Pharmazie Benefit Manager und ihre Rolle bei Arzneimittelausgaben
Was sind Pharmazie Benefit Manager?
Pharmacy Benefit Manager oder PBMs sind Unternehmen, die verschreibungspflichtige Leistungen im Auftrag von Krankenversicherern, Medicare Part D Drug Plans, großen Arbeitgebern und anderen Zahlern verwalten. Durch Verhandlungen mit Arzneimittelherstellern und Apotheken zur Kontrolle der Arzneimittelausgaben haben PBMs einen erheblichen Einfluss hinter den Kulissen bei der Bestimmung der Gesamtkosten für Arzneimittel für Versicherer, der Gestaltung des Zugangs der Patienten zu Medikamenten und der Bestimmung, wie viel Apotheken bezahlt werden.,1 PBMs wurden zunehmend hinsichtlich ihrer Rolle bei steigenden Kosten und Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente unter die Lupe genommen.
Welche Rolle spielen PBMs dabei, wie viel wir für verschreibungspflichtige Medikamente ausgeben?
PBMs operieren in der Mitte der Vertriebskette für verschreibungspflichtige Medikamente., Das liegt daran, dass sie:
- Listen oder Formulare für gedeckte Medikamente im Auftrag von Krankenversicherern erstellen und pflegen, die beeinflussen, welche Medikamente Einzelpersonen verwenden, und Out-of-Pocket-Kosten bestimmen
- Nutzen Sie ihre Kaufkraft, um Rabatte und Rabatte von Arzneimittelherstellern zu verhandeln
- Vertrag direkt mit einzelnen Apotheken, um die an Begünstigte abgegebenen Medikamente zu erstatten.,2
Die Bundeszentren für Medicare – und Medicaid-Dienste stellten fest, dass die Fähigkeit von PBMs, größere Rabatte von Herstellern auszuhandeln, dazu beigetragen hat, die Arzneimittelpreise zu senken und das Wachstum der Arzneimittelausgaben in den letzten drei Jahren zu verlangsamen. PBMs können aber auch einen Anreiz haben, hochpreisige Medikamente gegenüber kostengünstigeren Medikamenten zu bevorzugen. Da sie häufig Rabatte erhalten, die als Prozentsatz des Listenpreises des Herstellers berechnet werden, erhalten PBMs einen größeren Rabatt für teure Medikamente als für solche, die möglicherweise einen besseren Wert zu niedrigeren Kosten bieten., Infolgedessen können Personen, die einen absetzbaren Plan mit hohem Selbstbehalt haben oder Copays basierend auf dem Listenpreis eines Arzneimittels haben, höhere Out-of-Pocket-Kosten verursachen.3
Was ist die Kontroverse über die Rabatte, die PBMs von Arzneimittelunternehmen erhalten?
Arzneimittelhersteller argumentieren, dass die wachsenden Rabatte, die sie PBMs zahlen, sie zwingen, die Listenpreise für ihre Produkte zu erhöhen. Einer aktuellen Analyse zufolge stiegen die Herstellerrabatte für PBMs von 39,7 Milliarden US-Dollar im Jahr 2012 auf 89,5 Milliarden US-Dollar im Jahr 2016, was Listenpreissteigerungen teilweise ausgleichte.,4 PBMs kontern, dass sie einen größeren Anteil der Rabatte an die Versicherer weitergegeben haben.
Es gibt viele Debatten darüber, ob PBMs in der Lage sein sollten, die Rabatte zu behalten, die sie von Arzneimittelherstellern erhalten, die im Allgemeinen nicht öffentlich bekannt gegeben werden. Einige glauben, dass PBMs gezwungen sein sollten, alle oder einen größeren Teil dieser Ersparnisse an Krankenversicherer und andere Zahler weiterzugeben. Wenn PBMs dazu verpflichtet wären, könnten die Versicherer die Einsparungen nutzen, um die Prämien und Kostenaufteilungszahlungen der Menschen weiter zu senken., Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass der Anteil der an Versicherer und Zahler weitergegebenen Rabatte PBMs stieg von 78 Prozent im Jahr 2012 auf 91 Prozent im Jahr 2016, Aber viele kleine Versicherer und Arbeitgeber sagen, dass sie diesen Anteil an Einsparungen nicht erhalten.6
Eine separate Kontroverse beinhaltet eine PBM-Praxis, die als „Spread Pricing“ bekannt ist, bei der PBMs von Gesundheitsplänen erstattet werden und einen höheren Preis für Generika erhalten, als die PBMs tatsächlich Apotheken für diese Medikamente bezahlen. Die PBMs behalten dann den Unterschied bei., Auch hier lässt ein Mangel an Transparenz dies zu: Die Zahlungspläne, die PBMs für Apotheken erstellen, werden von Gesundheitsplänen vertraulich behandelt.