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Dr. Chris Forsmark ist Leiter der Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung an der University of Florida (Gainesville, Florida, USA). Seine klinischen und klinischen Forschungsinteressen liegen in Pankreaserkrankungen, insbesondere chronischer Pankreatitis und der Messung der Pankreasfunktion.,

PA: Können Sie kurz die Geschichte der Pankreas-Sekretion Studien zur Bewertung des Pankreas-Funktion?

CF: Zur Messung der Pankreasfunktion wurden eine Vielzahl von Tests entwickelt. Diese begannen oft als klinische Forschungsinstrumente zur Untersuchung der Pankreasphysiologie, haben sich jedoch später zu diagnostischen Tests entwickelt. Pankreasfunktion kann auf viele verschiedene Arten gemessen werden., Wir teilen diese Tests häufig in solche auf, die die Pankreassekretion direkt messen, und in solche, die die Funktion indirekt messen, indem wir die sekundären Wirkungen beurteilen, die sich aus einem Mangel an Verdauungsenzymen ergeben. Diese Tests wurden auch in invasive Tests gruppiert, die eine Röhre oder ein Endoskop erfordern, und nicht-invasive Tests. Der wichtigste direkte Test der Pankreasfunktion ist ein hormoneller Stimulationstest. In diesem Test wird ein Oroduodenalschlauch platziert und zum Sammeln von Pankreassekreten verwendet., Ein hormoneller Sekretagoge (entweder Sekretin oder Cholecystokinin ) wird gegeben, und Pankreassekrete werden über die Röhre gesammelt und analysiert. Wenn CCK verabreicht wird, wird der Pankreasausstoß von Lipase gemessen; Wenn Sekretin verabreicht wird, wird der Pankreasausstoß von Bicarbonat gemessen. Diese Art von Tests ist nicht standardisiert und jedes der wenigen Zentren, die den Test durchführen, musste ein Protokoll und normale Bereiche definieren.

Ein anderer Ansatz für Pankreasfunktionstests besteht darin, die Wirkung (oder deren Fehlen) der Wirkung von Pankreasenzymen zu messen – ein indirekter Pankreasfunktionstest., Das Messen von Stuhlfett ist eine solche Messung. Es gab auch buchstäblich Hunderte von Variationen dieser indirekten Tests mit dem gleichen Ansatz:

1. Verabreichen Sie ein Substrat, das Pankreasenzyme für die Verdauung benötigt;

2. Messen Sie die Metaboliten des Substrats im Stuhl, Urin, Blut oder Atem; und

3. Legen Sie Bereiche für Patienten mit chronischer Pankreatitis und solche ohne fest.,

Alle diese Tests haben einen großen Nachteil-sie werden normalerweise nicht positiv sein, bis die Bauchspeicheldrüse eine exokrine Insuffizienz entwickelt hat – ein Prozess, der Jahre dauert. Sie sind daher wahrscheinlich ziemlich ungenau in den frühen oder weniger fortgeschrittenen Stadien der Krankheit.

PA: Wie nützlich sind fäkale elastase-Studien?

CF: Dieser Test misst die Konzentration der Elastase im Stuhl. Bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Pankreatitis ist die Abgabe von Elastase an den Zwölffingerdarm reduziert., Elastase kann durch den Dünndarm und den Dickdarm wandern, ohne metabolisiert oder zerstört zu werden, und kann im Dünndarm gemessen werden. Fäkale Elastase-Spiegel von weniger als 100 µg / g Stuhl sind bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Pankreatitis vorhanden. Der Test kann bei Patienten durchgeführt werden, die bereits eine Enzymersatztherapie erhalten, da es sich im Allgemeinen um Schweineprodukte handelt und der Test die humane Elastase misst. Der Test ist im Allgemeinen positiv bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung (dh exokriner Insuffizienz), bei weniger fortgeschrittenen Erkrankungen jedoch ungenau.,

PA: Es gab ein gewisses Interesse an der Messung von Metaboliten von Para-Aminobenzoesäure (PABA) – Verbindungen, die durch Pankreasenzyme abgebaut wurden.

CF: Derzeit ist dieser Test im Allgemeinen nur von historischem Interesse. Bentiromid wurde oral verabreicht und konnte durch Pankreas-Chymotrypsin metabolisiert werden, das wiederum PABA freisetzte. Die PABA könnte absorbiert und schließlich im Urin ausgeschieden werden. Niedrige PABA-Spiegel im Urin implizierten niedrige Pankreas-Chymotrypsin-Spiegel und damit chronische Pankreatitis., Der Test ist bei weniger fortgeschrittenen Erkrankungen ungenau und das Substrat ist nicht mehr für die klinische Anwendung verfügbar.

PA: Wie nützlich sind bildgebende Untersuchungen zur Schätzung der Pankreasfunktion?

CF: Es gibt viele bildgebende Tests, die nützliche Informationen über die Bauchspeicheldrüse und das Vorhandensein einer chronischen Pankreatitis liefern können. Dazu gehören Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT)/Mrtangiopankreatographie (MRCP), endoskopischer Ultraschall (EUS) und andere., Der einzige bildgebende Test, der derzeit bei Versuchen zur Messung der Pankreasfunktion verwendet wird, ist die MRT mit MRCP und Sekretininjektion. In diesem Test werden eine MRT und MRCP erhalten, dann wird der hormonelle Sekretagoge verabreicht. Auf sequentiellen MRCP-Bildern kann Flüssigkeit, die vom Pankreasgang und Gallengang abgesondert wird, auf MRT abgebildet und die relative Menge der produzierten Flüssigkeit geschätzt werden. Die Verabreichung von Secretin macht den Pankreasgang auf MRCP sichtbarer, was seine diagnostische Empfindlichkeit erhöht., Bis zu diesem Punkt gibt es jedoch keine Daten, die die Hypothese stützen, dass die Schätzung oder Quantifizierung des Flüssigkeitsausstoßes bei MRCP als diagnostischer Test genau ist, obwohl mehrere Zentren die Technik untersuchen.

PA: Können Sie einen endoskopischen Pankreasfunktionstest beschreiben?

CF: Die Patienten werden standardmäßig sediert. Synthetisches menschliches Sekretin wird intravenös als Bolus in einer Dosis von 0,2 µg / kg Körpergewicht verabreicht. Die Endoskopie wird standardmäßig durchgeführt, wobei darauf geachtet wird, die gesamte vorhandene Flüssigkeit aus Magen und Zwölffingerdarm abzusaugen., Das Endoskop befindet sich im Zwölffingerdarm gegenüber der Hauptpapille. Aliquots von duodenal fluid gesammelt auf 15 min, 30 min, 45 min und 60 min nach Injektion von secretin. Diese Proben werden an das Krankenhauslabor geschickt, um die Bikarbonatkonzentration zu messen. Der höchste Wert der vier Proben wird als Spitzenbicarbonatkonzentration angesehen. Ein Spitzenbicarbonatspiegel von weniger als 80 mEq / L gilt als abnormal. Dieser Test hat eine sehr hohe Empfindlichkeit, aber eine geringe Spezifität. Es ist am nützlichsten, um Krankheiten auszuschließen., Mit anderen Worten, ein negativer Test schließt im Wesentlichen eine chronische Pankreatitis aus, während ein positiver Test eine Bestätigung erfordert (normalerweise mit EUS).

Diese Techniken wurden von Darwin Conwell von der Cleveland Clinic und Brigham and Women ‚ s Hospital (USA) entwickelt und standardisiert. Der Vorteil von hormonellen Stimulationstests besteht darin, dass sie eine Abnahme der maximal stimulierten sekretorischen Kapazität messen, die abnimmt, bevor die Bauchspeicheldrüse stark geschädigt wird., Mit anderen Worten, die Ergebnisse dieser Tests werden abnormal, bevor andere Tests, die Merkmale fortgeschrittener Schäden an der Bauchspeicheldrüse erkennen, abnormal werden (wie CT oder endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie).

PA: Wie dosieren Sie Pankreasenzyme?

CF: Pankreasenzyme können zur Behandlung von Bauchspeicheldrüsenschmerzen oder zur Behandlung von exokriner Insuffizienz mit Maldigestion verwendet werden., Die Verwendung von Enzymen zur Behandlung von Schmerzen beruht auf der Tatsache, dass einige Patienten mit chronischer Pankreatitis einen sehr hohen CCK-Spiegel im Blut zu haben scheinen, was zu einem übermäßigen stimulierenden Antrieb der Bauchspeicheldrüse führt. Die Abgabe von Serinproteasen (von Enzymen) kann die CCK-Freisetzung stören, indem ein im Zwölffingerdarm produzierter Freisetzungsfaktor zerstört und diese Überstimulation verringert wird. Dies erfordert die Verwendung einer Enzymformulierung, die diese Proteasen an den rückkopplungsempfindlichen Teil des Dünndarms (den Zwölffingerdarm und den proximalsten Jejunum) abgeben kann., Nur nonenterisch beschichtete Präparate sind in der Lage, dies zu erreichen. Enterisch beschichtete Präparate setzen ihre Produkte weiter stromabwärts frei. Die nonenterisch beschichteten Präparate können durch Magensäure zerstört werden; Folglich müssen Patienten entweder mit einem H2-Rezeptorantagonisten oder Protonenpumpenhemmer vorbehandelt werden. Die typische Dosis zur Behandlung von Schmerzen entspricht vier Pancrelipase-Tabletten (Viokase-16, Axcan Pharma Inc, USA) zu den Mahlzeiten und nachts zusammen mit der Säureunterdrückung., Diese Therapie ist am effektivsten bei Patienten mit weniger fortgeschrittener chronischer Pankreatitis (dh ohne exokrine oder endokrine Insuffizienz).

Bei der Behandlung der exokrinen Insuffizienz werden normalerweise die enterisch beschichteten Präparate verwendet, aber die nicht enterisch beschichteten Mittel funktionieren gleich gut. Es wurde geschätzt, dass ungefähr 30,000 IE Lipase mit jeder Mahlzeit verabreicht werden, um Steatorrhoe auf unbedeutende Werte zu reduzieren. Denken Sie daran, dass die meisten Präparate in den USA und Kanada in US-amerikanischen Pharmakopeia (USP) – Einheiten dosiert sind, die weniger als IE (1 IE = 3 USP) betragen., Bei Erwachsenen mit chronischer Pankreatitis versuchen wir normalerweise nicht, Steatorrhoe vollständig zu beseitigen; Daher sind Dosen von 30.000 USP bis 60.000 USP in der Regel ausreichend, obwohl einige Patienten möglicherweise mehr benötigen. Dies entspricht dem Äquivalent von drei Pancrelipase-Kapseln (Creon 20, Solvay Pharmaceuticals, USA) zu den Mahlzeiten und ein bis zwei zu Snacks, obwohl einige Patienten höhere Dosen benötigen. Diese enterisch beschichteten Präparate erfordern keine Säureunterdrückung. Wenn Durchfall verschwindet und die Patienten ihr Gewicht halten, überprüfe ich nicht routinemäßig den Stuhlfettspiegel, um die Wirksamkeit zu beurteilen., Ich achte besonders auf Osteoporose, die bei diesen Patienten üblich ist, und setze alle auf Kalzium-und Vitamin-D-Supplementierung. Wenn die Enzymtherapie nicht wirksam ist, ist es ratsam, nach alternativen Erklärungen zu suchen. Unter den alternativen Erklärungen ist das bakterielle Überwachsen des Dünndarms am häufigsten.

PA: Warum ist es wichtig, die exokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse zu messen?

CF: Bei vielen Patienten mit chronischer Pankreatitis lassen sich leicht allgemein verfügbare Tests wie CT, EUS oder MRT diagnostizieren. Diese Patienten haben normalerweise eine ziemlich lange und fortgeschrittene Krankheit., Eine andere Gruppe von Patienten stellt sich der ärztlichen Behandlung zur Beurteilung eines chronischen Bauchschmerzsyndroms. Bei vielen dieser Patienten sind Tests wie CT oder MRT normal. Trotzdem wird bei dem Patienten eine chronische Pankreatitis (oft als „Small-Duct „oder“ Minimal-Change “ chronische Pankreatitis bezeichnet) diagnostiziert, die auf den Eigenschaften des Schmerzes oder der Tatsache beruht, dass Serumamylase oder Lipase zu einem bestimmten Zeitpunkt während der Krankheit erhöht waren. Diese Patienten können an einer chronischen Pankreatitis leiden, haben jedoch häufig andere Erkrankungen, einschließlich Motilitätsstörungen und viszeraler Hyperalgesie., Ich sehe oft viele solcher Patienten in meiner Ambulanz und leider wurden sie oft mit hohen Dosen von Betäubungsmitteln behandelt und riskanten und invasiven Tests unterzogen (wie endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie oder Zöliakie Plexus Block). Die Messung der Pankreasfunktion über einen traditionellen oder endoskopischen direkten Pankreasfunktionstest ist der beste Weg, um festzustellen, ob sie tatsächlich eine chronische Pankreatitis mit minimaler Veränderung haben., Bei vielen dieser Patienten ist der Test normal, wodurch ich das Etikett „chronische Pankreatitis“ entfernen und invasive Tests und riskante Therapien in Zukunft vermeiden kann.

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