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DISKUSSION
MTS wurde erstmals 1957 beschrieben, als festgestellt wurde, dass 22% der 430 Leichen bei der Autopsie eine anatomische Variante besaßen, bei der eine überwiegende rechte gemeinsame Iliakalarterie eine Kompression der linken gemeinsamen Iliakalvene gegen die Lendenwirbelsäule verursachte (1). In jüngerer Zeit wurde eine ähnliche Prävalenz (22% -24%) von MTS in einer retrospektiven Analyse von Computertomographie-Scans berichtet (2)., Diese Kompression ist mit einer intimen Hyperplasie verbunden, die das Potenzial für venöse Stase und nachfolgende Thrombose schafft (1). Trotz der relativ hohen Inzidenz dieser anatomischen Variation ist die klinische Prävalenz von MTS-bedingter DVT überraschend gering und tritt Berichten zufolge nur in 2% bis 3% aller DVTS der unteren Extremitäten auf (3). Es wird vermutet, dass dieser niedrige rate auftreten, kann eine Unterschätzung der tatsächlichen Prävalenz aufgrund von verpassten Diagnosen; die Tatsache, dass es eine 55.9% Dominanz für linksseitige DVT scheint zur Unterstützung dieser Idee (4).,
Ein Grund für die offensichtliche Unterdiagnose von MTS kann die Prävalenz anderer leichter erkennbarer Risikofaktoren für DVT sein. DVT ist häufiger bei Frauen, und 72% der Frauen mit MTS diagnostiziert sind relativ jung (im Alter von 25-50) (3, 5). Darüber hinaus haben diese Patienten in der Vergangenheit häufig orale Kontrazeptiva, eine kürzliche Schwangerschaft oder kürzlich längere Reisen. Dementsprechend wird bei einem Patienten mit identifizierbaren Risikofaktoren die diagnostische Aufarbeitung oft gestoppt, sobald die Diagnose von DVT bestätigt ist., Wenn das anatomische Substrat von MTS nicht korrigiert wird, kann dies zu einem erneuten Auftreten von DVT und zusätzlichen Komplikationen führen, einschließlich Lungenembolien, chronischer Venenstauung und Iliakalvenruptur (28% der Patienten mit Iliakalvenruptur haben MTS) (6, 7).
Der mit MTS verbundene anatomische Defekt tritt hoch im Becken auf, einem Bereich, der durch Ultraschall nicht leicht sichtbar wird (8). Dementsprechend sollte bei Verdacht auf MTS eine Kontrastvenographie, Magnetresonanztomographie oder intravaskulärer Ultraschall durchgeführt werden (9)., Nach der Thrombusentfernung sollte ein computertomographisches Angiogramm oder eine Magnetresonanzvenographie erhalten werden, um den Grad der Stenose und die hämodynamischen Auswirkungen der Iliakalvenkompression zu beurteilen (9).
Es ist allgemein anerkannt, dass eine langfristige Antikoagulation zwar angezeigt ist, jedoch nicht ausreicht, um langfristige Folgen bei MTS-Patienten zu verhindern, und dass ein invasiver therapeutischer Ansatz indiziert ist (5). Mehrere historische innovative Techniken umfassen die Schaffung von Gewebeschlingen, die Retropositionierung des übergeordneten Gefäßes und den venovenösen Bypass (10-12)., Die Hauptstütze der Therapie war traditionell die offene Reparatur der betroffenen Vene; Der Pflegestandard hat sich jedoch seitdem zu einem hybriden Ansatz entwickelt, der die Kombination von Thrombolytika und endovaskulären Eingriffen umfasst. Sowohl Moudgill et al als auch Suwanabol et al empfehlen eine kathetergesteuerte Thrombolyse in Kombination mit einer perkutanen mechanischen Thrombektomie (5, 9). Es wurde auch vorgeschlagen, dass ein Vena cava Filter inferior vor dem Eingriff der unteren Extremitäten platziert wird, um eine weitere Embolisation während der lytischen Therapie zu verhindern, insbesondere bei Personen mit großen Gerinnselbelastungen (5).,
Es wird typischerweise empfohlen, die thrombolytische Infusion nach der anfänglichen Gerinnsellyse weitere 24 bis 48 Stunden fortzusetzen (9). Nach Abschluss der Thrombolytika sollte im Bereich der Iliakalvenenkompression ein intravaskulärer Stent eingesetzt werden. Wiederholte Bildgebung sollte erhalten werden, um zu überprüfen, ob der Stent über den gesamten Bereich der komprimierten Vene positioniert ist. Suwanabol et al. empfehlen die Verwendung großer (12-14 mm) selbstexpandierender Stents, die über das Ausmaß der Stenose angeordnet sind und sich nach Möglichkeit in die Vena cava inferior erstrecken, um eine Migration zu verhindern (9)., Die Stentplatzierung hat sich bei MTS als sehr erfolgreich erwiesen, wobei die Durchgängigkeit der Iliakalvenen für 2 Jahre zwischen 95% und 100% angegeben wurde (13). Nach der Platzierung des Stents wird eine systemische langfristige Antikoagulation für mindestens 6 Monate empfohlen (5). Bei unserem Patienten haben wir aus zwei Gründen beschlossen, die Warfarin-Therapie nach 6 Monaten abzubrechen. Erstens glaubten wir, dass die Risiken einer chronischen Antikoagulation die Vorteile überwiegen, da der zugrunde liegende anatomische Defekt durch einen Stent korrigiert worden war., Zweitens erlaubte uns das Absetzen von Warfarin, auf Hyperkoagulabilität zu testen, was das Risiko für zukünftige DVT erhöht haben könnte.