PulmCrit (EMCrit) (Deutsch)

November 16, 2020 admin 0 Comments

Einführung mit zwei Fällen

Fall #1

Der erste Fall der Steroidanwendung bei refraktärer Hypoglykämie bei Genius General trat vor einigen Jahren auf. Ein Patient entwickelte zahlreiche Episoden von Hypoglykämie, die große Mengen IV-Dextrose erforderten. Um eine wiederkehrende Hypoglykämie zu vermeiden, wurden 125 mg IV Methylprednisolon verabreicht. Die Hypoglykämie löste sich sofort auf, der Patient entwickelte jedoch anschließend eine moderate Hyperglykämie im Bereich von 300-400 mg/dl (ohne diabetische Ketoazidose)., Dem Patienten ging es klinisch gut. Dieser Fall deutete jedoch darauf hin, dass Steroide mit einer kürzeren Halbwertszeit (z. B. IV-Hydrocortison) vorzuziehen sind, um die Titration zu erleichtern und eine verlängerte Hyperglykämie zu vermeiden.

Fall #2

Eine 60-jährige Frau mit Typ-II-Diabetes wurde nach einem Selbstmordversuch mit Glargin-Insulin ins Krankenhaus gebracht. Vor der Ankunft war der Patient bei Bewusstsein und wurde mit oralem Kohlenhydrat behandelt. Anfangs erhielt sie aggressive IV Dextrose (mehrere Ampullen D50W plus eine Infusion von D10W bei 200 ml/h). Ihre Glukose blieb jedoch unter 30 mg / dl., Glücklicherweise blieb sie nur leicht symptomatisch mit einer Glukose im Bereich von 20-30 mg/dl (möglicherweise aufgrund einer ausreichenden intrazellulären Glukose).

Basierend auf dem Versagen von IV Dextrose wurde 100 mg IV Hydrocortison Q6hr initiiert. Unmittelbar nach Beginn der Schwangerschaft stieg ihre Glukose auf ein sicheres Niveau. Die D10W-Infusion wurde von 200 ml/h auf 100 ml/h reduziert. In den nächsten zwei Tagen wurden Steroid-und D10W-Infusionen allmählich entwöhnt. Ihre Genesung war unauffällig, ohne Wiederauftreten von Hypoglykämie.,

Sie erhielt eine Dosis IV Glucagon zusammen mit der ersten Dosis Hydrocortison. Dies könnte das Wasser ein wenig trüben. Angesichts der kurzen Dauer von Glucagon (normalerweise 15-20 Minuten) ist es jedoch äußerst zweifelhaft, dass eine Einzeldosis ihre anhaltende Verbesserung erklären könnte.

Lehrbuch Behandlung einer Insulinvergiftung

Eine schwere Insulinüberdosis tritt normalerweise als Selbstmordversuch auf, kann aber auch auf einen Medikamentenfehler zurückzuführen sein. Die konventionelle Therapie konzentriert sich auf die Abgabe von Tonnen intravenöser Glukose., Dies funktioniert im Allgemeinen, kann jedoch unordentlich werden:

In schweren Fällen ist eine zentrale Zeilenplatzierung erforderlich, um die D20W-oder D50W-Infusion zu verabreichen.
Es kann zu einer Durchbruchhypoglykämie mit einem Anfallsrisiko und einer Hirnverletzung kommen.
Großvolumige Infusions – und Insulineffekte können Volumenüberlastung und Elektrolytverfall verursachen (z. B. Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hypomagnesiämie, Hypophosphatämie).
Leberschäden können auftreten, da Hepatozyten mit dem Zustrom von Glukose überlastet sind (Warriner 2012).,

In einigen Fallberichten wurde beschrieben, wie die Haut um die Injektionsstelle von Glargin chirurgisch entfernt wurde, um die Dauer der Hypoglykämie zu verkürzen. Obwohl potenziell wirksam, erfordert dies einen aufkommenden chirurgischen Eingriff, um normales Gewebe zu entfernen.

Theorie hinter Steroidtherapie

Grundlegende Physiologie

Beginnen wir mit der Betrachtung eines COPD-Patienten mit grenzwertiger glykämischer Kontrolle, der mit Prednison behandelt wird. Prednison verursacht Insulinresistenz und Hyperglykämie, die wiederum insulin erfordert., Insgesamt muss Insulin mit Steroid ausgeglichen werden:

Dieses Gleichgewicht ist allgemein bekannt unter allen verschreibenden Steroid. Endokrinologen gehen noch einen Schritt weiter und untersuchen, wie Steroid und Insulin genauer ausgeglichen werden können. Beispielsweise ähnelt die Pharmakokinetik von Prednison der Pharmakokinetik von NPH-Insulin, sodass die gleichzeitige Verabreichung beider Medikamente eine sinnvolle Strategie zur Aufrechterhaltung des Gleichgewichts sein kann (Grommesh 2016).,

Die Verwendung von Steroiden als Gegenmittel gegen Insulinvergiftung beinhaltet die Verwendung der gleichen genauen Physiologie in umgekehrter Reihenfolge:

Pharmakokinetik

Obwohl jedes Steroid für dieses Szenario funktionieren würde, hat ein kurz wirkendes IV-Steroid die beste Pharmakokinetik (z. B. IV-Hydrocortison). Dies wirkt schnell, mit einer biologischen Wirkung von etwa 8-12 Stunden. Eine angemessene Anfangsdosis könnte ~100 mg IV betragen, wobei die nachfolgende Dosis und das Intervall titriert werden, um basierend auf Glukosetrends zu wirken (z. B. sollte Steroid entwöhnt werden, wenn die Insulinüberdosierung auflöst).,

Gelegentliche Patienten mit Hypoglykämie verbessern sich und verweigern dann die Aufnahme ins Krankenhaus. Selbstmordpatienten können gegen ihren Willen festgehalten werden, aber Patienten mit unbeabsichtigter Insulinüberdosierung können gegen ärztlichen Rat gehen. Für einen Patienten mit mäßiger Hypoglykämie oder gegen ärztlichen Rat könnte ein länger wirkendes Steroid nützlich sein (z. B. würde eine Einzeldosis Dexamethason die Insulinsensitivität über einen Tag reduzieren).

Risiko-Nutzen-Schätzung

Risiken von niedrig dosierten Steroiden

Niedrig dosierte Steroide sind im Allgemeinen eine ziemlich sichere Therapie (z., 100 mg Hydrocortison q6hr, was 100 mg Prednison täglich entspricht). Die häufigste Nebenwirkung von Steroid ist Hyperglykämie, die hier kein Problem ist. Das Risiko einer erhöhten Infektion in diesem Dosisbereich ist nicht vorhanden oder minimal, insbesondere bei einer Behandlung, die nur einige Tage dauert. Die bedeutendste Nebenwirkung könnte Delirium sein, das selten bleibt.

Insbesondere bei Patienten mit Typ-I-Diabetes könnte eine überaggressive Verwendung von Steroiden theoretisch eine diabetische Ketoazidose auslösen (indem das Gleichgewicht zu weit gekippt wird)., Dies könnte durch die folgenden Maßnahmen vermieden werden:

Es wird erwartet, dass DKA auftritt, wenn eine ausreichend hohe Steroiddosis verwendet wird, so dass die intravenöse Dextrose vollständig gestoppt werden kann (was darauf hindeutet, dass keine biologische Insulinaktivität vorliegt). Um DKA zu vermeiden, wird eine Steroidmonotherapie nicht empfohlen. Das Ziel von Steroid isn “ t IV Glucose vollständig zu vermeiden, sondern die Menge an IV Glucose zu reduzieren, die auf eine überschaubare Menge erforderlich ist., Zum Beispiel könnte Steroid die Dosis von IV-Glukose auf ~100 ml/h D10W verringern, eine Menge, die leicht über periphere IV ohne großes Risiko einer Volumenüberlastung verabreicht werden kann.
Bei Patienten mit Typ-I-Diabetes muss die Insulinbehandlung wieder aufgenommen werden, sobald die Insulinüberdosis behoben ist (dies gilt unabhängig davon, ob Steroid verwendet wird).

Nutzen des niedrig dosierten Steroids

Da Steroid Insulinresistenz verursacht, hat es die Fähigkeit, als ein wahres Gegenmittel zu funktionieren. Steroid hat den größten potenziellen Nutzen für Patienten, die schlecht auf IV-Glukose ansprechen (z., mit refraktärer Hypoglykämie oder dem Bedarf an massiven Glukosemengen). Für solche Patienten bietet Steroid:

Vermeidung der Notwendigkeit, eine zentrale Linie zu platzieren, um D20W oder D50W zu infundieren.
Vermeidung von Flüssigkeitsüberlastung aufgrund einer Dextroseinfusion mit großem Volumen.
Vermeidung wiederholter hypoglykämischer Episoden, die Anfälle und Hirnverletzungen verursachen können.

Eine signifikante Menge an Literatur unterstützt die Verwendung von Octreotid bei Sulfonylharnstoff-induzierter Hypoglykämie., Obwohl octreotide eindeutig ein First-Line-Mittel in dieser Situation ist, könnte Steroid verwendet werden, wenn octreotide isn “ t verfügbar ist. Ein Vorteil von Steroid ist, dass es in jedem medizinischen Zentrum universell verfügbar und schnell zugänglich ist.

Literaturübersicht

Es gibt nur einen Bericht über die Verwendung von Steroiden bei Insulinvergiftungen (Tariq 2018). Diese Autoren beschreiben eine Frau, die nach einer Überdosierung von fast 10.000 Einheiten Insulin Glargin präsentiert. Trotz Intensivaufnahme und IV-Dextrose zusammen mit Glucagon und Octreotid hatte sie weiterhin Episoden von Hypoglykämie (1)., Steroid wurde am Intensivtag #2 begonnen und schien mit einer Verbesserung zu korrelieren:

Wie viele toxikologische Probanden ist eine refraktäre Insulinvergiftung außerordentlich selten. Die meisten Insulinüberdosierungen sprechen gut auf die konventionelle Behandlung mit intravenöser Dextrose an. Daher ist es unwahrscheinlich, dass in naher Zukunft eine starke Evidenzbasis für Steroid bei refraktärer Insulinvergiftung entstehen wird.

Konzeptioneller Rahmen

Unten ist ein allgemeines Konzept, wie Insulinvergiftung zu nähern., Es gibt fast keine direkten Beweise dies zu sichern, so ist es nur eine allgemeine Vorstellung davon, wie dies angegangen werden könnte. Dies muss natürlich von Patient zu Patient angepasst werden. Nichtsdestotrotz kann dieser Rahmen hilfreich sein, wenn Sie mehrere Patienten gleichzeitig aufnehmen und einen schnellen Plan benötigen (2).

Schwere Insulinvergiftung ist eine seltene toxologische Darstellung nach Selbstmordversuch oder Insulindosierungsfehler.,
Die meisten Fälle von Insulinvergiftung reagieren auf eine konventionelle Therapie mit IV Dextrose, aber schwere Fälle können refraktär sein.
Steroid reduziert Insulin-Empfindlichkeit. Die Notwendigkeit, Steroiddosis gegen Insulindosis auszugleichen, wird allgemein anerkannt, wenn hochdosiertes Steroid verabreicht wird.
IV-Hydrocortison kann ein nützliches Gegenmittel gegen schwere Insulinvergiftungen sein, die auf IV-Dextrose refraktär sind oder umständliche Mengen IV-Dextrose erfordern.,
Das Ziel von Steroid in diesem Zusammenhang ist es nicht, IV Dextrose vollständig zu vermeiden, sondern lediglich die Menge an Dextrose zu reduzieren, die auf eine überschaubare Menge erforderlich ist.

Hinweise

Octreotid wird gelegentlich bei Glargin-Überdosierung angewendet. Das Konzept ist, dass Hyperglykämie, die durch intravenöse Dextroseverabreichung verursacht wird, die endogene Insulinfreisetzung stimulieren und das Risiko einer Rebound-Hypoglykämie erhöhen kann. Octreotid soll hier die endogene Insulinfreisetzung beeinträchtigen. Ob das funktioniert, ist fraglich. In diesem Fall, es didn“t.,
Wie Louis Pasteur sagen würde, begünstigt der Zufall den vorbereiteten Geist. Ich finde es nützlich, Behandlungsalgorithmen an einem ruhigen Sonntagnachmittag mit einer Kanne Kaffee zu erstellen. Ein paar Jahre später, als ich inmitten einer sehr geschäftigen Intensivstation mit mehreren Absturzpatienten auf diese Situation stoße, muss ich eine Vorlage bearbeiten. Dies entlastet mich kognitiv und ermöglicht die Stabilisierung mehrerer Patienten gleichzeitig. Sobald sich die Dinge beruhigt haben, kann ich den Patienten neu bewerten und Anpassungen vornehmen.,

Bildnachweis: Wippe

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Josh ist der Schöpfer von PulmCrit.org. Er ist Associate Professor für Lungen-und Intensivmedizin an der University of Vermont.,