Pemphigus Erythematosus (Deutsch)
Table I.
Medical Treatment
Topical corticosteroids or macrolides
Oral corticosteroids
Mycophenolate mofetil
Azathioprine
Dapsone
Tetracyclines plus niacinamide
Anti-Staphylococcal antibiotics
Optimal Therapeutic Approach for this Disease
Class IV-VI steroids, such as triamcinolone acetonide 0.1%, triamcinolone acetonide 0.,025% oder Aclometasonsalbe können zweimal täglich auf neue Blasen und Erosionen im Gesicht aufgetragen werden, obwohl eine chronische Anwendung vermieden werden sollte. Topischer Tacrolimus kann für chronische Anwendung bei Gesichtserosionen vorzuziehen sein. Bei leichten Erkrankungen (vorübergehende Läsionen, die innerhalb von 1 Woche heilen) kann eine Monotherapie mit topischen Mitteln ausreichend sein. Eine leichte Erkrankung kann auch auf Tetracycline plus Niacinamid (Doxycyclin 100 mg zweimal täglich plus Niacinamid 500 mg dreimal täglich) ansprechen.
Desmoglein 1 wird durch exfoliative Toxine gespalten, die von bestimmten Staphylococcus aureus-Stämmen hergestellt werden. Da S.,aureus ist ein normaler Teil der ansässigen Hautflora, Anti-Staphylokokken-Antibiotika (einschließlich Tetracycline) können helfen, leichte Krankheitserreger bei ansonsten stabilen Patienten zu verbessern.
Bei anhaltenden oder weit verbreiteten Erkrankungen können orale Kortikosteroide wie Prednison erforderlich sein. Bei mittelschwerer Erkrankung können 0, 5 mg/kg/Tag Prednison oder ein Äquivalent ausreichen. Dosen müssen im Allgemeinen 1 mg/kg/Tag Prednison nicht überschreiten., Wenn die Patienten 1 mg/kg/Tag Prednison einnehmen, kann die Dosis auf zweimal täglich oder dreimal täglich aufgeteilt werden, was die therapeutische Wirksamkeit erhöht, ohne die tägliche Gesamtdosis zu erhöhen.
Vor Beginn hochdosierter Steroide sollte ein Tuberkulose-Screening durchgeführt werden (über Tuberkulin-Hauttest oder Quantiferon-Gold-Bluttest). Wenn Patienten chronische Kortikosteroide einnehmen (mindestens 5 mg Prednisonäquivalent täglich für mindestens 3 Monate), ist eine Osteoporoseberatung und-prävention indiziert., Darüber hinaus sollte eine Pneumocystis-Prophylaxe bei Patienten mit chronischem Prednison in Betracht gezogen werden, insbesondere bei täglichen Prednisondosen von 15 mg oder höher. Die Patienten sollten auf hochdosierten Steroiden bleiben, bis sich keine neuen Läsionen mehr bilden, und dann kann die Dosis allmählich auf das Minimum reduziert werden, das zur Kontrolle der Krankheit erforderlich ist. Wenn Patienten mit 10 mg (oder idealerweise 5 mg) täglichem Prednison oder weniger behandelt werden können, ist eine Kortikosteroidmonotherapie möglich.
Dapon (100-200mg täglich) kann manchmal wirksam sein, um die tägliche Kortikosteroiddosis bei Patienten mit stabiler Erkrankung zu senken., Dapon kann zusätzlich zu Mycophenolatmofetil oder Azathioprin verwendet werden. Als Vorteil bietet Dasone 100mg täglich eine Pneumocystis-Prophylaxe. Die Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD)-Aktivität sollte idealerweise vor Beginn der Therapie gemessen werden, insbesondere bei Männern afroamerikanischer und nahöstlicher Abstammung. Bei den meisten Patienten tritt aufgrund einer Hämolyse ein Hämoglobinabfall von 1-2 g/dl auf, obwohl bei einigen Patienten eine schwere Panzytopenie mit oder ohne systemische Überempfindlichkeitsreaktion auftreten kann. Die Laborüberwachung sollte in den ersten 8 Wochen mindestens jede zweite Woche durchgeführt werden.,
Bei Patienten, die täglich mehr als 10 mg Prednison zur Kontrolle der Krankheitsaktivität benötigen, oder bei Patienten mit Kontraindikationen für eine systemische Kortikosteroidtherapie sind andere Immunsuppressiva erforderlich, um systemische Kortikosteroide zu reduzieren oder zu ersetzen. Mycophenolatmofetil und Azathioprin haben in klinischen Studien für Pemphigus ungefähr die gleiche Wirksamkeit und Sicherheit gezeigt, obwohl es einen Trend zu größerer Wirksamkeit und Sicherheit mit Mycophenolatmofetil gibt., Mycophenolatmofetil (30-40 mg/kg/Tag zweimal täglich) wird im Allgemeinen gut vertragen, obwohl Nebenwirkungen von Müdigkeit, Magen-Darm-Störungen und Tremor nicht ungewöhnlich sind, insbesondere bei höheren Dosen. Die Verringerung der Kortikosteroiddosis kann bereits einen Monat nach Beginn von Mycophenolatmofetil eingeleitet werden, obwohl die maximale Wirkung von Mycophenolatmofetil erst nach 2-3 Monaten erreicht wird.
Azathioprin kann mit 50 mg täglich begonnen und alle 1-2 Wochen um 50 mg nach oben titriert werden, bis eine Nebenwirkung, eine therapeutische Wirkung oder die Zieldosis von 2,5 mg/kg/Tag auftritt., Die Messung des Serumthiopurinmethyltransferase (TPMT) – Spiegels vor Beginn der Azathioprintherapie kann durchgeführt werden, obwohl einige Studien darauf hindeuten, dass die TPMT-Spiegel nicht mit der Häufigkeit von Nebenwirkungen oder der Wirksamkeit der Azathioprintherapie korrelieren. Wenn die TPMT-Spiegel im Serum jedoch sehr niedrig oder sehr hoch sind, ist Azathioprin möglicherweise keine gute Wahl für die Therapie, da die Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen bzw., Die aktiven Metaboliten für Azathioprin akkumulieren erst 6-8 Wochen nach Beginn der Therapie signifikant, was zu einer verzögerten therapeutischen Wirkung führt.
Schwerere Fälle mit generalisierten Erosionen im Gesicht und am Körper können eine aggressivere Therapie erfordern. Diese Fälle werden besser als Pemphigus foliaceus diagnostiziert.
Patientenmanagement
Pemphigus erythematodes ist typischerweise lokalisiert und hat eine gute Prognose; idealerweise reichen topische Therapien aus, um Krankheiten zu kontrollieren. Gesichtserosionen sind jedoch oft entstellend und reagieren möglicherweise nicht auf topische Therapien., Wenn Patienten mit systemischer Therapie beginnen, sollten Risiken von Medikamenten diskutiert werden. Es gibt keine systemische Medikation für Pemphigus, die 100% sicher ist. Die Patienten sollten über die Anzeichen und Symptome eines systemischen Lupus aufgeklärt werden, damit eine mögliche systemische Beteiligung frühzeitig erkannt und behandelt werden kann. Breitspektrum-Sonnenschutzmittel sollten regelmäßig verwendet werden.
Offene Erosionen können mit S. aureus oder Herpesviren superinfiziert werden; Kultur von refraktären oder sich verschlechternden Läsionen sollte in Betracht gezogen werden., Erinnern Sie die Patienten daran, dass ihre Haut während der Krankheit zerbrechlich ist, so dass verkrustete Blasen nicht geschrubbt werden sollten.
Die Zentren für Krankheitskontrolle empfehlen allen Patienten, die eine immunsuppressive Therapie erhalten, Influenza und andere regelmäßig geplante Impfungen. Während der immunsuppressiven Therapie sollten die Patienten daran erinnert werden, dass sie keine Lebendimpfstoffe erhalten sollten (z. B. nasale Influenza oder Zoster.)
Ungewöhnliche klinische Szenarien, die im Patientenmanagement zu berücksichtigen sind
Schwangere Patienten mit Pemphigus erythematodes sollten zur geburtshilflichen Versorgung mit hohem Risiko überwiesen werden., Schwangere Patienten, die nicht mit topischer Therapie behandelt werden können, werden normalerweise mit Prednisonmonotherapie behandelt, da die meisten anderen Immunsuppressiva Schwangerschaftskategorie D sind, einschließlich Mycophenolatmofetil, Azathioprin, Tetracycline und Cyclophosphamid. Dapon ist Schwangerschaftskategorie C.
Es gibt spärliche Daten zur Sicherheit von Immunsuppressiva bei Männern, deren schwangere Frauen Medikamenten in Samenflüssigkeit ausgesetzt sein können. Seltene Fälle von Geburtsfehlern bei Azathioprin-Anwendung durch Väter wurden berichtet., Ein laufendes Register männlicher Transplantationspatienten, die Mycophenolatmofetil erhielten, hat keinen signifikanten Anstieg der Geburtsfehler gezeigt.
Was ist der Beweis?
Hebel, WF, Springfield, IL, Charles C. „Pemphigus und pemphigoid“. 1965. (Lever identifiziert viele Fälle, die zuvor als Pemphigus erythematodes diagnostiziert wurden, als Fehldiagnosen von systemischem Lupus erythematodes, Pemphigus foliaceus oder Pemphigus vulgaris. Er schlägt vor, Pemphigus erythematodes zu verwenden, um eine lokalisierte Form von Pemphigus foliaceus mit guter Prognose zu beschreiben.,)
Jablonska S, Chorzelski, T, Blaszczyk M, Maciejewski, W., der Pathogenese von pemphigus erythematodes“. arch Dermatol Res. vol. 258. 1977. s. 135-40. (Definiert die immunologischen Eigenschaften von Pemphigus erythematodesereren durch Immunfluoreszenz-und Antikörpertests.)
Murrell DF, Dick, S, Ahmed, AR, Amagai M, Barnadas, MA, Borradori L. „Konsensus-statement zur Definition der Krankheit Endpunkte und die therapeutische Reaktion, für pemphigus“. J Amer Acad Dermatol. Vol. 58. 2008. s. 1043-6., (Ein internationaler Konsens von Definitionen für Krankheitsendpunkte (wie Remission, Rückfall und Behandlungsversagen).
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Beissert, S, Werfel T, Frieling U, Bohm, M, Sticherling M, Stadler, R., „Ein Vergleich von oralem Methylprednisolon plus Azathioprin oder Mycophenolatmofetil zur Behandlung von Pemphigus“. Bogen. Dermatol. Vol. 142. 2006. pp. 1447-54. (Diese prospektive randomisierte Studie mit 40 Pemphigus-Patienten zeigte die gleiche Wirksamkeit und Sicherheit zwischen Mycophenolatmofetil (2 g täglich) und Azathioprin (2 mg/kg/Tag) als steroidsparende Mittel bei Pemphigus mit einem Trend zu größerer Wirksamkeit und Sicherheit für Mycophenolatmofetil.)