Wann ein Liquorleck bei Patienten mit Kopfschmerzen zu vermuten ist

OJAI, CA-Spontane Liquorlecks sind behandelbar, oft falsch diagnostiziert und können ein neurologisches Syndrom verursachen, das Kopfschmerzen, Übelkeit und Tinnitus umfassen kann. Wirbelsäulenflüssigkeitslecks können auch zu schwerwiegenden Komplikationen führen, einschließlich Anfällen. Patienten können jahrelang oder Jahrzehnte lang ein Liquorleck haben, bevor es diagnostiziert wird.,

„Es ist oft mysteriös, wo das Leck ist und was es verursacht“, sagte Ian Carroll, MD, auf der 10. Viele Patienten mit spontanen Liquorlecks haben erbliche Bindegewebsstörungen (z. B. Marfan-Syndrom oder Ehlers-Danlos-Syndrom), aber Neurologen können diesen Hinweis übersehen.,

Obwohl CSF-Lecks bei der Bildgebung möglicherweise nicht ohne weiteres ersichtlich sind, ist ein vermutetes CSF-Leck wichtig zu berücksichtigen, da es fixierbar ist, sagte Dr. Carroll, Assistenzprofessor für Anästhesiologie und perioperative und Schmerzmedizin am Stanford University Medical Center in Kalifornien und Mitglied des Stanford CSF Leak Program.

Postdurale Punktionskopfschmerz versus spontane Liquorlecks

Ein spontanes Liquorleck und das klinische Syndrom, das es verursacht, können mit einem postduralen Punktionskopfschmerz verwechselt werden.,

Bei einem postduralen Punktionskopfschmerz hat ein Patient normalerweise eine einzige Leckstelle in der dorsalen Dura. „Es gibt bis zu 90% Reaktion auf ein einzelnes epidurales Blutpflaster. Seine Naturgeschichte ist allgemein gut verstanden und gutartig. Es ist selten mysteriös und letztendlich reparierbar“, sagte Dr. Carroll. Im Gegensatz dazu ist “ ein spontanes Liquorleck oft mysteriös in Bezug auf den Beginn, die Ursache und die Diagnose.“

Die Naturgeschichte von CSF-Lecks ist schlecht verstanden., Der Prozentsatz der Patienten, deren spontane Lecks von selbst versiegeln oder deren Lecks eine Katastrophe verursachen (z. B. Koma, Anfälle oder Hämatome), ist nicht bekannt. Zwischen 30% und 40% der Patienten mit spontanen Lecks haben Lecks an mehreren Stellen bei der Diagnose. „Bei einem spontanen Leck ist ein Dura-Leck wahrscheinlicher in der ventralen Dura, vor dem Rückenmark oder an der Nervenwurzel, was die Dura weniger anfällig für Patches macht. Ein einzelner Patch auf der richtigen Wirbelsäulenebene behebt das Problem nur 30% der Zeit. Mit mehreren Patches kann sich die Erfolgsrate 65% bis 75% nähern.,“Wenn das erste epidurale Blutpflaster ausfällt, sollte es wiederholt werden. Gerichtete epidurale Blutflecken, Platzierung von Fibrinversiegelungsmitteln und chirurgische Behandlung sind andere Behandlungsmöglichkeiten.

Kopfschmerzen

Die meisten Patienten mit CSF-Lecks nach der Punktion haben klassische orthostatische Kopfschmerzen. Die orthostatischen Kopfschmerzen durch spontane Lecks sind oft atypisch, da sich die Patienten möglicherweise nicht sofort besser fühlen, wenn sie sich hinlegen, und schlimmer, wenn sie stehen, sagte Dr. Carroll. Kopfschmerzen können spät am Tag nach längerer aufrechte Zeit oder mit Anstrengung auftreten., Darüber hinaus können Patienten “ von orthostatischen Kopfschmerzen zu schrecklichen Kopfschmerzen übergehen, unabhängig davon, in welcher Position sie sich befinden.“

Übelkeit und Erbrechen

Übelkeit und Erbrechen können das Hauptsymptom eines Liquorlecks sein. Dr. Carroll beschrieb einen Patienten mit komplexem regionalem Schmerzsyndrom, der sich einer Rückenmarksstimulationsstudie unterzog. Danach hatte Sie eine postdural Punktion Kopfschmerzen und erhielt ein epidural blood patch. „Danach entwickelte sie bis zu neunmal am Tag Erbrechen.“Ein CSF-Leck war auf dem ersten CT-Myelogramm nicht sichtbar, aber auf dem zweiten offensichtlich., Das Leck war „so klein, dass es durch die Scheibendicke übersehen wurde“ des ersten CT-Myelogramms, sagte Dr. Carroll. Sie musste schließlich operiert werden, um das Leck zu beheben. Die Patientin verbesserte sich, obwohl sie dreimal täglich weiter erbrechen musste.

Tinnitus

Liquorlecks können Tinnitus verursachen. „Sie können in den Ohren klingeln, wenn Sie Migräne haben“, sagte Dr. Carroll. Aber wenn Patienten Tinnitus haben, wenn sie keine Kopfschmerzen haben, „sollten Sie denken, dass noch etwas los ist.,“Daten legen nahe, dass Liquorflüssigkeit mit Innenohrflüssigkeit verbunden ist, so dass eine Druckänderung im Liquor den Innenohrdruck ändert und Patienten mit hohem oder niedrigem Liquordruck Tinnitus bekommen können.

Andere Symptome können Nackenschmerzen und Müdigkeit sein. „Ich habe die Eltern von Patienten sagen lassen, dass das Bemerkenswerteste, was sie sehen, wenn wir ihre Söhne oder Töchter flicken, ist, wie sie im Haus herumspringen“, sagte er. Viele Patienten klagen über Konzentrationsschwierigkeiten, Aufgabenpersistenz und andere unscheinbare, nicht lokale neurologische Symptome.,

Bildgebende Einschränkungen

Die Bildgebung von Patienten mit Liquorlecks wird oft zunächst als normal gelesen, und die MRT ist keine angemessene Bewertung bei dem hohen klinischen Verdacht auf ein Leck, sagte Dr. Carroll. „Es ist ein guter Anfang, denn wenn Sie ein Leck in Ihrer MRT sehen, müssen Sie vielleicht kein CT-Myelogramm erhalten“, sagte er. „Aber wenn Sie einen klinischen Verdacht auf ein Leck haben … sollten Sie das angesichts Ihres Radiologen verfolgen, der Ihnen sagt, dass es nichts gibt.,“

Schievink et al. untersuchten 2007 mehrere Jahre lang Daten aus einer Notaufnahme, um zu beurteilen, wie oft bildgebende Befunde, die mit Liquorlecks übereinstimmen, übersehen wurden. Sie überprüften MRTs von Patienten mit Kopfschmerzen, um nach Anzeichen einer intrakraniellen Hypotonie zu suchen, und verglichen dann die Anzahl der Liquorlecks mit der Anzahl der Subarachnoidalblutungen, die gleichzeitig beobachtet wurden. Sie fanden heraus, dass es für jede Subarachnoidalblutung ungefähr 0,5 Liquorlecks gab (23 Subarachnoidalblutungen und 11 Liquorlecks)., Die Ergebnisse deuteten darauf hin, dass eine spontane intrakranielle Hypotonie häufiger auftritt als bisher angenommen, und ihre Diagnose in Notaufnahmen ist problematisch. Die 11 Personen mit MRT-Nachweis einer intrakraniellen Hypotonie wurden anschließend mit Liquorlecks diagnostiziert und behandelt. Keiner wurde zum Zeitpunkt der MRT in der Notaufnahme diagnostiziert.

Ursachen von Lecks

Die vier Hauptursachen für CSF-Lecks sind medizinische Verfahren; Schleudertrauma; knöcherne, scharfe Verkalkungen, die in die Dura eindringen; und genetische Störungen des Bindegewebes.,

Webb et al führten eine Studie durch, um Kopfschmerzen bei Patienten zu bewerten, die nach einer Wehen-Epidural einen bekannten nassen Wasserhahn (dh unbeabsichtigte Duralpunktion) hatten. Die Forscher überprüften die Qualitätssicherungsdaten in einer Abteilung für Geburtshilfe-Anästhesie und identifizierten 40 Patienten, die Nasshähne gekannt hatten, und 40 Kontrollen, die in derselben Woche eine Epiduralanästhesie ohne Nasshähne erhalten hatten und auf Alter und Gewicht abgestimmt waren. Die Forscher kontaktierten Patienten zwischen 12 und 24 Monaten später (durchschnittlich 18 Monate) und fragten sie nach der Häufigkeit chronischer Kopfschmerzen., Die Inzidenz chronischer Kopfschmerzen bei Kontrollen betrug 5% gegenüber fast 30% bei Patienten mit nassem Wasserhahn. Die Forscher verglichen dann Patienten, die konservativ behandelt wurden (dh sie erhielten kein epidurales Blutpflaster), mit Patienten, die mit einem Blutpflaster behandelt wurden. „Wenn Sie ein Blutpflaster bekommen haben, war Ihr Risiko, 18 Monate später chronische Kopfschmerzen zu haben, nur halb so hoch, als hätten Sie kein Blutpflaster bekommen“, sagte er.,

Bindegewebsstörungen und Verkalkungen

Da Bindegewebsstörungen mit Liquorlecks einhergehen, sollten Kopfschmerzärzte die Beighton-Hypermobilitätswerte der Patienten bestimmen, sagte Dr. Carroll. Der Score basiert auf einem einfachen Test, der die Hypermobilität der Gelenke bewertet. Zum Beispiel erhalten Patienten einen Punkt, wenn sie ihren Daumen an ihrem Handgelenk berühren oder ihren Ellbogen um mehr als 10° über 180°strecken können. Ein Score zwischen 3 und 5 wirft den Verdacht auf, dass der Patient eine erbliche Störung des Bindegewebes haben könnte., Katarakte in einem frühen Alter, ungewöhnlich groß oder kurz, degenerative Bandscheibenerkrankungen und Aneurysmen in der Anamnese sind ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für Liquorlecks verbunden.

In Bezug auf Verkalkungen beschrieb Dr. Carroll einen Patienten, dessen Hauptbeschwerde Verwirrung beim zu langen Stehen war. Der Patient hatte auch Nackenschmerzen. Sie stellten fest, dass er einen verkalkten Knochensporn hatte, der das Rückenmark punktierte und ein Leck verursachte.

Schleudertrauma

Trauma und Schleudertrauma können Lecks verursachen., Forscher in Japan untersuchten 66 Patienten mit chronischen Schleudertrauma-assoziierten Störungen (dh sie hatten einen Schleudertrauma-Unfall und klagten über Nacken-und Kopfschmerzen sowie Schwierigkeiten mit Müdigkeit oder Gedächtnis). Die Patienten erhielten ein Radionuklid-Zisternogramm. Siebenunddreißig der 66 Patienten hatten eine Bildgebung, die positiv für ein Liquorleck war. „Nachdem sie gepatcht worden waren, ging ungefähr die Hälfte der Personen, bei denen ein Leck festgestellt wurde, wieder zur Arbeit, während sie zuvor noch nicht gearbeitet hatten“, sagte er. Eine andere Studie ergab, dass 10% der Menschen mit Verletzungen des Plexus brachialis Wirbelsäulenflüssigkeitslecks haben.,

Überlappung mit POTS

Die Tatsache, dass Ehlers-Danlos auch mit dem posturalen orthostatischen Tachykardie-Syndrom (POTS) assoziiert ist, erhöht die Möglichkeit, dass Patienten mit Liquorlecks als POTS falsch diagnostiziert werden können.

“ Warum sollte eine erbliche Störung des Bindegewebes mit den nur zwei bekannten Zuständen in Verbindung gebracht werden, die mit einem schlechteren Gefühl verbunden sind, wenn Sie aufstehen?“Dr. Carroll gefragt. Bei Patienten mit Tuberkulose haben 60% Kopfschmerzen und viele Schwindel und Übelkeit. Dr., Carroll bat die POTS-Kliniken in Stanford, Patienten mit POTS, Kopfschmerzen und Ehlers-Danlos-Syndrom an ihn zu verweisen. Die Anamnese des ersten überwiesenen Patienten stimmte mit einem Liquorleck überein. Sie war ohnmächtig geworden und hatte seit mehr als 10 Jahren starke Kopfschmerzen. Obwohl ihre erste Bildgebung als negativ für Liquorlecks gelesen wurde und eine MRT keine Anzeichen einer intrakraniellen Hypotonie zeigte, „als wir sie geflickt haben, wurde sie tatsächlich besser.“In der Folge wurden mehr Patienten, bei denen POTS diagnostiziert wurde, an das CSF-Leak-Programm überwiesen.,

Patienten können zunächst als chronisches Müdigkeitssyndrom, Fibromyalgie oder Reizdarmsyndrom diagnostiziert werden, wenn ein Liquorleck ihre Symptome verursacht. Es ist eine Tragödie, wenn Patienten „ein fixierbares Leck haben und … nichts getan wird, um dieses zugrunde liegende Problem zu behandeln“, sagte Dr. Carroll.

—Jake Remaly

Empfohlene Literatur

Schievink WI. Spontane spinale Liquor cerebrospinalis Lecks und intrakranielle Hypotonie. JAMA. 2006;295(19):2286-2296.

Schievink WI, Maya MM, Moser F, et al. Häufigkeit der spontanen intrakraniellen Hypotonie in der Notaufnahme., J Kopfschmerzen Schmerzen. 2007;8(6):325-328.

Webb CA, Weyker PD, Zhang L, et al. Unbeabsichtigte Duralpunktion mit einer Tuohy-Nadel erhöht das Risiko chronischer Kopfschmerzen. Anästhesie. 2012;115(1):124-132.

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