PMC (Deutsch)
Diskussion
Wir bewerteten die Mortalität bei älteren Patienten mit distalen Femurfrakturen, bestimmten das Vorhandensein von Variablen, die die Überlebensfähigkeit beeinflussen, bewerteten die Bedeutung der chirurgischen Verzögerung für die Mortalität und verglichen die Mortalität von Patienten mit distalen Femurfrakturen mit der einer übereinstimmenden Kohorte von Patienten mit Hüftfrakturen.
Unsere Studie hatte mehrere Einschränkungen. Unsere Daten zur Sterblichkeit wurden mit dem SSDI anstelle des Nationalen Todesregisters (NDR) erhalten ., Der NDR wurde als Goldstandard für Daten zur Mortalität angesehen, wie aus einer früheren Studie hervorgeht, die zeigte, dass der SSDI in 83% der Fälle genau ist, verglichen mit 87% bis 98% für den NDR . Eine aktuelle Studie von Fillenbaum et al. durch die Kombination von Sozialversicherungsnummer mit Geburtsdatum und-monat wurde jedoch in 94,7% der Fälle eine Übereinstimmung zwischen NDR und SSDI erzielt. Wir gehen davon aus, dass durch die Verwendung dieser Datenpunkte zusätzlich zu Vor-und Nachname und mittlerer Initiale für jeden in unsere Studie einbezogenen Patienten ein zufriedenstellendes Maß an Genauigkeit erreicht wurde., Der SSDI hat auch den Vorteil, öffentlich zugänglich und kostenlos zu sein. Darüber hinaus ermöglichte uns unser strenges Matching-Protokoll ähnliche Patienteneigenschaften für Patienten mit distalen Femurfrakturen und Hüftfrakturen. Da Patienten mit Hüftfrakturen auf die Merkmale der konsekutiven nichtperiprothetischen distalen Femurfrakturkohorte abgestimmt waren, kann vorgeschlagen werden, dass eine künstliche Patientenzusammensetzung erstellt wurde, die nicht mit dem durchschnittlichen Patienten mit Hüftfraktur vergleichbar ist., Wir glauben jedoch, dass es wichtig war, die Anzahl möglicher Verwechslungen (Alter, Geschlecht, Komorbiditäten) zu reduzieren, um die Auswirkungen des Fraktortyps auf die Mortalität genau vergleichen zu können. Darüber hinaus konnten wir durch die Identifizierung periprothetischer Frakturen als Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität mithilfe einer multiplen Regressionsanalyse die Vergleichbarkeit der Gruppe weiter verbessern.
Aus statistischer Sicht war unsere Stichprobe unterfordert, um die Ähnlichkeit der Sterblichkeitsraten bei distalen Femur-und Hüftfrakturen zu bestimmen., Nach der Post-hoc-Analyse wäre in jeder Gruppe eine Stichprobengröße von 92 Frakturen erforderlich gewesen, um eine Potenz von 80% für den Vergleich der Mortalität unter Verwendung des Log-Rank-Tests (Mantel-Cox) zu erreichen . Obwohl der Vergleich der gesamten distalen Femurgruppe mit einer Kontrollgruppe mit Hüftfrakturen statistisch angemessen erschien, hätte der große Anteil der periprothetischen Frakturen in der distalen Femurgruppe die klinische Vergleichbarkeit beeinträchtigt. Die Ergebnisse für die 30-Tage -, 6-Monats-und 1-Jahres-Mortalität waren ähnlich, unterstützten jedoch stark die Ähnlichkeit im Überleben dieser beiden Patientenpopulationen.,
In Bezug auf die externe Validität unserer Ergebnisse glauben wir, dass unsere Patientengruppen repräsentativ für die im klinischen Umfeld beobachtete Population sind. Alle Patienten wurden operativ behandelt, da für die gebrechlichsten Patienten nur selten eine nichtoperative Behandlung erforderlich ist, was klinische Ausreißer darstellen würde . Obwohl in der Hüftfrakturgruppe verschiedene Behandlungsalternativen durchgeführt wurden, schlossen wir nur Frakturen des distalen Femurs ein, die mit lateraler verriegelter Beschichtung behandelt wurden., Obwohl über ähnliche Ergebnisse für diese Behandlungsmodalität und das retrograde Nageln berichtet wurde, ist Locked Plating die Standardbehandlung in unserer Einrichtung, da es die Fixierung in sehr distalen Frakturen ermöglicht, die Verwendung der Platte zur Frakturreduktion ermöglicht und nach unserer Erfahrung zu einer zuverlässigeren Frakturausrichtung führt .
In den ersten 30 Tagen nach der Operation starben fünf Patienten mit distalen Femurfrakturen, was 14% der 35 Patienten ausmacht, die während der gesamten Nachsorge starben. Von diesen starb ein Patient an Lungenentzündung, Atemversagen und Sepsis., Obwohl die Todesursachen für die verbleibenden Patienten nicht bestimmt werden konnten, sind wahrscheinlich Ereignisse im Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff und akuter physiologischer Stress die wahrscheinlichsten Ursachen während der frühen postoperativen Phase. Nach Deakin et al. Bronchopneumonie ist für 39% der Todesfälle im Krankenhaus bei Patienten mit isolierten Gliedmaßen-und Beckenfrakturen verantwortlich, gefolgt von Malignität in 11%, ischämischer Herzkrankheit in 11% und Sepsis in 7%. Über die Todesursachen zu späteren Zeiten während des postoperativen Verlaufs von Patienten mit Frakturen ist wenig bekannt., Von den 35 Patienten, die während des gesamten Follow-ups starben, starben 29% (n = 10) im zweiten bis sechsten Monat und 26% (n = 9) in der zweiten Hälfte des ersten postoperativen Jahres. Wir gehen davon aus, dass die Todesursachen höchstwahrscheinlich mit den Begleiterkrankungen und postoperativen Komplikationen der Patienten zusammenhängen, die durch anhaltende Immobilität und verminderte ambulante Kapazität verschlimmert werden können. Roche et al. berichtete Brust-Infektion und Herzinsuffizienz waren die häufigsten postoperativen Komplikationen bei älteren Patienten mit Hüftfrakturen., Beide Zustände korrelierten mit einer erhöhten Mortalität nach 1 Jahr nach der Operation.
Bei der Anpassung an Geschlecht, Alter, Komorbiditäten und chirurgische Verzögerung zeigen unsere Ergebnisse, dass Patienten mit periprosthetischen distalen Femurfrakturen ein kürzeres Überleben haben als Patienten mit nichtperiprosthetischen Frakturen. Extrapoliert man diese Ergebnisse auf die des Vergleichs zwischen nichtperiprothetischen distalen Femurfrakturen und Hüftfrakturen, könnte man daraus schließen, dass periprothetische distale Femurfrakturen wahrscheinlich ein höheres Mortalitätsrisiko tragen als Hüftfrakturen. Bhattacharyya et al., ähnliche Mortalitätsraten zwischen Patienten mit Hüftfrakturen und Patienten mit periprothetischen Frakturen des Femurs über THA-Stämme gefunden. Obwohl dies im Gegensatz zu unseren Ergebnissen ihrer periprothetischen Frakturkohorte von 106 Patienten nur 32 als distale Typ-C-Frakturen klassifiziert wurde, die in einigen Fällen distale Femurfrakturen gewesen sein könnten. Daher kann es möglich sein, dass periprosthetische distale Femurfrakturen ein höheres Mortalitätsrisiko tragen als periprosthetische Frakturen des Femurschaftes um THA-Stämme.,
Obwohl Alter und Komorbidität nicht als isolierte Prädiktoren für die Mortalität nach distalen Femurfrakturen identifiziert wurden, war die Kombination dieser Variablen in Form des altersbereinigten CCI ein Prädiktor. Dieser Befund legt nahe, dass Alter und Komorbidität an sich das Mortalitätsrisiko nicht erhöhen, sondern in Kombination wirken, wodurch ein erhöhtes Alter und eine erhöhte Komorbidität synergistisch wirken müssen. Es konnten drei verschiedene Gruppen altersbereinigter KKI ermittelt werden (Abb. 2). Klinisch signifikante Unterschiede in den Mortalitätsraten zwischen Gruppen konnten festgestellt werden., Wir glauben, dass dies relevant ist, wenn die Prognose für einen Patienten mit einer distalen Femurfraktur basierend auf dem Alter des Patienten und seinen Komorbiditäten diskutiert wird. Von besonderem prognostischen Wert sind Patienten mit Herzinsuffizienz, Demenz, fortgeschrittener Nierenerkrankung und einer Vorgeschichte eines bösartigen Tumors. Obwohl es schwierig sein kann, die natürliche Vorgeschichte von Demenz und Malignität zu verändern, kann ein besonderer Fokus auf die Optimierung der Herz-und Nierenfunktion erforderlich sein.
Unsere Multiple Regressionsanalyse zeigte keine Zeit bis zur Operation als unabhängigen Prädiktor für die Mortalität., Die univariate Analyse zeigte jedoch, dass Patienten, die sich mehr als 4 Tage nach der Aufnahme einer Operation unterziehen, ein siebenfach höheres 6-monatiges und ein fast achtfach höheres 1-Jahres-Mortalitätsrisiko hatten als Patienten, die sich in den ersten 48 Stunden nach der Aufnahme einer Operation unterziehen. Das Durchschnittsalter der Patienten war gruppenübergreifend ähnlich, und Frakturen, die mehr als 4 Tage nach der Aufnahme behandelt wurden, waren in 36% der Fälle periprothetisch, verglichen mit 52% der innerhalb von 48 Stunden behandelten Frakturen. Letzteres kann darauf hindeuten, dass die Wirkung einer chirurgischen Verzögerung die eines geringeren Anteils periprothetischer Frakturen ausgleichen kann., Bei Patienten, die sich während der ersten 48 Stunden der Aufnahme einer Operation unterziehen mussten, betrug die altersbereinigte CCI jedoch 4, 9, 0, 0, 0, 0, 0, 48 bis 96 Stunden nach der Aufnahme und 5, 6, 6, 4 Tage nach der Aufnahme. Obwohl diese Unterschiede nicht signifikant sind, deuten sie möglicherweise darauf hin, dass die Verzögerung der Operation auf die Mortalität mit dem Anstieg der altersbereinigten CCI zusammenhängt. Da die altersbereinigte CCI als unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität identifiziert wird, kann eine chirurgische Verzögerung als Ersatzvariable für den Gesundheitszustand des Patienten und als Folge davon angesehen werden und nicht als Ursache für ein verringertes Überleben., Chirurgische Verzögerung nach Hüftfrakturen wurde ausführlich untersucht, ist aber weiterhin eine Quelle der Debatte. Gdalevich et al. und Elliott et al. eine chirurgische Verzögerung reduzierte die Wahrscheinlichkeit eines 1-Jahres-Überlebens. Jedoch, ein Effekt, der vorhandene Schweregrad der Erkrankung auf die Sterblichkeit wurde auch gefunden. Wie bereits erwähnt, deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass die Verzögerung der Operation ein verwirrender Faktor sein kann, der mit der abhängigen (Mortalität) und den unabhängigen Variablen (Komorbidität) zusammenhängt, und nicht mit einem ursächlichen Faktor der Mortalität., Diese Idee wird weiter durch Studien gestützt, die nach Anpassung an Alter, Geschlecht und Komorbiditäten des Patienten zeigen, dass eine chirurgische Verzögerung von mehr als 1 Tag nicht zu einer Erhöhung der Mortalität führt . Andere Studien haben jedoch gezeigt, dass selbst nach Anpassung an Komorbiditäten eine chirurgische Verzögerung von mehr als 48 Stunden zu einem Anstieg der 30-Tage-und 1-Jahres-Mortalitätsraten führte ., Trotz der widersprüchlichen Beweise unterstützen wir einen frühen chirurgischen Eingriff bei gesunden Patienten und solchen mit geringfügigen physiologischen Anomalien und versuchen, die Operation nur bei Patienten zu verzögern, die eine physiologische Stabilisierung oder zusätzliche präoperative Aufarbeitung erfordern .
Da distale Femurfrakturen bei älteren Patienten am häufigsten auftreten, wird die Behandlung häufig durch medizinische Komorbiditäten in Frage gestellt. Nach Nieves et al., , 11% der Frauen mit einer distalen Femurfraktur haben Osteoporose, 21% der Patienten haben Diabetes, mehr als 32% haben Herz-Kreislauf-Erkrankungen und ein erheblicher Teil der Patienten nimmt mindestens ein verschreibungspflichtiges Medikament ein. Infolgedessen sind medizinische Komplikationen nicht ungewöhnlich, und es wurde berichtet, dass die Sterblichkeitsraten denen von Patienten mit Hüftfrakturen ähnlich sind . Butt et al. berichtete über eine 30-tägige Mortalitätsrate von 7% bei 42 älteren Patienten, die wegen distaler Femurfrakturen behandelt wurden (10% nach operativer Behandlung und 5% nach nichtoperativer Behandlung)., Dunlop und Brenkel berichteten über Mortalitätsraten von 17% nach 6 Monaten und 30% nach 1 Jahr nach intramedullärem Nageln von 31 verdrängten distalen Femurfrakturen. Obwohl sie zu dem Schluss kamen, dass ihre Ergebnisse denen in der Literatur für Hüftfrakturen ähnelten, musste bisher keine Studie die Sterblichkeitsraten für diese beiden Frakturen direkt vergleichen. Unsere Ergebnisse zeigten fast identische Sterblichkeitsraten nach 30 Tagen, 6 Monaten und 1 Jahr nach der Operation., Die Ähnlichkeit der Sterblichkeitsraten zwischen distalen und proximalen Femurfrakturen, die in der Literatur berichtet und in unserer Studie gefunden wurden, legt nahe, dass Metaphysenfrakturen des Femurs einen ähnlichen Einfluss auf das Überleben des Patienten haben. Ob dies für andere metaphysische Frakturen der unteren Extremität zutrifft, muss in zukünftigen Studien bewertet werden., Obwohl Frakturen der proximalen und distalen Tibia als eine geringere physiologische Belastung für den Patienten angesehen werden können als Frakturen der Hüfte oder des distalen Femurs, kann der Effekt funktioneller Einschränkungen, die zu einer verminderten Ejakulation führen, ausreichen, um die Patientensterblichkeit zu beeinflussen.
Ein interessanter Befund war das Vorhandensein eines höheren BMI bei Patienten mit distalen Femurfrakturen. Unter mehreren Faktoren wurde festgestellt, dass eine verminderte Körpermasse das Risiko für Hüftfrakturen erhöht., Dies wurde teilweise auf die Tatsache zurückgeführt, dass ein verringertes Fettgewebe, das den trochanterischen Bereich umgibt, während eines Sturzes zu einer erhöhten Energieableitung in den Weichteilen führt. Bei Patienten mit erhöhtem Fettgewebe kann, wie unsere Ergebnisse nahelegen, der proximale Femur daher vor Verletzungen geschützt werden, wodurch Frakturenergie auf den distalen Femur übertragen wird.
Frakturen des distalen Femurs tragen ein Sterblichkeitsrisiko, das mit dem von Hüftfrakturen vergleichbar ist., Patienten mit periprothetischen Frakturen und Patienten mit Demenz, Herzinsuffizienz, fortgeschrittener Nierenerkrankung und Metastasen haben ein kürzeres Überleben, was mit der altersbereinigten CCI vorhergesagt werden kann. Obwohl die Daten für die chirurgische Verzögerung nicht schlüssig sind, deuten die Ergebnisse darauf hin, dass eine Verzögerung von mehr als 4 Tagen nach der Aufnahme das Risiko einer 6-Monats-und 1-Jahres-Mortalität erhöht. Ein multidisziplinärer Ansatz zur Behandlung von Komorbiditäten bei Patienten und zur rechtzeitigen Operation kann daher in dieser Patientenpopulation angezeigt sein, wie dies bei Patienten mit Hüftfrakturen der Fall ist., Zusätzliche Studien sind erforderlich, um zu bewerten, ob andere metaphysäre und intraartikuläre Frakturen der unteren Extremität einen ähnlichen Effekt auf die Mortalität haben.