Velamentöse Insertion

Velamentöse Insertion der Nabelschnur

Klinische Merkmale und Inzidenz

Velamentöse Insertion der Nabelschnur bezieht sich auf das Einführen der Schnur in die Membranen und nicht direkt in die Plazenta. Fetale Gefäße durchqueren dann die Membranen frei, ungeschützt durch Whartons Gelee oder Plazentagewebe, um sie in die Plazenta einzuführen (Abbildung 1). Wenn velamentöse Gefäße den Gebärmutterhals überlagern, wird der Zustand als Vasa previa bezeichnet., In Vasa previa birgt ein spontaner oder künstlicher Bruch der Membranen ein extrem hohes Risiko für fetale Exsanguination und Tod.

Abbildung 1.

Wenn eine velamentöse Insertion außerhalb des Gebärmutterhalses auftritt (dh, wenn es keine Vasa previa gibt), verlaufen die meisten Schwangerschaften normal ohne Komplikationen. Gelegentlich kann jedoch eine intrauterine Wachstumsbeschränkung auftreten. In seltenen Fällen können auch velamentöse Gefäße, die sich nicht im unteren Uterussegment befinden, spontan reißen, was zum Tod des Fötus führt. Dies ist jedoch äußerst ungewöhnlich.

Wenn bei einer monochorionischen Zwillingsschwangerschaft eine velamentöse Nabelschnureinführung vorliegt, kann es bei dem Zwilling, dessen Schnur sich in die Membranen einfügt, zu einer ungleichen Plazentaverteilung mit dem Risiko einer Wachstumsbeschränkung und des Todes kommen., Auch die velamentöse Schnur-Insertion in einer monochorionischen Zwillingsschwangerschaft erhöht das Risiko für das Zwillings-Zwillings-Transfusionssyndrom. Velamentöse Nabelschnureinfügung kann auch in Verbindung mit Chromosomenanomalien und Syndromen und in Verbindung mit fetalen Anomalien auftreten.

Velamentöse Insertion tritt bei etwa 1% aller Schwangerschaften auf. Die velamentöse Nabelschnureinführung tritt häufiger bei multifetalen Schwangerschaften auf und tritt schätzungsweise bei bis zu 10% der Zwillingsschwangerschaften auf, wobei die Inzidenz mit zunehmender Anzahl von Föten in einer multifetalen Schwangerschaft zunimmt.,

Diagnose und Differentialdiagnose

Diagnosestellung

Der Goldstandard für die Diagnose der velamentösen Insertion der Schnur basiert auf der Inspektion der Plazenta und der Schnur nach der Entbindung. Wenn die Nabelschnureinführung speziell mit pränatalem Ultraschall untersucht wird, kann die velamentöse Insertion pränatal diagnostiziert werden. In Abwesenheit von pränatalem Ultraschall ist es nicht möglich, die Diagnose vor der Plazentaabgabe zu stellen., Velamentöse Insertion sollte auch vermutet werden, wenn die Schnur im dritten Stadium der Wehen mit wenig Traktion leicht von der Plazenta abweicht.

Das Ultraschallbild einer velamentösen Insertion besteht aus einer Schnur, die nicht zentral in die Plazenta eingeführt wird. Im Allgemeinen ist die Lage der Kabeleinführung in den Plazentakörper mit pränatalem Ultraschall möglich, insbesondere wenn Farb-oder Leistungsdoppler verwendet werden. Das Versäumnis, dies zu erkennen, deutet stark auf eine velamentöse Einfügung hin., Mit einer Kombination aus Graustufen-Ultraschall und Farb -, Leistungs-und Pulswellendoppler kann festgestellt werden, dass sich das Kabel direkt in die Membranen einfügt.

Das Aussehen auf Graustufen-Ultraschall ist von echolucent linearen Strukturen entlang der Gebärmutterwand läuft und endet in den Rand der Plazenta. Farb – und Leistungsdoppler zeigen den Fluss durch diese Strukturen. Gepulster Wellendoppler zeigt ein fetales nabelarterielles oder venöses Signal durch diese Strukturen und bestätigt fetale Gefäße.,

Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose umfasst die Randmarkierung. Dabei wird die Schnur in den Rand der Plazenta in Plazentagewebe und nicht in die Membranen eingeführt. Die marginale Kabeleinführung ist nicht mit erhöhten Risiken verbunden. Darüber hinaus kann eine chorioamniotische Trennung oder subchorionische Blutung mit einer velamentösen Insertion verwechselt werden. In diesen Fällen zeigt Doppler normalerweise keine Strömung durch die echoleuchtenden Strukturen. Selbst wenn ein Fluss vorhanden ist, sollte er bei der gepulsten Doppleruntersuchung keine nabelarterielle oder venöse Wellenform aufweisen.,

Management

Antepartum

In Abwesenheit von vasa previa birgt die velamentöse Insertion ein minimales Risiko. Eine detaillierte Sonographie sollte nach etwa 20 Wochen durchgeführt werden, um assoziierte fetale Anomalien auszuschließen. Aufgrund des Risikos einer damit verbundenen Wachstumsbeschränkung sollten serielle Wachstums-Ultraschalluntersuchungen alle 4 Wochen ab etwa 28 Schwangerschaftswochen durchgeführt werden. Wenn eine velamentöse Insertion in einer monochorionischen Zwillingsschwangerschaft vorliegt, sollte darauf geachtet werden, die Föten in regelmäßigen Abständen auf ungleiche Plazentaverteilung zu untersuchen.,

Die Patientin sollte sich sofort melden, wenn sie eine verminderte Bewegung des Fötus oder vaginale Blutungen verspürt. Ob Patienten mit velamentöser Insertion eine wöchentliche fetale Überwachung (biophysikalisches Profil oder Nicht-Stress-Tests) haben sollten, ist fraglich. In Fällen, die mit einer Einschränkung des fetalen Wachstums einhergehen, sollten Fetaltests durchgeführt werden. Andernfalls sollte die geburtshilfliche Versorgung routinemäßig erfolgen, außer in Fällen, in denen die velamentöse Insertion den Gebärmutterhals überlagert (d. H. Vasa previa)., In solchen Fällen sollte der Patient nach etwa 32 Wochen ins Krankenhaus eingeliefert werden, wobei die Entbindung per Kaiserschnitt für 35 Wochen geplant ist, oder sofort, wenn die Membranen reißen, Blutungen auftreten oder Wehen auftreten.

Intrapartum

Wenn bekannt ist, dass eine velamentöse Insertion vor Beginn der Wehen vorliegt, sollte eine enge kontinuierliche elektronische Überwachung der fetalen Herzfrequenz bei der Wehen durchgeführt werden. Bei Vorliegen einer fetalen Herzfrequenzverfolgung der Kategorie 3 oder persistierender Kategorie 2 sollte eine Kaiserschnittgeburt in Betracht gezogen werden.,

Postpartale

Wenn bekannt ist, dass vor der Entbindung eine velamentöse Kordeleinführung vorliegt, sollte bei der Entbindung der Schnur darauf geachtet werden, das Risiko einer Nabelschnurausstoßung zu minimieren. Jeder Versuch sollte unternommen werden, um eine übermäßige Traktion vor der Plazentatrennung zu vermeiden. Wenn die Schnur jedoch während der dritten Phase der Wehen ausgestoßen wird, kann eine manuelle Entfernung der Plazenta erforderlich sein.

Komplikationen

Das höchste Risiko einer velamentösen Insertion tritt bei einer vaa previa auf. In Abwesenheit von Vasa previa sind Komplikationen selten., Wenn eine velamentöse Insertion mit einer monochorionischen Zwillingsschwangerschaft auftritt, kann eine Wachstumsbeschränkung oder ein Zwillings-Zwillings-Transfusionssyndrom auftreten. Bei Patienten mit velamentöser Insertion kann auch eine zurückgehaltene Plazenta auftreten. Bei diesen Patienten ist Vorsicht geboten, um eine übermäßige Nabelschnurtraktion zu vermeiden. Wenn eine Nabelschnurentzündung auftritt, kann es zu einer zurückgehaltenen Plazenta mit dem Risiko einer postpartalen Blutung kommen.,

Prognose und Ergebnis

Fetale / neonatale Ergebnisse

Die velamentöse Insertion der Nabelschnur ist im Allgemeinen mit einer ausgezeichneten Prognose verbunden, solange keine fetalen Gefäße über dem Gebärmutterhals liegen. Fetaler Tod oder Blutung kann bei Vasa previa auftreten.

Auswirkungen auf die langfristige Gesundheit der Mutter

B. Velamentöse Kabeleinführung an und für sich sollte keinen Einfluss auf die langfristige Gesundheit der Mutter haben

Was sind die Beweise für spezifische Management-und Behandlungsempfehlungen

Nomiyama, M, Toyota, Y, Kawano, H., „Vorgeburtliche Diagnose der velamentösen Nabelschnureinführung und Vasa previa mit Farbdoppler-Bildgebung“. Ultraschall Geburtshelfer Gynäkologe. Vol. 12. 1998. s. 426-429. (Die Autoren versuchten zu bestimmen, ob die Nabelschnureinführung mit Ultraschall mit Farbdoppler bei 587 Schwangerschaften nach 18-20 Schwangerschaftswochen zuverlässig und konsistent lokalisiert werden konnte. Sie waren in 586/587 (99,8%) der Fälle erfolgreich. Die mittlere benötigte Zeit betrug 20 Sekunden und 95% der Zeit, in der das Kabel eingeführt wurde, wurde in weniger als 1 Minute gefunden., Diese Studie zeigt, dass das Screening auf Vasa previa ohne übermäßige Anforderungen an Arbeitskräfte, Ausrüstung oder Zeit durchgeführt werden kann.)

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