Schlüssel zur Deltoidbandreparatur nach Sprunggelenksfraktur
Diese Autoren kombinieren eine Überprüfung der Literatur mit ihren eigenen klinischen Erfahrungen und beschreiben die relevante Anatomie des Deltoidbandes, teilen diagnostische Daten und diskutieren Behandlungsmöglichkeiten für akute Deltoidverletzungen.
Akute Deltoidruptur ist eine relativ seltene Verletzung isoliert.1 Deltoidbandrupturen sind mit Knöchelbrüchen verbunden, wobei bis zu 40 Prozent der Knöchelbrüche eine damit verbundene Deltoidbandverletzung aufweisen, die bei arthroskopischer Untersuchung offensichtlich ist.,2
Die bevorzugte Behandlungsmethode für akute und chronische Knöchelverstauchungen bleibt die konservative Therapie mit aggressiver Physiotherapie zum propriozeptiven Training und zur Stärkung der unteren Extremitätenmuskulatur.1.3 Trotz dieser Modalitäten bleiben jedoch oft Schmerzen und Instabilität bestehen, und ein chirurgischer Eingriff ist gerechtfertigt.
Eine Verletzung des Deltoidbandes kann eine Quelle anhaltender Schmerzen sein oder sich zu einer langjährigen Pronationsdeformität entwickeln. Eine vollständige Deltoidruptur ist manchmal in Verbindung mit bimalleolaren Frakturen und lateralen malleolaren Frakturen vorhanden.,2 Hintermann und Kollegen berichteten, dass 26 Prozent der von ihnen beobachteten bimalleolaren Frakturen nach medialer malleolarer Fixierung radiologische Hinweise auf Deltobandunfähigkeit aufwiesen.2 Das Supination-externe Rotationsverletzungsmuster macht bis zu 85 Prozent aller Verletzungsmuster aus. Schuberth und Kollegen berichten, dass während ihrer arthroskopischen Untersuchung isolierter fibulärer Frakturen ein Drittel der Knöchel Hinweise auf tiefe Deltoidrisse zeigte.3
In einer retrospektiven Studie war die häufigste Bruchstelle des oberflächlichen und tiefen Deltoidbandes die mediale Malleolaranhaftung.,4 Mit Ausnahme von zwei Zwischensubstanzrupturen traten alle oberflächlichen Deltobandrupturen in der medialen Malleolaranhaftung auf, einschließlich drei Avulsionsfrakturen. Eine Ruptur der distalen Stelle trat bei 10 Patienten auf und alle waren tiefe Deltobandrupturen, einschließlich zweier kleiner Avulsionsfrakturen der Talaranhaftung. Es gab keinen Mittelfußbruch des tiefen Deltoidbandes. Es gab vier partielle Rupturen des oberflächlichen Deltoidbandes, die mit einem vollständigen Bruch des tiefen Deltoidbandes einhergingen.,
Basierend auf früheren Studien besteht die Behandlung von Sprunggelenksfrakturen mit einer Deltoidbandverletzung aus einer fibulären Fixierung unter Zugabe von syndesmotischen Schrauben, die indirekt das Deltoidband ansprechen.5,6 Es besteht jedoch kein Konsens über die optimale Behandlung oder bevorzugte operative Technik bei akuten Deltoidbandverletzungen.3,7-11 Langzeitfolgen von misshandelten Tränen können chronische Subluxation des Talus, Pes planovalgus, osteochondrale Verletzung und frühe tibiotalare Arthrose sein.,
Eine Anleitung zur Anatomie des Deltoidbandes
Die erste anatomische Teilung des Deltoidbandes befindet sich zwischen den oberflächlichen und tiefen Schichten des Bandes.12 Die oberflächlichen Fasern sind fächerförmig und stammen vom vorderen Colliculus und kreuzen die Tibiotalar-und Subtalargelenke.13
Laut einer Kadaverstudie von Clanton und Kollegen hat das Deltoidband vier oberflächliche Bänder: tibionavikuläre, Tibiospring -, tibiocalcaneale und oberflächliche hintere Tibiotalarbänder.14 Das tibionavikuläre Ligament war das vordere und befestigte 7.6 ± 1.,9 mm überlegen und vor der unteren Spitze des medialen Malleolus. Das Tibiospringband befestigte 12,1 ± 2,2 mm überlegen und vor der unteren Spitze des medialen Malleolus und befestigte sich am Federband, das von seinem Ursprung 12,3 ± 1,6 mm anterior und etwas unter dem hinteren Punkt des Sustentaculum tali bis zu seiner Insertion auf der navikulären Tuberositas verlief. Das Tibiocalcanealband und das oberflächliche hintere Tibiotalarband befanden sich in den meisten Proben posterior.,
Das tiefe Deltoband überspannt nur das Tibiotalargelenk und ist bei der Knöchelarthroskopie medial sichtbar. Forscher beschreiben das tiefe Deltoidband als zwei Bestandteile.14 Das tiefe hintere Tibiotalarband ist größer und verläuft von der Tibia, 8,1 ± 2,2 mm posterior und überlegen der unteren Spitze des medialen Malleolus bis zu seiner Befestigung am Talus und 15,5 ± 2,4 mm überlegen und vor dem hinteren unteren Punkt des Talus.14 Das Vorhandensein des tiefen vorderen Tibiotalarbandes ist variabel.,14,15 Wir haben gerade erst begonnen, die Anatomie des Deltobandes vollständig zu erfassen, was uns inhärentes Wissen über das Verletzungsmuster und das operative Management vermittelt.
wichtige Erkenntnisse Über Die Biomechanik Des Deltoid Ligament
Das deltoid ligament-Komplex spielt eine wichtige Rolle im Sprunggelenk Stabilität. Es ist die primäre Zurückhaltung der hinteren Übersetzung des Talus, insbesondere bei Plantarflexion. Der Deltoidbandkomplex dient auch dazu, die laterale Verschiebung und die vordere Verschiebung des Talus einzuschränken.,16 Es steuert die äußere und innere Rotation des Talus in Verbindung mit dem vorderen Talofibularband.4
Biomechanische Studien mit einem physiologisch belasteten Knöchelmodell zeigen, dass ein unverletzter medialer Komplex des Knöchels den Talus unter dem Tibiaplafond zentriert, unabhängig vom Vorhandensein einer verlagerten lateralen Malleolarfraktur.3,17,18 Eine Störung des medialen Deltobandkomplexes ermöglicht es dem Talus, seitlich zu wandern oder sich innerhalb des Einsteckers zu neigen. Eine solche Fehlausrichtung führt zu einer veränderten Gelenkmechanik.,
Studien haben gezeigt, dass selbst kleine Abweichungen von der anatomischen Ausrichtung zu einer stark reduzierten Gelenkkontaktfläche führen.19 Earll und Kollegen berichteten, dass die tibiotalare Gelenkkontaktfläche nach dem Schneiden des oberflächlichen Deltoidbandkomplexes um 43 Prozent abnahm.20 Zusätzlich erhöhten sich die Spitzendrücke um 30 Prozent. Diese Veränderungen der Belastungseigenschaften können Personen für degenerative Prozesse des Knöchels prädisponieren. Klinische Forscher haben gezeigt, dass sich radiologische Anzeichen einer Arthrose bei Knöcheln mit einer lateralen Verschiebung von mehr als 2 mm entwickeln.,17
Diagnose einer akuten Deltoidverletzung
Der primäre Mechanismus einer akuten isolierten Deltoidbandverletzung ist die Eversion, Abduktion oder Außenrotation des Talus an der Tibia.1 Hintermann beschrieb, wie typische Verletzungen auftreten, wenn sie auf einer unebenen Oberfläche landen oder nach unten laufen, wobei der wichtigste Verlaufspunkt eine Eversion-Verletzung ist.21 Der Patient kann ein Gefühl des „Nachlassens“ medial unterstützen, wenn er sich auf unebenem Boden, bergab oder unten befindet.1
Bei körperlicher Untersuchung auf Fehlausrichtung, Deformität, Asymmetrie, Ekchymose und Ödem des betroffenen Fußes beurteilen., Patienten können eine asymmetrische Pes planus – und Pronationsdeformität der betroffenen Seite haben. Führen Sie eine Untersuchung des klinischen Stresses durch. Die Patienten sollten auf einem erhöhten Tisch sitzen und ihre Füße von der Kante hängen. Eine Hand sollte die Tibia sichern und die andere sollte die Ferse greifen, während eine Valgus-Belastung auf die Ferse ausgeübt wird. Vergleichen Sie dies mit der kontralateralen Seite.1 Führen Sie zusätzlich einen vorderen Bandtest durch, um die Laxität der lateralen Kollateralbänder zu beurteilen. Erhalten Sie gewichthebende einfache Röntgenaufnahmen, um Röntgenparameter und das Vorhandensein von Knochenverletzungen zu beurteilen.,
Trotz einer gründlichen klinischen Untersuchung haben Forscher gezeigt, dass mediale Empfindlichkeit, Schwellung und Ekchymose schlechte Indikatoren für eine Deltoidbandverletzung sind.22-25 Diese physikalischen Befunde werden nicht mehr als akzeptabel für die Beurteilung der Kompetenz des Deltoidbandes angesehen.26
Bei einer isolierten fibulären Fraktur ist die Feststellung des Status des tiefen Deltoidbandes wichtig, um eine stabile Knöchelbruch im Vergleich zu einer instabilen Knöchelbruch zu unterscheiden.,26 Die Belastungsradiographie ist wichtig, um den Status des Deltoidbandes zu bestimmen, und ist eine objektive Messung der Stabilität bei Knöchelbrüchen.26 Stress radiographie besteht entweder aus schwerkraft stress ansichten oder manuelle externe rotation stress ansichten. Die Gravity Stress View besteht aus einer anteroposterioren Röntgenaufnahme, die mit dem Bein horizontal und der medialen Seite nach oben ohne Knöchelstütze aufgenommen wird.,26 Man kann den externen Rotationsstresstest durchführen, indem man das Bein in 10 Grad innerer Rotation hat, um eine Einsteckansicht, eine neutrale Dorsiflexion und eine externe Rotationskraft zu erhalten, die vom Anbieter auf den Knöchel gelegt wird.22,26
Beide Spannungsansichten messen den medialen Freiraum, der der Abstand zwischen dem lateralen Rand des medialen Malleolus und dem medialen Rand des Talus auf Höhe der Talarkuppel ist.27 Ein medialer Freiraum von mehr als 5 mm ist prädiktiv für eine tiefe Deltobandverletzung und damit eine instabile Sprunggelenkfraktur., Clement und Kollegen fanden heraus, dass ein höherer medialer Freiraum (über 5 mm) auf den Gravity-Röntgenbildern mit einem niedrigeren Score der American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) bei Patienten mit einer isolierten lateralen Malleolarfraktur korreliert. Daher scheinen große mediale Freiraumwerte einer operativen Behandlung zugänglich zu sein.28 Mehrere Studien haben gezeigt, dass Schwerkraftspannungsansichten bei der Erkennung von medialen Freiraumerweiterungen bei isolierten fibulären Frakturen genauso effektiv sind wie manuelle externe Rotationsspannungsansichten.,26,29
Wenn eine Operation bei akuten Deltoidverletzungen angezeigt ist
Eine operative Behandlung von bimalleolaräquivalenten Frakturen ist erforderlich, wenn der mediale Freiraum nicht an anatomische Grenzen reduziert wird, da dies wahrscheinlich zu mechanischer Instabilität führt.1 Zusätzlich, eine verschobene Fraktur des außenknöchels mit einer gleichzeitigen deltoid ligament Ruptur ist äquivalent zu einer bimalleolar Bruch. Daher ist eine chirurgische Fixierung indiziert.,26
Eine Studie berichtete, dass über 60 Prozent der Patienten mit einer Fibula-Fraktur und einer Deltoidbandruptur eine Zärtlichkeit über dem Deltoidband bei konservativer Behandlung aufwiesen und 38 Prozent der Patienten eine mediale Instabilität bei konservativer Behandlung einer Deltoidbandverletzung nach einer Knöchelbruchfixierung aufwiesen.30 In Anbetracht der bisherigen Arbeiten von Earll und Hintermann und ihren Kollegen bietet die chirurgische Stabilisierung des Deltoidbandes einen Schutz des Gelenkknorpels vor degenerativen Prozessen und anderen späten Folgen.,15,20
Eine Schritt-Für-Schritt-Anleitung zur Operationstechnik
Verschiedene Autoren haben Rekonstruktionstechniken mit posteriorer Tibialsehne, Flexor hallucis longus, Peroneus longus, Plantaris autograft oder Achilles allografts beschrieben.31-33 Diese Techniken wurden zur Behandlung der posterioren Tibialsehnenfunktionsstörung im Stadium IV entwickelt. Bei akuten Verletzungen des Deltoids umfassen Reparaturtechniken die direkte End-to-End-Reparatur und die Band-zu-Knochen-Reparatur mit Ankern oder Knochentunneln.,31-34 Angesichts der hohen Inzidenz von osteochondralen Läsionen nach einem Knöcheltrauma führen wir vor der Reparatur routinemäßig eine Arthroskopie durch.
Sobald der Patient eine Vollnarkose erhalten hat, positionieren Sie den Patienten in Rückenlage. Wenn man Arthroskopie oder offene Reduktion und interne Fixierung durchführt, vervollständigen Sie dies, bevor Sie das Deltoidband adressieren. Auch nach Fixierung der Syndesmose empfehlen wir eine intraoperative Belastungsuntersuchung., Wenn auf der Einsteckansicht mehr als 5 mm medialer Freiraum vorhanden sind oder Hinweise auf eine restliche Talar-Eversion vorliegen, empfehlen wir eine direkte Reparatur des Deltoidbandes.
Zentrieren Sie einen krummlinigen Einschnitt über den medialen Malleolus, der distal über den Verlauf der hinteren Tibiasehne verläuft. Man sollte eine tiefe Dissektion durchführen, während man die Nebenflüsse der Vena Saphena elektrokauterisiert. Dann gründlich die oberflächlichen und tiefen Deltoidäste untersuchen., Typischerweise reißt das tiefe Deltoid den medialen Aspekt des Talus ab und das oberflächliche Deltoid reißt die vordere distale Tibia ab. Man kann bei Bedarf einen Periostlappen vom medialen Malleolus 3 bis 4 mm proximal anheben. In ausgewählten Fällen kann das Deltoidband gerissen sein.
Bereiten Sie den distalen medialen Malleolus mit einem Rongeur vor, um die osseoligamentöse Integration zu fördern. Verwenden Sie Nahtanker, um den medialen Aspekt des Talus in den vorderen medialen Malleolus zu sichern. Führen Sie dann die Nähte mit dem Knöchel in einer neutralen Position durch das Band., Die Fasern des Bandkomplexes sind parallel zum Zug der Anker ausgerichtet und können leicht durch das Gewebe reißen. Daher kann man einen proximalen Verriegelungsstich mit einem Glied der Naht platzieren. Führen Sie das andere Glied distal zum Verriegelungsstich, so dass der Zug des Gleitgliedes voranschreitet und das Band zum Knochen führt. Fahren Sie fort, die Nähte zu binden, um das Konstrukt zu sichern. Dann kann man eine intraoperative Fluoroskopie verwenden, um sicherzustellen, dass das Gelenk reduziert und kongruent ist. Eine Belastungsuntersuchung bestätigt symmetrischen und geeigneten medialen Freiraum und tibiofibulären Freiraum und Überlappung.,
Was die Literatur enthüllt
Hinweise auf verbesserte Patientenergebnisse nach akuter Deltoidreparatur sind umstritten. In einer randomisierten Studie verglichen Stromsoe und Kollegen die sofortige Reparatur akuter Deltoidrupturen mit Weber Typ B-und C-Frakturen mit einer Deltoidreparaturgruppe und einer No-Reparaturgruppe.6 Die Autoren fanden keinen signifikanten Unterschied in Ihrer Therapie-Gruppe im Vergleich mit der konservativen deltoid-management-Gruppe im Hinblick auf die Fähigkeit, sportliche Aktivitäten, Schmerzen und Schwellung bei einem mittleren follow-up von 17 Monaten.,6 Einige Patienten hatten jedoch suboptimale Ergebnisse und hinterließen Fragen, ob einige von einer direkten anatomischen Reparatur profitiert hätten. Anhaltende mediale Knöchelschmerzen nach bimalleolaren äquivalenten Verletzungen können mit der subtilen oder dynamischen medialen Instabilität durch nichtoperatives Deltoidmanagement zusammenhängen.2,35
Johnson und Hill berichteten über laterale Malleolarfrakturen mit einem Deltoidbandriss bei 29 Patienten, die nur mit Frakturfixierung behandelt wurden.30 Zehn Patienten hatten Restschmerzen entlang der medialen Seite des Knöchels und 18 Patienten hatten mediale Bandempfindlichkeit.,Das Deltoidband hatte bei acht Patienten eine Laxität bei der Untersuchung mit Abduktions-oder externen Rotationstests.Neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass bei Patienten mit einem instabilen medialen Knöchel nach der Frakturfixierung ein Deltobandriss repariert werden sollte, der eine späte Knöchelinstabilität verhindern kann.36 Die Reparatur des Deltoidkomplexes zum Zeitpunkt der lateralen Malleolusfixierung hat subjektive, funktionelle und radiologische Ergebnisse, die einer lateralen Malleolusfixierung mit syndesmotischer Fixierung für bimalleolare äquivalente Knöchelfrakturen ähneln.,9
Man kann dem Deltoidbandkomplex durch laterale Malleolusfixierung, gefolgt von Surrogat-syndesmotischer Fixierung, indirekte Stabilität verleihen, während die primäre Deltoidbandreparatur direkte Stabilität bietet. Während die Surrogat-syndesmotische Fixierung dem Deltoidband indirekte Stabilität verleiht, heilt das Deltoidband in einer nicht-anatomischen Position. Verschiedene Autoren haben gezeigt, dass die nicht-anatomische Heilung des Deltoidbandkomplexes die klinischen und funktionellen Ergebnisse negativ beeinflusst.,9,22,34,37 Zusätzlich würde die postoperative Computertomographie (CT) darauf hindeuten, dass bei der Durchführung einer transsyndesmotischen Fixierung eine signifikante Rate der syndesmotischen Malreduktion vorliegt.38,39 So kann die Reparatur des Deltoidbandes zum Zeitpunkt der lateralen Malleolusfixierung die Notwendigkeit einer Fixierung der Syndesmose und ihrer damit verbundenen Komplikationen verhindern.
– Woo und Mitarbeiter berichteten über 78 konsekutiven Fällen von einem geplatzten deltoid ligament mit einer zugehörigen Knöchel-Fraktur und einem mittleren follow-up von 17 Monaten.,4 Wenn das gerissene Deltoidband von einer syndesmotischen Verletzung begleitet wurde, waren der endgültige mediale Follow-up-Clear Space und die klinischen Ergebnisse in der Deltoidreparaturgruppe überlegen. Bei hochwertigen instabilen Frakturen des Knöchels mit syndesmotischer Instabilität war eine direkte Reparatur des Deltoidbandes zur Wiederherstellung der medialen Stabilität ausreichend. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die direkte Reparatur des Deltoidbandes eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der Knöchelstabilität bei hochenergetischen Verletzungen wie syndesmotischer Diastase und Deltoidbandrupturen im Zusammenhang mit Knöchelbrüchen spielt.,
Zusammenfassend
Der Deltoidbandkomplex ist ein wichtiger Stabilisator des Sprunggelenks. Neuere Literatur legt nahe, dass eine direkte Reparatur des Deltoidbandes überlegene klinische und radiologische Ergebnisse erleichtern kann. Trotz zweideutiger klinischer Ergebnisse auf kurze Sicht kann eine unsachgemäße Behandlung akuter Deltoidverletzungen zu unerwünschten späten Folgen führen. Der Arzt sollte einen hohen Verdachtsindex auf akute Deltoidverletzungen mit isolierten fibulären Frakturen haben., Anamnese und klinische Untersuchung, Röntgenparameter und Stressbewertung sind bei der Diagnose akuter Deltoidverletzungen mit Knöchelbrüchen von größter Bedeutung.
Dr. McAlister ist Mitarbeiter am CORE Institute in Phoenix. Er ist ein Board-certified, Fellowship-ausgebildete Fuß-und Knöchelchirurg. Dr. McAlister ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons.
Dr. So ist Fellow am KERN-Institut.
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