Wann und bei wem sollte eine Myokardperfusionsbildgebung durchgeführt werden

Allgemeine Beschreibung des Verfahrens, der Ausrüstung, der Technik

Die Myokardperfusionsbildgebung ist ein nukleares kardiologisches Verfahren, das häufig zur Beurteilung von Patienten mit bekannter oder vermuteter koronarer Herzkrankheit verwendet wird. Diese Technik misst die Myokardperfusion während des Stresses und oft in Ruhe nach der Injektion einer kleinen Menge eines Radiopharmazeutikums, das von Myokardzellen im Verhältnis zum Myokardblutfluss extrahiert wird.,

Nach der Injektion des Radiopharmazeutikums werden Bilder mit einer Kernkamera unter Verwendung einer Technik erhalten, die als Einzelphotonenemissions-Computertomographie (SPECT) oder Positronenemissionstomographie (PET) bezeichnet wird. Die erworbenen Bilder werden dann beurteilt, um festzustellen, ob die Myokardperfusion während des Stresses normal oder abnormal ist und ob sich bei Bedarf die Perfusion von Stress zu Ruhe ändert.

Die Analyse dieser Bilder liefert wichtige prognostische und diagnostische Informationen und bestimmt genau das Ausmaß und den Ort der Myokardischämie und/oder des Infarkts., Die Studie liefert auch Daten zur linksventrikulären Größe und Funktion, einschließlich der linksventrikulären Ejektionsfraktion.

Verwendete Stressmodalitäten

Die bevorzugte Stressmodalität ist Übung. Patienten werden mit Standard-Laufbandprotokollen (z. B. Bruce-Protokoll) unter Stress gesetzt, einschließlich der Überwachung des Elektrokardiogramms (EKG), der Hämodynamik und der Symptome des Patienten. Ziel ist es, einen symptombegrenzten Test durchzuführen.das heißt, zu versuchen, die Symptome zu reproduzieren, die für die Reihenfolge des Tests verantwortlich waren.,

Wenn der Test an Patienten ohne bekanntes CAD durchgeführt wird, wird zum Zwecke der Diagnose von CAD die beste Empfindlichkeit erhalten, wenn der Patient mindestens 85% seiner altersvorgesagten maximalen Herzfrequenz erreicht. Das Radiopharmazeutikum wird bei Spitzenbelastung injiziert und der Patient wird kurz danach abgebildet.

Wenn ein Patient aufgrund von Einschränkungen wie Muskel-Skelett-Erkrankungen oder nichtkardialen Erkrankungen nicht trainieren kann oder wenn der Patient einen linken Bündelblock im EKG hat, kann anstelle von Bewegung pharmakologischer Stress angewendet werden., Die bevorzugten pharmakologischen Stressoren für die Myokardperfusionsbildgebung sind die Koronarvasodilatatoren Dipyridamol, Adenosin und Regadenoson. Aufgrund des Wirkungsmechanismus dieser Vasodilatatoren kann in einigen Fällen, insbesondere bei Patienten mit aktivem Bronchospasmus, Dobutamin anstelle der Vasodilatatoren verwendet werden.

Indikationen und Patientenauswahl

Die primären Indikationen für die Bildgebung von Stress-Myokardperfusionen sind: (1) zu diagnostischen Zwecken bei Patienten mit Verdacht auf CAD; und (2) zu prognostischen Zwecken bei Patienten mit bekanntem CAD oder Symptomen, die auf CAD hindeuten., Die Hauptstärke der Technik ist ihre Fähigkeit, leistungsstarke prognostische Informationen in einer Vielzahl von Patientenpopulationen bereitzustellen, einschließlich Patienten mit bekanntem CAD, bei denen ein hohes Risiko für CAD, Post-Myokardinfarkt, Diabetes, fortgeschrittenes Alter, Fettleibigkeit und Frauen besteht.,

Zu den am besten geeigneten Patienten, für die dieser Test in Betracht gezogen werden sollte, gehören: (1) Patienten mit mittlerem bis hohem CAD-Risiko, die Symptome aufweisen, die auf CAD hindeuten; (2) Patienten mit bekanntem CAD, die neue oder wiederkehrende Symptome aufweisen, die auf eine Myokardischämie zurückzuführen sein können; (3) Patienten mit vorheriger Revaskularisation, die wiederkehrende Symptome aufweisen; und (4) Patienten, die kürzlich einen Myokardinfarkt hatten und sich keiner frühen Herzkatheterisierungs-und Reperfusionsbehandlungsstrategie unterzogen haben.,

Ausgewählte Patienten mit geringerem Risiko können auch Kandidaten für diese Studie sein, insbesondere wenn sie nicht trainieren können oder wenn das EKG nicht interpretierbar ist (linker Bündelblock, ventrikuläre Stimulation, schwere ST-Segment-Anomalien), da in diesen Fällen pharmakologischer Stress erforderlich ist und notwendigerweise in Verbindung mit der Herzbildgebung durchgeführt werden muss. Diese Studie kann für die präoperative Risikoschichtung vor einer nichtkardialen Operation mit hohem Risiko indiziert sein, wenn sich die Ergebnisse der Studie auf das perioperative Management des Patienten auswirken.,

Die detailliertesten Kriterien für die Auswahl von Patienten für dieses Verfahren sind die „Appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging“, die vom American College of Cardiology und anderen kardiologischen oder bildgebenden Gesellschaften veröffentlicht werden.,

Kontraindikationen

Zu den wichtigsten Kontraindikationen für die Bildgebung von Stress-Myokardperfusionen gehören: akute Koronarsyndrome vor der medizinischen Stabilisierung, kritische Aortenstenose, bekannte oder vermutete hochgradige linke Koronararterienstenose, unkontrollierte Arrhythmien, dekompensierte kongestive Herzinsuffizienz, akute Aortendissektion, akute Myokarditis oder jede schwere nicht kardiale Erkrankung, die Stress ausschließen kann.

Einzelheiten zur Durchführung des Verfahrens

Die Myokardperfusionsbildgebung besteht aus zwei Teilen: dem Stresstest und der bildgebenden Komponente., Stresstests werden mit Bewegung oder pharmakologischem Stress (Dipyridamol, Adenosin, Regadenoson oder Dobutamin) mit kontinuierlicher elektrokardiographischer Überwachung durchgeführt.

Übung ist der Stressor der Wahl, es sei denn, der Patient kann keinen symptombedingten Test durchführen. Übung wird in einem 5 bis 60 Minuten nach Abschluss der Stress durchgeführt.

Je nach verwendetem Protokoll werden häufig auch ruhende Myokardperfusionsbilder erhalten; Diese können vor oder nach der Stressbildgebung oder an einem separaten Tag erhalten werden., Bei einem Versuch, die Strahlenexposition zu reduzieren, kann der dolmetschende Arzt entscheiden, dass die Ruhebilder möglicherweise nicht erforderlich sind, wenn ein Patient einen normalen Stresstest und eine normale Bildgebung hat.

Patientenvorbereitung:

• NPO für 4 Stunden vor dem Test.

• Keine Koffeinprodukte für mindestens 12 und vorzugsweise 24 Stunden vor dem Test.

• Bequeme Kleidung.

• Abhängig von der Indikation für den Test und der Anamnese des Patienten können bestimmte Medikamente vor dem Test abgesetzt werden., Bei Patienten ohne bekannte CAD-Vorgeschichte wird im Allgemeinen empfohlen, Betablocker 24 bis 48 Stunden vor dem Test zu titrieren. Falls pharmakologische Tests erforderlich sind, werden normalerweise Medikamente gehalten, die Koffein, Phosphodiesterasehemmer oder Adenosinrezeptoragonisten oder Antagonisten enthalten; Dazu gehören Aminophyllin, Theophyllin, koffeinhaltige Analgetika und Dipyridamolhaltige Medikamente.

• Frauen im gebärfähigen Alter benötigen in der Regel vor der Untersuchung einen Schwangerschaftstest.,

Nach Abschluss des Tests ist keine besondere Nachbehandlung erforderlich. Der Patient sollte die üblichen Medikamente wieder aufnehmen.

Interpretation der Ergebnisse

Abhängig von der Einstellung, in der der Stresstest durchgeführt wird, können der Stresstest und die Myokardperfusionsbildgebung getrennt interpretiert werden, obwohl es wichtig ist, dass Informationen aus beiden Teilen der Studie in die Bewertung und das Management des Patienten integriert werden., Daten aus dem Stresstest, die diagnostische und prognostische Informationen liefern, umfassen die Dauer des Trainings, das maximale Trainingsniveau (normalerweise in METs berichtet), die Herzfrequenz-und Blutdruckreaktion, die Entwicklung von Symptomen und elektrokardiographische Veränderungen als Reaktion auf Stress, insbesondere ST-Segment-Depressionen und Erhöhungen.

Zusätzliche prognostische Informationen können durch Berechnung des Duke-Laufband-Scores bereitgestellt werden, der auf der Dauer des Trainings, den maximalen ST-Segmentänderungen und dem Vorhandensein von Anginalsymptomen basiert., Zu den Hochrisikoergebnissen für Belastungstests gehören die Entwicklung von ST-Erhöhungen während des Trainings, die Entwicklung von ischämischen EKG-Veränderungen oder Angina pectoris bei niedrigem Trainingsniveau, ein Blutdruckabfall >10 mm Hg während des Trainings, anhaltende ischämische EKG-Veränderungen oder Angina pectoris während der Erholungsphase nach dem Training, die Entwicklung eines Lungenödems oder ein niedriger Laufbandwert von -11 oder niedriger.

Die Interpretation der Perfusionsbilder basiert auf der Identifizierung von Regionen reduzierter Radiotracer-Aufnahme im Myokard., Diese Defekte werden als „reversibel“ eingestuft, wenn sie auf den Spannungsbildern vorhanden sind, nicht jedoch auf den Ruhebildern, oder „behoben“, wenn sie sowohl auf den Belastungs-als auch auf den Ruhebildern vorhanden sind.

Reversible Defekte stimmen mit dem Vorhandensein von Ischämie überein, während feste Defekte mit dem Vorhandensein von Narbengewebe übereinstimmen. „Teilweise reversible“ Defekte stellen das Vorhandensein von Narbengewebe und lebensfähigem, ischämischem Gewebe in einem Bereich des Herzens dar.,

Die Interpretation von Myokardperfusionsbildern wird durch die Verwendung einer Vielzahl kommerziell verfügbarer Softwareprogramme unterstützt, die den Schweregrad und das Ausmaß von Perfusionsfehlern quantifizieren. Die Quantifizierung der Größe und Schwere von Perfusionsfehlern liefert wichtige prognostische Informationen, wie unten beschrieben.

Wenn EKG-Gating der Perfusionsstudie durchgeführt wird, ist es möglich, Informationen über die Ejektionsfraktion und Segmentwandbewegung zu erhalten., Zu den Hochrisikoergebnissen aus der Myokardperfusionsbildgebung gehören das Vorhandensein großer Perfusionsdefekte und/oder Perfusionsdefekte mit mehreren Gefäßregionen, eine erhöhte Aufnahme von Radiotracer in der Lunge im Vergleich zum Herzen (Verhältnis Lunge / Herz), vorübergehende ischämische Dilatation (TID) des linken Ventrikels, stressfreie Visualisierung des rechten Ventrikels und stressinduzierte linksventrikuläre Dysfunktion. Diese Hochrisikoergebnisse sind im Allgemeinen mit dem Vorhandensein einer schweren, Multivessel-oder linken Hauptkrankheit verbunden.,

Leistungsmerkmale des Verfahrens (gilt nur für diagnostische Verfahren)

In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse von 114 SPECT-Studien und 14 PET-Studien betrug die Empfindlichkeit zum Nachweis einer koronaren Herzkrankheit 88% für SPECT und 84% für PET. Die Spezifität betrug 61% bzw. 81% für SPECT und PET.

Die größere Spezifität von PET beruht auf seiner größeren Fähigkeit, Artefakte aufgrund der höheren Energie der von PET-Kameras abgebildeten Gamma-Photonen, der Verwendung von Zufallserkennung und Dämpfungskorrektur zu vermeiden., Der negative Vorhersagewert für die Myokardperfusionsbildgebung nähert sich 99%. Die Empfindlichkeit und Spezifität der Myokardperfusionsbildgebung ist für die verschiedenen Belastungsprotokolle (d. H. Bewegung, Adenosin, Dipyridamol, Regadenoson, Dobutamin) ähnlich.

Wie oben erwähnt, liefert die Myokardperfusionsbildgebung nicht nur diagnostische Informationen (ein Patient hat/hat keine koronare Herzkrankheit), sondern liefert wichtige prognostische Informationen basierend auf der Schwere und dem Ausmaß von Perfusionsfehlern und dem Vorhandensein von Hochrisikobefunden., Bei Patienten mit normalen Studien beträgt die jährliche Gesamtrate von Myokardinfarkt oder Herztod <1%.

Selbst bei Patienten mit kleinen Perfusionsdefekten beträgt das Risiko von Herzereignissen etwa 1%. Es ist jedoch wichtig zu erkennen, dass Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder Diabetes in der Vorgeschichte immer noch ein höheres Risiko haben, auch wenn sie einen normalen Stresstest haben.

Mit zunehmender Größe und Schwere von Perfusionsdefekten steigt das Risiko eines Myokardinfarkts oder Herztodes., Patienten mit mäßig abnormalen Myokardperfusionsstudien können eine jährliche kardiale Ereignisrate von 2% bis 4% haben, und Patienten mit stark abnormalen Scans haben jährliche kardiale Ereignisraten über 5%. Infolgedessen kann die Myokardperfusionsbildgebung äußerst hilfreich sein, um eine Person zu risikoschichten und festzustellen, ob eine Strategie des medizinischen Managements im Vergleich zur Revaskularisation für den Patienten besser ist.,

Alternative und / oder zusätzliche zu berücksichtigende Verfahren

Zusätzlich zu Stresstests mit Myokardperfusionsbildgebung können mehrere andere nichtinvasive und invasive Techniken zum Nachweis von Erkrankungen der Herzkranzgefäße verwendet werden. Die häufigste andere Technik ist die Stress-Echokardiographie, wobei entweder Bewegung oder Dobutamin als Stressor verwendet werden.,

Die Vorteile der Stress-Echokardiographie gegenüber der Myokardperfusionsbildgebung bestehen darin, dass die Verwendung ionisierender Strahlung vermieden wird und echokardiographische Geräte weit verbreitet sind; Es ist jedoch durch eine verringerte Empfindlichkeit bei Patienten mit Wandbewegungsstörungen im Ausgangszustand begrenzt und das Erhalten von Stress-Echokardiogrammen bei Patienten mit unzureichenden Bildgebungsfenstern kann eine Herausforderung darstellen.

Die CT-Angiographie wurde auch zur nichtinvasiven Beurteilung von Koronarstenosen verwendet, beruht aber auch auf ionisierender Strahlung., Darüber hinaus erfordert es die Verwendung von jodiertem Kontrastmittel und kann daher nicht bei Patienten mit Nierenerkrankungen oder Kontrastmittelallergien angewendet werden. Die diagnostischen Merkmale jeder dieser nichtinvasiven Bildgebungsmodalitäten sind ähnlich. Schließlich kann die invasive Koronarangiographie zur Beurteilung der Koronararterienerkrankung verwendet werden, ihre Verwendung orientiert sich jedoch im Allgemeinen an den Ergebnissen nichtinvasiver Bildgebungsstudien.

Komplikationen und deren Management

Die Risiken der Myokardperfusionsbildgebung können in zwei Teilen betrachtet werden: das Risiko von Stresstests und das Risiko einer nuklearen Bildgebung.,

Sowohl Bewegung als auch pharmakologischer Stress sind sichere Verfahren mit sehr geringen Raten schwerwiegender Komplikationen. Bei Übungsstress beträgt das Gesamtrisiko der Mortalität weniger als 0, 01%. und von schweren Komplikationen, weniger als 0, 05%.

Zu den Hauptkomplikationen gehören Myokardinfarkt und anhaltende Arrhythmien. Das absolute Risiko für Mortalität und Morbidität kann bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, Kardiomyopathien und symptomatischer Klappenerkrankung höher, aber nicht unbedingt unerschwinglich sein., Bei pharmakologischem Stress ist das Gesamtrisiko für Mortalität oder schwere Morbidität sehr gering (weniger als 0,05%).

Zusätzliche Nebenwirkungen bei pharmakologischem Stress, die reversibel sind, umfassen: Hypotonie, Tachykardie, Kopfschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen, Dyspnoe (und mit bestimmten Mitteln Bronchospasmus), atrioventrikuläre Blockade und Spülung. Komplikationen oder anhaltende Nebenwirkungen, die bei den vasodilatatorischen Stressmitteln auftreten, können normalerweise leicht mit einer intravenösen Injektion von Aminophyllin rückgängig gemacht werden.,

Das Hauptrisiko, das mit der nuklearen Bildgebungskomponente dieses Tests verbunden ist, ist das einer niedrigen Strahlenexposition (3 bis 25 mSv, abhängig von der Art des verwendeten Radiotrakers, ob sowohl Stress-als auch Ruhebildgebung erforderlich sind, und patientenabhängige Faktoren). Das Risiko einer Exposition gegenüber niedrigen Strahlungswerten durch medizinische Verfahren ist unklar und wird als sehr gering eingeschätzt, so dass der Nutzen der Durchführung der Studie bei dem entsprechenden Patienten jedes sehr kleine langfristige Risiko einer Strahlenexposition bei weitem übersteigen sollte.

Was ist der Beweis?,

Cerqueira, MD, Allman, KC, Ficaro, EP. „Empfehlungen zur Verringerung der Strahlenexposition bei der Myokardperfusionsbildgebung“. J Nucl Cardiol. Vol. 17. 2010. s. 709-18. (In diesem Artikel werden die aktuellen Empfehlungen für die Durchführung einer nuklearen Stress-Myokardperfusionsstudie unter Verwendung der besten Kombination aus bildgebenden Parametern und radiopharmazeutischer Dosis überprüft, so dass die Studie von höchster Qualität mit der geringstmöglichen Strahlenexposition für den Patienten erhalten wird.)

Hachamovitch R, Hayes, S, Friedman, JD., „Determinanten des Risikos und seiner zeitlichen Variation bei Patienten mit normalen Stress-Myokardperfusionsscans: Wie hoch ist die Garantiezeit eines normalen Scans?”. J Am Coll Cardiol. Vol. 41. 2003. pp. 1329-40. (Dieses Papier hebt einen wichtigen Aspekt der Myokardperfusionsbildgebung hervor (d. H. Dass eine normale Studie selbst bei bekannten Herzerkrankungen für mehrere Jahre mit einer günstigen Prognose für kardiale Ereignisse verbunden ist).

Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF., „ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuklid-Bildgebung: Ein Bericht des American College of Cardiology Foundation appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Nuclear Cardiology, der American College of Radiology, American Heart Association, der American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance und der Society of Nuclear Medicine“. J Am Coll Cardiol. Vol. 53. 2009. s. 2201-29., (Dieses Papier beschreibt die geeigneten Anwendungskriterien für die Bildgebung von Stress-Myokardperfusionen, die verwendet werden können, um Kliniker bei der Beurteilung zu unterstützen, ob eine solche Studie für ein bestimmtes klinisches Szenario geeignet ist.)

Henzlova, MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian JJ, Yao, SS. „Qualität Assurance Committee of the American Society of Nuclear C. Stress Protokolle und Spuren“. J Nucl Cardiol. Vol. 13. 2006. pp. e80-90. (Dieses Papier beschreibt spezifische Aspekte und Methoden von Stresstests und nuklearen Bildgebungsprotokollen, die für die nukleare Kardiologie relevant sind.)

Jaarsma, C, Leiner T, Bekkers, SC., „Diagnostische Leistung von nichtinvasiven myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis“. J Am Coll Cardiol. Vol. 59. 2012. pp. 1719-28. (Dieses Papier fasst die Daten für die Verwendung der wichtigsten fortgeschrittenen kardialen Bildgebungsmodalitäten für den Nachweis von Erkrankungen der Herzkranzgefäße zusammen.)

Mark DB, Shaw L, Harrell FE. „Prognostischer Wert eines Laufbandübungs-Scores bei ambulanten Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit“., N Engl J Med. Vol. 325. 1991. pp. 849-53. (Dieses Papier beschreibt eine Methode, mit der Stress-EKG-Tests verwendet werden können, um Prognosen bei Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit zu beurteilen.)

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