Postmenopausale tiefe infiltrierende Endometriose des Dickdarms: Seltene Lokalisation und neuartige medizinische Therapie
Zusammenfassung
Wir berichten von einem ungewöhnlichen Fall einer tiefen infiltrierenden Endometriose des Dickdarms, die sich neun Jahre nach der Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie als Eisenmangelanämie darstellt. Das Endometriumimplantat wurde an der Leberflexur gefunden, einem äußerst seltenen Ort für eine Endometriose-Invasion, wobei in der Literatur keine Fälle eindeutig berichtet wurden., Darüber hinaus ist die Darstellung der gastrointestinalen Endometriose als Eisenmangelanämie in der Literatur nicht gut dokumentiert. Anstelle einer Operation haben wir einen neuartigen medizinischen Therapieansatz mit konjugiertem Östrogen-Bazedoxifen verschrieben, um die proliferativen Wirkungen von Östrogen auf das Endometriumgewebe zu bekämpfen. Nach fünf Monaten Therapie und wiederholter Koloskopie blieben keine Hinweise auf Endometriumgewebe in der Leberflexur.
1. Einleitung
Endometriose ist eine häufige Erkrankung bei Frauen im gebärfähigen Alter, die in 8-10% auftritt ., Bei Frauen nach der Menopause wurde die Endometriose jedoch nicht signifikant untersucht. Die Entwicklung einer Endometriose nach den Wechseljahren ist ein seltenes Phänomen und wurde häufig bei der Einstellung der Hormonersatztherapie (HRT) und der Behandlung mit Tamoxifen berichtet . Während eine postmenopausale Endometriose ungewöhnlich ist, wurde eine tiefe infiltrierende Endometriose, an der der Dickdarm bei postmenopausalen Frauen beteiligt ist, nur in der Fallberichtsliteratur festgestellt ., Wir beschreiben einen Fall einer postmenopausalen Frau mit Eisenmangelanämie aufgrund einer Kolon-Endometrium-Infiltration und einem neuartigen therapeutischen Ansatz.
2. Fallbericht
Eine 60-jährige kaukasische Frau wurde aufgrund einer dreijährigen persistierenden Eisenmangelanämie (IDA), die gegen orale Eisenergänzung resistent ist, an die gastroenterologische Abteilung überwiesen patientengemeldetes Blut im Stuhl., Ihre Vorgeschichte war für die Endometriose in frühen reproduktiven Jahren und Uterusmyome, die neun Jahre vor ihrer aktuellen Präsentation durch Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie behandelt wurden, von Bedeutung. Sie erhielt eine orale Estradioltherapie im Rahmen einer Hormonersatztherapie (HRT). Sie unterzog sich einer Ösophagogastroduodenoskopie (EGD), die von normalem Ergebnis war, und einer Koloskopie, die mäßig schwere Divertikulose und eine noduläre ulzerierte Läsion an der Leberflexur zeigte (Abbildung 1), die teilweise durch heiße Snare-Kauterisation entfernt wurde (Abbildung 2)., Dies war keine vollständige Resektion und ermöglichte eine bessere Gewebeprobe. Der Knoten erschien tiefer als das, was durch Endoskopie sichtbar gemacht werden konnte, und wurde mehrmals biopsiert. India Ink wurde verwendet, um die Position des Knotens für eine Nachuntersuchung zu tätowieren.
Histologische Analyse der Biopsien festgestellt, murale Endometriose und adenomatöse Gewebe innerhalb des Endometriumgewebes und der umgebenden Schleimhaut (Abbildung 3). Das Endometriumgewebe infiltrierte die volle Dicke der Biopsieprobe, die sich durch die Submukosa erstreckte., Das Vorhandensein von Endometriumgewebe durch die Tiefe der Biopsie, die sich in die Schleimhaut erstreckt, weist auf eine vollständige Dicke Penetration der Darmwand hin. Obwohl die Patientin keine anderen Symptome einer Endometriose hatte, war eine tiefe infiltrierende Endometriose eine wahrscheinliche Erklärung für ihre IDA. Die Gynäkologie wurde konsultiert und die Östradioltherapie des Patienten wurde abgebrochen. Da das Subjekt nur wenige körperliche Symptome ihrer Krankheit hatte, aber zuvor vasomotorische Symptome der Menopause erlitten hatte, war die medizinische Behandlung ein angemessener Ansatz für ihren Zustand., Ein Kurs von konjugiertem Östrogen-Bazedoxifen (CE/BZA) (Duavee: 0.45–20 mg, Pfizer, New York, NY) wurde anstelle einer Operation ausgewählt. CE / BZA wird häufig bei Frauen mit einer Gebärmutter angewendet, die eine HRT wünschen, da es verhindert, dass Östrogen das Endometriumgewebe mit dem selektiven Östrogenrezeptormodulator Bazedoxifen stimuliert.,
(a)
(b)
(a)
(b)
Ungefähr drei Monate nach ihrem ursprünglichen Besuch in der gastroenterologischen Abteilung und der Konsultation mit der Hämatologie erhielt die Patientin im Abstand von einer Woche zwei intravenöse Eiseninfusionen in Verbindung mit dem Verlauf der CE/BZA-Therapie. Follow-up-Koloskopie, acht Monate nach der ersten Koloskopie und fünf Monate CE / BZA-Therapie, zeigten Narben aus dem Anfangsverfahren und keinen Restknoten an der Leberflexur (Abbildung 4)., Biopsien identifizierten Fragmente des tubulären Adenoms ohne Anzeichen einer verbleibenden Endometriose, was auf eine vollständige Regression hindeutet. Follow-up-Labors zeigten eine Normalisierung von Eisenmangel, Anämie und Mikrozytose. Eiseninfusion und vollständige Regression des Endometriumgewebes und Umkehrung von geringfügigem Blutverlust durch assoziierte Ulzerationen sind die vermutliche Erklärung für die Auflösung der Eisenmangelanämie dieses Patienten.,
3. Diskussion
Die tiefe Endometriose (auch tiefe infiltrierende Endometriose genannt) ist eine Form der Endometriose, die in lebenswichtige Strukturen wie Darm, Harnleiter oder Blase eindringt . Die intestinale Beteiligung der Endometriose wurde zwischen 3 geschätzt.,8% und 37% der Patienten mit einer Endometriose-Diagnose . Die häufigsten Stellen der Darmendometriose sind Rektum, Ileum, Blinddarm und Blinddarm von den meisten bis am wenigsten verbreitet, während einige Fälle von Magen-und transversaler Kolonbeteiligung berichtet wurden . Endometriose ist oft schwierig, aufgrund der generalisierten Natur der Symptome zu diagnostizieren: Beckenschmerzen, Dysmenorrhoe, Dyspareunie und Dysurie/Dyschezie ., Symptome im Zusammenhang mit Darmendometriose sind Bauchschmerzen, die durch Defektion, Veränderung der Häufigkeit oder des Aussehens des Stuhls und abnormale rektale Blutungen gelindert werden, aber die meisten dieser Symptome treten nur bei Schleimhautbeteiligung auf . Darüber hinaus ist es auch bei der Koloskopie schwierig, eine Darmendometriose zu diagnostizieren, da die meisten Fälle nicht über die Serosa hinaus infiltrieren und nur sehr wenige die Schleimhaut infiltrieren ., Mit einer breiten Palette von Präsentationen und dem oft asymptomatischen Krankheitsverlauf ist eine tief infiltrierende Endometriose eine komplizierte Krankheit, die diagnostiziert und behandelt werden muss, bis sie signifikant fortschreitet.
Die Behandlung der Endometriose hat sich in erster Linie auf die Linderung der Symptome und die Wiederherstellung der Fruchtbarkeit bei Frauen im gebärfähigen Alter konzentriert,aber bis zu diesem Punkt gibt es keine heilende Therapie. Bisher konzentrierte sich die Forschung hauptsächlich auf die chirurgische Behandlung von tiefer Endometriose, wobei weniger Ressourcen für das Verständnis des medizinischen Managements der Krankheit aufgewendet wurden., Insbesondere Untersuchungen zur postmenopausalen Endometriose sollen auf die Notwendigkeit einer Resektion aufgrund des Malignitätsrisikos hinweisen . Ein Wiederauftreten der Erkrankung ist jedoch auch bei chirurgischen Eingriffen möglich, und es besteht die Gefahr erheblicher Komplikationen als Folge einer chirurgischen Resektion, insbesondere bei Darmendometriose . In den letzten Jahren hat die invasive Darmresektion zur Behandlung der kolorektalen Endometriose zugenommen, und einige Autoren haben begonnen, die Wirksamkeit einer solchen Praxis zugunsten weniger invasiver Eingriffe wie Ablation oder medizinischem Management in Frage zu stellen ., Die vollständige Exzision der Endometriose des Darms, mehr als die Ablation, hat gezeigt, dass einige Symptome wie Dyspareunie reduziert werden, aber die Gesamtsymptome sind fast identisch mit der Ablation oder Exzision verringert . Die Schwierigkeit, die Endometriose des Darms vollständig zu beseitigen und die Symptome dauerhaft zu reduzieren, ist die bevorzugte Assoziation von Endometriosegewebe mit dem enterischen Nervensystem, was auch für die Symptome verantwortlich ist, die bei einer tiefen infiltrierenden Endometriose des Darms auftreten ., Darüber hinaus können Makronodule der Endometriose während der Operation leicht sichtbar sein, aber Mikronodule werden in der Histologie identifiziert, was eine vollständige Exzision der Endometriose unwahrscheinlich macht . Wie hier diskutiert, sind viele komplizierende Faktoren mit chirurgischen Eingriffen bei tiefer infiltrierender Endometriose in einer postmenopausalen Population verbunden. Ein patientenorientierter Ansatz bewertet spezifische Patientenfaktoren wie in diesem Fall und zeigt eine weniger invasive Methode, dh Ablation gefolgt von CE/BZA-Therapie in diesem Fall.,
Die medizinische Behandlung der Endometriose und insbesondere der postmenopausalen Endometriose entwickelt sich weiter. Zu den derzeit postulierten Mechanismen der prämenopausalen Endometriose gehören retrograde Menstruation, coelomische Metaplasie, Immundefekte und mullersche Überreste, die jedoch nicht alle Fälle bei Frauen im gebärfähigen Alter angemessen berücksichtigen . Die postmenopausale Endometriose kann nicht vollständig durch die postulierten Mechanismen erklärt werden, aber ein hohes Maß an ektopischer Östrogenproduktion aus nicht-ovariellem Gewebe kann das Endometriumgewebe aktivieren ., Aromatase spielt nachweislich eine Rolle bei der Pathogenese der Endometriose und ist seit langem ein vorgeschlagenes Behandlungsziel . Es wurden nur wenige Fälle der Behandlung von postmenopausaler Endometriose mit Aromatasehemmern (AI) berichtet; Sie legen jedoch nahe, dass eine signifikante Symptomreduktion mit AIs möglich ist . Ein Fall stellt sogar die positiven Auswirkungen von AIs auf die abdominale Endometriose fest und deutet auf eine mögliche Rolle von AIs bei der Behandlung der postmenopausalen tiefen infiltrierenden Endometriose hin ., Obwohl es Artikel gibt, die die Nützlichkeit von AIs bei der postmenopausalen Endometriose belegen, fehlt empirische Forschung.
CE / BZA wurde 2013 zur Behandlung der mit den Wechseljahren verbundenen vasomotorischen Symptome sowie zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose durch einen Mechanismus ohne Hormonersatztherapie/Hormontherapie in den Wechseljahren zugelassen . CE / BZA ist eine Kombination aus konjugiertem Östrogen und Bazedoxifen, einem selektiven Östrogenrezeptormodulator (SERM), der den Abbau von Östrogenrezeptoren im Brust-und Endometriumgewebe induziert ., Ursprüngliche klinische Studien validierten die Wirksamkeit von CE / BZA bei der Verringerung der vasomotorischen Symptome der Menopause und beim Schutz vor Osteoporose, während sie die schützenden Wirkungen von Bazedoxifen auf Brust-und Endometriumgewebe in Gegenwart von Östrogen zeigten . Untersuchungen haben auch gezeigt, dass CE / BZA bei einem murinen Modell eine Regression der Endometriose verursachen kann ., Durch diesen Mechanismus wurde die Hypothese aufgestellt, dass CE / BZA eine ideale Option für das medizinische Management bei diesem postmenopausalen Patienten sein würde, wodurch eine Regression des Endometriumgewebes induziert wird, während die schützenden Knocheneffekte von Östrogen bereitgestellt und vasomotorische Symptome der Menopause verhindert werden.,
Zusammenfassend zeigt dieser Fall eine ungewöhnliche Darstellung einer Eisenmangelanämie aufgrund einer seltenen kolonalen Lokalisation tiefer infiltrierender Endometriose bei einer postmenopausalen Frau, die erfolgreich medizinisch mit einem neuartigen und weniger invasiven Ansatz (CE/BZA) behandelt wurde Mechanismen sowohl für die Symptomkontrolle als auch für die Krankheitsregression.
Zustimmung
Informierte Zustimmung wurde von dem in diesem Fallbericht diskutierten Patienten eingeholt.