Agua corporal, compartimientos de fluidos y tercer espacio (Proceedings)
a diferencia de los populares programas de TV home and garden channel que cuentan con remodelación de las estructuras de la habitación o la casa, la remodelación de los compartimientos de fluidos dentro del paciente de cuidados críticos no es el efecto que un médico desea. Desafortunadamente, muchos de nuestros pacientes críticos tienen procesos de trauma o enfermedad que resultan en un desequilibrio entre los compartimentos de líquidos.
compartimientos de agua corporal total y líquidos
para el adulto promedio, perro o gato no obés, el agua corporal total es aproximadamente el 60% del peso corporal., Las mascotas geriátricas tendrán menos, mientras que los neonatos tendrán considerablemente más, hasta el 75% del peso corporal total del agua corporal. El agua corporal se distribuye entre dos compartimentos conocidos como espacio de fluido intracelular (ICF) y espacio de fluido extracelular (ECF). El más grande de los dos es el compartimento intracelular que comprende dos tercios del agua corporal total y el 40% del peso corporal. El compartimento extracelular contiene el tercio restante del agua corporal total y el 20% del peso corporal., El compartimento extracelular se divide en líquido intravascular (plasma dentro de los vasos) y líquido intersticial (entre las células). El intersticio, simplemente definido, son las estructuras conectivas y los fluidos lubricantes ubicados entre las células. La mayoría del líquido extracelular está contenido dentro del intersticio.
movimiento del fluido
El movimiento Normal del fluido entre estos compartimentos se rige por la permeabilidad de la membrana de tejido particular y la concentración de moléculas ubicadas a través de la barrera de la membrana., Todos los compartimentos contienen solutos disueltos en agua. La cantidad y el tamaño de los solutos es un determinante importante para el volumen de fluido corporal dentro del compartimiento. El agua del cuerpo fluye con bastante libertad en la mayoría de los compartimentos y se mueve desde áreas de menor concentración de solutos a áreas de mayores concentraciones de solutos. Los electrolitos pueden viajar libremente entre compartimentos intravasculares e intersticiales, pero requieren un sistema de transporte para moverse hacia las células. Las membranas celulares contienen canales iónicos y bombas de soluto que intercambian electrolitos Dentro y fuera de las células., La bomba ATPasa es la más importante de estas bombas que funcionan para intercambiar sodio fuera de la célula a cambio de potasio en la célula. Esta bomba genera el gradiente electroquímico a través de la membrana celular. Las macromoléculas (> 20.000 daltons de tamaño) no pueden cruzar fácilmente la membrana vascular normal, y atraen partículas cargadas más pequeñas. Tales macromoléculas naturales dentro del espacio vascular son albúmina, globulina y fibrinógeno.,
COP, o presión osmótica coloide, es la fuerza generada por la concentración de solutos impermeables dentro del espacio intravascular que ayuda a retener fluidos. COP es un valor medible de los solutos macromoleculares contenidos en una muestra de suero. La presión hidrostática es una presión hacia afuera dentro de los confines de la vasculatura y la tendencia natural del agua a salir del compartimiento del fluido. La presión osmótica es una atracción atrayente de agua hacia un área de concentraciones más altas de solutos; proporcionando así una atracción de fluido hacia un compartimiento., Explicarlos en términos simples sería como sigue. La presión hidrostática se puede describir como la presión de una manguera de agua, llena de agua, pero contenida en el extremo por un pulverizador de gatillo. El agua estaría empujando hacia fuera contra todos los lados de la manguera tratando de moverse hacia fuera. Y la presión osmótica se puede describir como la atracción que sienten los niños cuando están de pie cerca de una pequeña exhibición de dulces en una tienda de comestibles, pero mirando una gran selección de dulces en el otro lado de la tienda., El mayor suministro de dulces atraería a más niños a ese lado de la tienda, al igual que una mayor concentración de solutos sacaría el agua de un compartimiento.
En general, el intercambio de fluidos entre los compartimentos intravascular y extracelular se rige por un equilibrio entre la presión hidrostática y gradientes de presión osmótica., En tiempos de buena salud, las fuerzas equilibran que favorecen la reabsorción de líquido en los compartimentos vasculares (aumento de COP o disminución de la presión hidrostática) con fuerzas que favorecen la filtración fuera de los compartimentos vasculares (disminución de COP o aumento de la presión hidrostática). Durante los estados de enfermedad, el aumento de las pérdidas de líquidos, la disminución de la ingesta de líquidos y la mala distribución de líquidos (desplazamiento) dentro de los compartimentos provocarán deshidratación. Cuando las fuerzas no se equilibran, el líquido puede acumularse en áreas del cuerpo., Puede formarse Edema que es una acumulación anormal de líquido en el intersticio; y puede ocurrir «tercer espaciamiento» que se refiere a una acumulación anormal de líquido dentro del tejido corporal o una cavidad corporal.
tipos de edema, manifestaciones comunes y objetivos del tratamiento
Se han identificado cinco tipos de edema como resultado de un deterioro del equilibrio entre los compartimentos de líquidos. 1. Aumento de la presión hidrostática, 2. presión osmótica reducida, 3. obstrucción linfática, 4. retención de sodio, y 5. inflamación / aumento de la permeabilidad vascular., Esta presentación tocará cada uno de estos, pero no pretende enumerar todos los posibles procesos de enfermedad que podrían manifestar edema. También tenga en cuenta que varios tipos de edema, como se enumeran aquí, pueden estar presentes simultáneamente debido a las complejidades de un proceso de enfermedad.
El aumento de la presión hidrostática puede resultar de condiciones que alteran el volumen real o la presión de la sangre dentro de la vasculatura. La carga agresiva de volumen intravascular, la sobrecarga de líquidos, la insuficiencia cardíaca inversa o el deterioro del retorno venoso pueden provocar un aumento de la presión hidrostática., Los ejemplos incluirían, respectivamente: diuresis de líquidos en el tratamiento de la insuficiencia renal anúrica, reemplazo de líquidos con exceso de celo, insuficiencia cardíaca del lado izquierdo o acumulaciones de líquidos pericárdicos. El edema pulmonar es una manifestación muy común del desplazamiento de fluidos que se produce debido al aumento de la presión hidrostática. La insuficiencia cardíaca del lado izquierdo es la causa más común de edema pulmonar. Como se mencionó anteriormente, varios factores incitantes (enumerados 1-5 anteriormente) pueden estar presentes simultáneamente y resultar en la formación de edema., El edema hidrostático durante la insuficiencia renal también tendrá edema contribuyente causado por la retención de sodio. Un coágulo de sangre que causa congestión venosa también producirá inflamación y provocará edema debido al aumento de la permeabilidad vascular.
el Edema a menudo resulta de una presión osmótica reducida y se manifiesta durante muchos procesos de enfermedad. El Edema debido a la hipoproteinemia es una forma comúnmente reconocida. Hipoproteinemia, se define como proteína sérica total de < 5,4 gm/dl en perros y <5.,9gm / dl en gatos, y puede resultar de disminución de globulinas, disminución de albúmina, o ambos. La disminución de COP se debe comúnmente a hipoalbuminemia. Las causas más comunes de hipoproteinemia están generalmente relacionadas con la pérdida de proteínas de la vasculatura u órganos (sistemas gastrointestinal o renal), o la disminución de la producción del hígado. Recuerde que como las proteínas se pierden de los órganos o están en un número demasiado bajo, la tracción oncótica de las proteínas restantes en la vasculatura es menor y el líquido se atraerá a aquellas áreas que tienen concentraciones más altas (peritoneo o espacio pleural)., Los ejemplos incluyen: enteropatía perdedora de proteínas, nefropatía perdedora de proteínas e insuficiencia hepática. El edema resultante se manifiesta como tercer espaciamiento de fluidos en la cavidad pleural o peritoneal o acumulación dentro del intersticio.
la formación de Edema debido a la obstrucción linfática puede ser ejemplificada en pacientes que tienen un proceso de enfermedad neoplásica o hinchazón post quirúrgica que obstruye el flujo linfático. Los pacientes con linfoma con ganglios linfáticos grandes en el área del cuello o la ingle pueden tener hinchazón facial, de las vías respiratorias o de la pierna posterior., Los quimioterapéuticos para reducir el tamaño de los ganglios linfáticos y los paquetes calientes externos para promover el flujo sanguíneo serían beneficiosos. La retención de sodio es una causa incitante de la formación de edema. El sodio es un soluto que es transportable libremente a través de las membranas celulares, lo que significa que intentará ecualizarse tanto en el espacio intracelular como extracelular. En casos de insuficiencia renal donde los riñones no pueden excretar sodio adecuadamente, se producirán niveles crecientes de sodio en el espacio extracelular., Como resultado, la presión osmótica del espacio intersticial puede llegar a ser mayor que la presión osmótica del espacio intravascular. Se formará un gradiente de presión que sirve para extraer el fluido hacia el espacio intersticial. Y finalmente, el edema puede formarse como resultado de la inflamación, isquemia o sepsis que causan un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares. Los insultos al endotelio vascular, resultan en membranas celulares que se vuelven cada vez más permeables o «permeables» y permiten que partículas de mayor tamaño exuden en el intersticio., Una vez que las partículas de mayor tamaño se filtran hacia el intersticio, se crean gradientes de presión osmótica que sirven para extraer más fluidos de la vasculatura. Cualquier proceso de la enfermedad que causa la isquemia a los tejidos o la respuesta sistémica de la inflamación puede manifestar con complicaciones del edema. Los casos de pancreatitis severa son ampliamente reconocidos por desarrollar edema tisular considerable y derrame bicavitario (pleural y abdominal).
el Edema puede presentarse como una condición potencialmente mortal o una complicación más crónica de la enfermedad. En casos de insuficiencia cardíaca y derrame pleural es necesaria una acción inmediata., Estaría indicado el uso de diuréticos y drenaje torácico. El tratamiento para las presentaciones no emergentes se centraría en el tratamiento de la enfermedad subyacente mientras se intenta el manejo del edema tisular o cavitario. Los diuréticos se utilizan muy comúnmente para manipular el aumento de la presión hidrostática y el aumento de los edemas de retención de sodio. El manejo Local del edema está indicado en algunos casos de obstrucción linfática edema donde pueden estar involucrados ganglios linfáticos muy grandes o hinchazón de una extremidad., En casos de hipoproteinemia, puede estar indicada la administración de soluciones coloides de gran peso molecular o soluciones de albúmina humana comercialmente disponibles. Las moléculas de proteína de gran tamaño aumentarán la presión oncótica intravascular y funcionarán para retener el líquido dentro de los vasos. Cuando la inflamación o sepsis ha alterado la permeabilidad de la membrana, el enfoque del tratamiento sería la identificación y el alivio de la condición inflamatoria responsable. Por lo general, el pronóstico para el manejo exitoso del edema depende de la capacidad de tratar y resolver la enfermedad subyacente.