Anemia por deficiencia de hierro: una guía para suplementos orales de hierro
por Cindy Fei, MD
revisado por pares
La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia en los Estados Unidos. A pesar de esto, hay una multitud de preguntas en torno a la mejor opción de suplementación. ¿Qué formulación de hierro se prescribe mejor? ¿Ayudan las preparaciones más nuevas, como las tabletas con recubrimiento entérico? ¿Por cuánto tiempo lo tratas? La siguiente es una revisión de la literatura que rodea estas preguntas.,
para comprender mejor los regímenes de dosificación, primero revisemos el metabolismo del hierro.
el cuerpo contiene aproximadamente 45 mg/kg de hierro elemental, de los cuales dos tercios están en forma de hemoglobina, 15-20% en forma de almacenamiento, 10% como mioglobina y 5% como otras enzimas que contienen hierro. El hierro circula principalmente alrededor del cuerpo en un sistema cerrado y se recicla a partir de glóbulos rojos viejos, con las únicas pérdidas significativas que ocurren con sangrado mayor. Menos del 0.1% del hierro total se pierde en promedio diariamente a través de la orina, el sudor, las heces, el desprendimiento de la piel, la menstruación y el parto., Estos dos últimos escenarios explican que las mujeres almacenen proporcionalmente menos hierro como ferritina o hemosiderina en el hígado y los macrófagos. En general, se debe reponer 1-2 mg de hierro diariamente por vía oral para cubrir estas pérdidas fisiológicas, con las mujeres en el extremo más alto de las necesidades de hierro. La cantidad dietética recomendada por el Gobierno de hierro (8 mg/día para los hombres y las mujeres posmenopáusicas, frente a 18 mg/día para las mujeres que menstruan) solo cubre este mínimo y no puede reemplazar las pérdidas de hierro más allá del estado fisiológico., Esta discrepancia explica por qué se requiere hierro suplementario para tratar la anemia por deficiencia de hierro.
en ausencia de sangrado mayor, la anemia por deficiencia de hierro manifiesta se desarrolla de manera progresiva. La reducción de las reservas de hierro en forma de ferritina es el primer signo de desajuste entre la oferta y la demanda de hierro, ya que el hierro se moviliza desde el hígado y el sistema reticuloendotelial. Sin embargo, el hierro sérico, la capacidad total de unión al hierro (TIBC) y la morfología de los glóbulos rojos permanecen normales hasta que se agotan las reservas de hierro. Posteriormente, los niveles séricos de hierro disminuyen, mientras que TIBC aumenta en un intento de aumentar la absorción de hierro., La eritropoyesis disfuncional y la microcitosis sólo se producen una vez que la saturación de transferrina desciende por debajo del 15%. Solo en ese punto se desarrollan anemia y niveles bajos de hemoglobina.
formulaciones de suplementos de hierro
Los suplementos orales de hierro ofrecen una vía más robusta para la repleción de hierro. La preparación más comúnmente prescrita, las sales ferrosas, incluyen sulfato ferroso, gluconato ferroso y fumarato ferroso. Estas formas ferrosas (Fe+2) son más solubles que la forma férrica dietética (Fe+3), con el doble de capacidad de absorción., La tasa de absorción estimada de las sales ferrosas es de 10-15%, sin diferencia encontrada en la absorbabilidad entre las tres formulaciones principales en un ensayo controlado pequeño pero aleatorizado. Las tres formulaciones de sulfato ferroso funcionan de manera similar, aumentando la hemoglobina en 0,25 g/dL por día desde una hemoglobina basal promedio de 5 g/dL en un estudio. La baja tasa de absorción resulta en una dosificación menos que ideal de tres píldoras por día para revertir la deficiencia de hierro., Por ejemplo, una sola tableta de sulfato ferroso de 325 mg contiene 60 mg de hierro elemental, por lo que la dosificación diaria tres veces proporciona 180 mg de hierro elemental por día, dentro del rango diario recomendado de 150-200 mg para pacientes con deficiencia de hierro. Suponiendo una tasa de absorción del 10%, 500 mg de hierro biodisponible acumulado después de un mes de terapia debe estar disponible para producir 500 ml de glóbulos rojos empaquetados, o un aumento de 2 g/dL de hemoglobina.,
cabe destacar que un ensayo controlado aleatorizado mostró que dosis incrementales más altas de hierro en ancianos con anemia por deficiencia de hierro no proporcionaron ningún beneficio adicional en el estado del hierro y, de hecho, causaron más trastornos gastrointestinales. Los pacientes de 80 años o más con anemia por deficiencia de hierro fueron aleatorizados para recibir 15 mg, 50 mg o 150 mg de hierro elemental al día, lo que resultó en aumentos comparables de hemoglobina y ferritina después de 60 días sin ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos., Sin embargo, las dosis más altas resultaron en aumentos estadísticamente significativos en molestias abdominales, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento y heces negras. Esto sugiere que los ancianos pueden beneficiarse de menos de una píldora de sulfato ferroso al día sin sacrificar la eficacia.
La terapia de hierro Oral es notoria por sus efectos secundarios, a saber, estreñimiento, diarrea, acidez estomacal, náuseas y dolor epigástrico, que pueden plagar hasta el 20% de los pacientes y limitar el cumplimiento de las diferentes formulaciones de hierro. La tasa estimada de adherencia oscila alrededor del 40-60%., Los efectos secundarios gastrointestinales superiores, como náuseas y dolor epigástrico, son más dependientes de la dosis y se pueden controlar con dosis más bajas o menos frecuentes inicialmente. Por el contrario, los efectos gastrointestinales inferiores, como los hábitos intestinales alterados, están menos relacionados con la dosificación. La estrategia de administrar hierro con las comidas para minimizar el malestar gastrointestinal desafortunadamente afecta la absorción de hierro hasta en un 50% en un pequeño estudio.,
un ensayo controlado aleatorizado no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa en los efectos secundarios gastrointestinales entre dosis equivalentes de las tres preparaciones de sal ferrosa diferentes. Este hallazgo fue confirmado en una revisión sistemática de 111 estudios que compararon las diferentes formulaciones de sal ferrosa a dosis de 80-120mg de hierro elemental por día.,
formulaciones de recubrimiento entérico
a la luz de estos efectos secundarios limitantes de la terapia, nuevas formulaciones de hierro con recubrimiento entérico llegaron al mercado en un intento de disminuir la prevalencia de trastornos gastrointestinales y reducir el horario de dosificación. Sin embargo, esto se produce a costa de la absorción, ya que el hierro puede no ser absorbido en el duodeno. Una comparación entre sulfato ferroso entérico y elixir en voluntarios sanos no mostró un aumento estadísticamente significativo en la concentración sérica de hierro desde el valor basal en el grupo con recubrimiento entérico., La biodisponibilidad estimada de la preparación de recubrimiento entérico fue del 30% de la preparación oral regular .
Niferex
otra formulación llamada niferex, un complejo polisacárido-hierro, está diseñada para minimizar el malestar gastrointestinal a través de la liberación retardada de hierro en los intestinos. Esta combinación de hierro férrico y polisacárido de bajo peso molecular contiene 150 mg de hierro elemental. La formulación de liberación retardada plantea preocupaciones con respecto a la absorción intestinal inadecuada., En un estudio aleatorizado abierto en el que se compararon dosis diarias equivalentes de niferex y fumarato ferroso, los pacientes con anemia por deficiencia de hierro alcanzaron aumentos estadísticamente mayores de hemoglobina después de 12 semanas en el grupo ferroso (2,84 vs Niferex 0,60, p <0,0001). También se observaron aumentos estadísticamente significativos en ferritina y volumen corpuscular medio en pacientes que tomaron sulfato ferroso en lugar de Niferex, mientras que el grupo de hierro ferroso sufrió significativamente más náuseas y diarrea.,
vitamina C
Se ha teorizado que el ácido ascórbico mejora la absorción reduciendo el hierro a un estado ferroso Fe + 2 para optimizar su solubilidad. El aumento de dosis de vitamina C mostró una respuesta dosis-dependiente en la absorción de hierro durante la administración concomitante en voluntarios sanos, variando desde no cambiar la absorción de sulfato ferroso con dosis de ácido ascórbico por debajo de 100 mg hasta un aumento del 48% en la absorción de hierro elemental de 30 mg con 500 mg de ácido ascórbico., Aunque no se han realizado estudios a largo plazo, la naturaleza relativamente benigna de la vitamina C conduce a un umbral bajo para la administración concomitante con hierro.
respuesta a la terapia con hierro
el objetivo de la suplementación con hierro es doble: revertir la anemia y llenar las reservas de hierro. La respuesta esperada a un curso de hierro es una reticulocitosis en 3-5 días, que alcanza su punto máximo después de una semana, seguida poco después de un aumento de la hemoglobina. Una respuesta en la hemoglobina debe ser aparente a las tres semanas de tratamiento. Un aumento de la hemoglobina en 1g/dL después de un mes califica como una respuesta adecuada., Existe poca investigación sobre la duración óptima de la terapia, pero un régimen aceptable es continuar la terapia durante tres meses después de la normalización de la hemoglobina, con el fin de reponer las reservas de hierro según las directrices de la Sociedad Británica de Gastroenterología.
conclusiones
la anemia ferropénica puede ser tratada con suplementos orales de hierro, de los cuales la forma más comúnmente prescrita es sulfato ferroso 325mg tres veces al día, con la opción de dosis más bajas y menos frecuentes en los ancianos. Las tres preparaciones de sal ferrosa tienen efectos secundarios similares, biodisponibilidad y eficacia., El trastorno Gastrointestinal es un efecto secundario común que limita el cumplimiento del paciente con la terapia con hierro. Las estrategias propuestas para evitar esto incluyen reducir la dosis, administrar hierro durante las comidas u optar por preparaciones con recubrimiento entérico o un complejo polisacárido-hierro (niferex). Sin embargo, todas estas estrategias perjudican la absorción de hierro y pueden dar lugar a resultados clínicos subóptimos. Por último, se necesita más investigación en las áreas de la coadministración de vitamina C y la duración óptima de la terapia con hierro.
Dr., Cindy Fei es residente de Medicina Interna en NYU Langone Medical Center
revisado por David Green, Medicine, NYU Langone Medical Center
Imagen cortesía de Wikimedia Commons
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