuchung der Zellmorphologie, wobei die Probe oft nicht für die Durchflusszytometrie geeignet ist und die Architektur fehlt.
Core biopsie bietet mehr probe ermöglicht immunhistochemie und flow zytometrie, aber oft architektur ist verloren von zerquetschen artefakte.
VII. Was“s die Beweise?
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