Schmerzempfinden
Somatischen ausstrahlende Schmerzen
Schmerzempfinden, die aus der somatischen Strukturen, die zuvor aufgeführt, können wahrgenommen werden, indem Herr S. oder einem ähnlichen Patienten-als eine der bedeutenden Entfernung von den Schmerzen generator, noch in einem Bereich innervierten durch verschiedene Nerven als die innervating die Schmerzen generator. Dies wird als Schmerzüberweisung bezeichnet. Der Begriff somatische Rückenschmerzen wurde verwendet, um diese Art von Rückenschmerzen zu beschreiben (Bogduk, 1992, 1997).
Es existieren mehrere mögliche Mechanismen der Schmerzverweisung., Einer der wichtigsten Mechanismen ist vielleicht das Ergebnis der inneren Organisation des Rückenmarks. Die nozizeptiven Informationen, die von einem Schmerzgenerator übertragen werden, werden entweder durch aufsteigende oder absteigende Fasern verteilt, die den dorsolateralen Trakt (Zone) von Lissauer umfassen (siehe Kapitel 9). Diese Fasern können vor dem Synapsen mehrere Nabelschnursegmente auf-oder absteigen., So konvergiert nozizeptive Information, die aus mehreren verschiedenen Rückenmarkssegmenten eintritt, auf demselben interneuronalen Pool; Daher erhält dieser interneuronale Pool primäre sensorische Informationen aus verschiedenen somatischen Regionen (Abb. 11-3). Genauer gesagt wurde festgestellt, dass die dorsalen Hornneuronen im äußersten lateralen Aspekt des dorsalen Horns Eingaben von einer Vielzahl von oberflächlichen und tiefen Geweben erhalten., Tatsächlich wurde festgestellt, dass Wirbelsäulengewebe mehr Konvergenz im Rückenmark erzeugen als andere Gewebe, ein Phänomen, das als Hyperkonvergenz bezeichnet wird (Gillette, Kramis, & Roberts, 1993). Gillette und Kollegen (1993) fanden heraus, dass Neuronen in der Haut, im Z-Gelenk, in den Wirbelsäulenbändern und in den Paraspinalmuskeln alle das Abfeuern derselben dorsalen Hornneuronen verursachten., Diese Streuung von ankommenden Afferenten auf Neuronen verschiedener Trakte in Kombination mit der Konvergenz mehrerer verschiedener Afferenten auf einzelne Traktneuronen verringert höchstwahrscheinlich die Fähigkeit des ZNS, Nozizeption zu lokalisieren (Song & Ruppert, 2005; Darby & Cramer, 1994)., Darüber hinaus können exzitatorische und inhibitorische Interneuronen, die in Laminae I und II im Rückenmark gefunden werden, durch nicht-nozizeptive Afferenzen sowie durch absteigende Bahnen aktiviert werden und können auch die Ausgabe von Neuronen zweiter Ordnung modulieren, wodurch die Fähigkeit des ZNS, Nozizeption zu lokalisieren, weiter verändert wird. Diese Art der Dispersion und Konvergenz kann auch an der zweiten Synapse entlang des nozizeptiven Weges gefunden werden. Diese Synapse tritt im ventralen hinteren lateralen Kern des Thalamus auf (siehe spätere Diskussion über den Schmerzweg).,
Der ventrale hintere laterale Thalamuskern projiziert auf den postzentralen Gyrus der Großhirnrinde. Der Bereich des Rückens ist auf einem kleinen Bereich des postzentralen Gyrus (sensorischer Homunkulus) der Großhirnrinde dargestellt (siehe Abb. 9-15). Die geringe Größe des sensorischen Kortex, der dem Rücken gewidmet ist, kann auch zur schlechten Lokalisation der Nozizeption spinalen Ursprungs beitragen (Song & Ruppert, 2005). Darüber hinaus tragen die Traktatneuronen für aufsteigende Schmerzwege am häufigsten nozizeptive Informationen aus Hautbereichen., Wenn also die Traktatneuronen zum Feuer angeregt werden, kann die Großhirnrinde (wo bewusstes Bewusstsein für Nozizeption auftritt) den Impuls so interpretieren, als stamme er aus einer kutanen oder anderen kürzlich verletzten Region. Jeder dieser Bereiche kann von der Struktur entfernt sein, die derzeit beschädigt oder entzündet ist. Dieses Phänomen wird als schmerzgedächtnis (Carpenter & Sutin, 1983; British, 1987; Nolte, 1988).,
Die Existenz von Schmerzen referral zwischen somatischen Strukturen dokumentiert wurde seit einiger Zeit (Kellgren, 1938; Inman & Saunders, 1944; Hockaday & Whitty, 1967; McCall, Park, & O ‚ Brien, 1979). Der Begriff somatisch verwiesener Schmerz wird derzeit verwendet, wenn über Schmerzen somatischen Ursprungs gesprochen wird, die von der Struktur, die die Nozizeption erzeugt, entfernt empfunden werden (Kasten 11-5). Diese Art von Schmerz ist als stumpf und schmerzhaft, schwer zu lokalisieren und ziemlich konstant in der Natur gekennzeichnet (Bogduk, 2005)., In Zukunft werden diese Merkmale somatischer Rückenschmerzen in Feld 11-6 hervorgehoben.
Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber tiefer Palpation der Rückenmuskulatur und Hyperalgesie innervierter Gewebe können in Bereichen mit Rückenschmerzen auftreten (Weinstein, 1988). Ein Beispiel für somatische Rückenschmerzen ist der Schmerz, der aus einem entzündeten lumbalen Z-Gelenk resultiert, das sich auf die Leistengegend, das Gesäß, den größeren Trochanter des Femurs und den hinteren Aspekt des Oberschenkels beziehen kann, sich bis zum Knie erstreckt und sich gelegentlich minderwertig bis zur hinteren und lateralen Wade des Beins erstreckt (Weinstein, 1988; Yukawa et al., 1997).,
Takebayashi und Kollegen (2001) identifizierten eine zusätzliche Erklärung für Schmerzen, die sich auf Regionen beziehen, die von Nerven innerviert werden, die auf höheren Wirbelsäulenebenen als den Nerven stammen, die typischerweise einen bestimmten Schmerzgenerator liefern. Diese Forscher fanden heraus, dass bei Ratten einige der Nervenfasern, die Wirbelsäulengewebe innervieren, aus dorsalen Wurzelganglien stammen, die mehrere Segmente über denen auf den gleichen Segmentebenen wie die geschädigten Gewebe liegen. Mit anderen Worten, einige der Nerven innervieren Herrn S.,’s L4-5 IVD kann von seinem L1 oder L2 DRG stammen und Schmerzen in seine Leistengegend verweisen (innerviert von L1 und L2). Bei Ratten steigen die Fasern, die schließlich den Verlauf der höheren dorsalen Wurzelganglien vom Ursprungsschmerzgenerator zum grauen Rami communicantes auf der Ebene des Schmerzgenerators erreichen, in der sympathischen Kette auf und verlaufen dann durch einen anderen grauen kommunizierenden Ramus, der mit einer vorderen Primärteilung auf der höheren Segmentebene verbunden ist., Von hier aus passieren die Fasern die APD, den Spinalnerv, das DRG und die dorsale Wurzel auf der höheren Ebene, bevor sie im überlegeneren Rückenmarkssegment synapsieren. Diese Arbeit wurde von der Tierforschung (auch Ratten) anderer unterstützt (Ohtori et al., 1999, 2001). Daher wird der Anulus fibrosus der IVD von Nerven versorgt, die aus mehreren Segmenten und sowohl von der linken als auch von der rechten Seite stammen (Nakamura et al., 1996). Obwohl mehr Arbeit erforderlich ist, um diese Tierstudien am Menschen zu bestätigen, stimmen die Ergebnisse mit den Ergebnissen der klinischen Forschung überein, die zeigen, dass ungefähr 4.,1% der Patienten mit Protrusion der IVD bei L4-5 oder L5-S1 leiden unter Leistenschmerzen (Yukawa et al., 1997).
Die Schwelle der Nozizeptoren ist typischerweise niedriger als die der Schmerzwahrnehmung. Dies kann auf die polysynaptische Natur der Verbindungen zurückzuführen sein, die mit den meisten Nozizeptoren verbunden sind. Viele A-Delta-und die meisten C-Fasern synapsen auf einem oder mehreren Interneuronen, bevor sie die Neuronen des aufsteigenden Pfades erreichen, die ihre Informationen an den Kortex übertragen, und jede dieser interneuronalen Verbindungen ist ein Ort für eine mögliche Modulation (Hemmung)., Eine andere mögliche Erklärung für den Unterschied in den Schwellenwerten kann sich aus der zentralen Modulation der Nozizeption über Stimulation nicht-nozizeptiver Afferenten ergeben (Greenspan, 1997). Folglich neigen afferente Eingaben aus der Aktivität der Muskeln und der Z-Gelenke sowie Wirbelsäulenmanipulationen der Z-Gelenke dazu, den Schmerz über einen Mechanismus vom Typ „Gate control“ zu verringern (Melzack & Wall, 1965; Kirkaldy-Willis, 1988b) oder über neuroplastische Veränderungen, die die nozizeptiven Schaltkreise verändern (Ianuzzi & Khalsa, 2005)., Die Arbeit von Indahl und Kollegen (1997) veranschaulicht diesen Punkt. In einem eleganten Experiment mit 29 jugendlichen Schweinen stimulierten diese Forscher die L3-4 IVD, während sie die Muskelaktivität (mittels Nadelelektromyographie) der Multifidus-und Longissimus-Muskeln aufzeichneten. Die Stimulation der IVD erzeugte eine erhöhte Anzahl von Aktionspotentialen, die von den Wirbelsäulenmuskeln aufgezeichnet wurden. Die Forscher injizierten dann physiologische Kochsalzlösung in das Z-Gelenk, das auf der gleichen segmentalen Ebene innerviert wurde. Die physiologische Kochsalzlösung streckte die Z-Gelenkkapsel. Dies führte zu einer signifikant verminderten Muskelaktivität., Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass das Dehnen der Z-Gelenkkapsel die Verspannung der Multifidusmuskulatur (Spasmus) verringerte, die durch Schmerzen verursacht wurde, die durch die IVDs verursacht wurden (Indahl et al., 1997). Wenn der Schmerz somatischen Ursprungs war, könnte Herr S. am meisten von einer Behandlung profitieren, die Aktivität und Bewegung fördern soll (Kirkaldy-Willis, 1988b). (Siehe den Abschnitt Modulation im Rückenmark für eine detailliertere Erklärung der Gate-Control-Theorie.,) Von ähnlichem Interesse ist, dass die Patienten mit LBP gefunden wurden, haben verminderte Propriozeption, wie gemessen, durch die Schwierigkeiten mit Stand-und dann vier-Punkt-hinknien 10 mal in 30 Sekunden (Gill & Callaghan, 1998). Folglich können erhöhte Aktivität, gemeinsame Bewegung sowie rehabilitative und propriozeptive Trainingsübungen auch dazu beitragen, den Sinn für die gemeinsame Position von Herrn S. zu verbessern., Denken Sie jedoch daran, dass Mechanorezeptoren unter bestimmten Umständen sensibilisiert werden können, um Schmerzen zu verursachen, sobald Gewebeschäden gut etabliert sind, wahrscheinlich durch zentrale Sensibilisierung am dorsalen Horn des Rückenmarks (mechanische Hyperalgesie) (Greenspan, 1997). Daher sollten auch Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, um weitere Beeinträchtigungen des beschädigten Gewebes zu vermeiden.
Alle besprochenen Informationen wurden schnell abgerufen, noch bevor der Kliniker den Untersuchungsraum betrat, um Herrn S. zu sehen, wie der Kliniker in den Raum tritt, erinnert er sich schnell an die Wege zur Schmerzübertragung.,