autoexamen Testicular y cáncer testicular: un análisis de costo‐utilidad
discusión
El cáncer Testicular sigue siendo la neoplasia maligna sólida más común en hombres jóvenes. Los retrasos en el diagnóstico pueden afectar drásticamente la supervivencia con una mediana de supervivencia relativa a 5 años que disminuye de 99% para el cáncer confinado al testículo a 74% para la enfermedad metastásica 1. Moul et al. se demostró una disminución en la supervivencia de los tumores de células germinativas con más de 16 semanas de retraso en el diagnóstico 15., Los retrasos en el diagnóstico son una fuente bien reconocida de morbilidad con una mayor carga de tratamiento y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular posterior, toxicidad pulmonar e infertilidad.
ante la falta de evidencia que examine el tema del cribado para el cáncer testicular, el objetivo de nuestro estudio fue determinar las posibles ramificaciones fiscales de las EET realizadas correctamente, incorrectamente o no en absoluto y que se presentan con cáncer testicular localizado y avanzado. Creamos escenarios clínicos prácticos que son comúnmente encontrados por cualquier proveedor que realiza un examen escrotal., Dado que la mayoría de los hombres tienen cáncer testicular solo una vez en su vida, parece apropiado comparar la efectividad fiscal para una evaluación clínica de un EET anormal con el riesgo de por vida, que es 1 de cada 260 hombres. Sobre la base de las 313 A 330 visitas de evaluación clínica positivas o negativas falsas para un seminoma avanzado y un TCNNS, respectivamente, se indica que los exámenes de detección podrían ser rentables en relación con una presentación del cáncer como enfermedad avanzada., Esto no se observó con la relación de 125 y 168 visitas negativas al consultorio con el costo del tratamiento de un cáncer temprano/localizado y potencialmente detectado temprano.
el estudio consideró la posibilidad de que un clínico estuviera a la defensiva o inseguro / inexperto con el hallazgo de un examen físico testicular como se presenta en el escenario B. Bosl et al. mostró que el período más largo de retraso diagnóstico fue en realidad debido a los médicos en dos tercios de los casos 5., La ecografía escrotal mejora la tasa de error para la detección de un cáncer en comparación con la EET o el examen clínico solos, con una sensibilidad y especificidad de 98% y 66,7%, respectivamente 16. Mostramos que 180-190 visitas con ecografía escrotal cuestan lo mismo que la detección, el tratamiento y el seguimiento de un cáncer de testículo avanzado. La falta de especificidad con ultrasonido fue considerada en los escenarios C y D., Se incluyó la posibilidad de un hallazgo indeterminado en ecografías seriadas y / o cirugía exploratoria posterior para un resultado benigno y, por lo tanto, un hallazgo falso positivo para cáncer de testículo. A pesar del falso positivo y la naturaleza invasiva de los escenarios C y D, hubo 79-83 evaluaciones y 6-7 cirugías por el costo de una presentación tardía de cáncer testicular. Estos dos escenarios son ejemplos de sobreevaluación y tratamiento con el tiempo asociado y las consecuencias psicológicas., Las masas palpables testiculares e intratesticulares que permanecen indeterminadas siempre continuarán requiriendo monitoreo y ocasionalmente exploración quirúrgica. No se tuvo en cuenta el escenario en el que la exploración inguinal con ecografía intraoperatoria para identificar una lesión intratesticular y la subsecuente sección congelada fue benigna y con preservación testicular, ya que queríamos considerar los escenarios más comunes que se presentan, especialmente en varones con dos testículos. El manejo de los hombres con testículos solitarios y la preservación de testículos estaba más allá del alcance de nuestro modelo., Además, actualmente no existe una base de datos que nos permita determinar el número de hombres que pertenecen a estos grupos a nivel nacional. Lo mejor que podemos hacer es extrapolar de estudios limitados. Carmignani et al. mostró que el 98% de las ecografías para lesiones intratesticulares fueron benignas/falsas positivas 10. Es importante recordar que la EET está libre y algunos hallazgos positivos falsos tienen una posible significación, por ejemplo, varicocele con atrofia testicular, infertilidad y / o dolor.
mostramos que el tratamiento de un cáncer testicular temprano o regional es la mitad del costo de un caso avanzado., También estimamos que el costo total del tratamiento del cáncer testicular en 2013 fue de 2 201 millones. De esta cifra, aproximadamente 48 millones de dólares corresponderían al tratamiento de la enfermedad metastásica avanzada y 153 millones de dólares al tratamiento localizado o regional. Se trata de una diferencia significativa o un aumento con respecto a la estimación publicada en 2000 13, 14. La incidencia de 12% de cáncer avanzado en 2013 representó 24% del costo general de toda la atención del cáncer testicular.
hubo limitaciones de nuestro estudio. Optamos por usar Medicare ya que es el único estándar de costo nacional en los EE., Éramos conscientes de que la mayoría de los hombres en el grupo de edad de mayor incidencia no estarán cubiertos por Medicare, pero este fue el método más práctico para estandarizar el reembolso. El reembolso no representa correctamente el costo real, pero no tuvimos acceso a estos datos confidenciales de nuestra institución, que varían entre las regiones según los contratos con proveedores y compañías de seguros. Debido a inconsistencias en las listas de cargos maestros del hospital y los costos reales, el reembolso por parte de Medicare se consideró el mejor estándar., El proyecto de costo y utilización de la atención médica (HCUP) no cubre los escenarios presentados. Trabajamos con nuestro Plan Regional de pagos de Medicare, pero somos conscientes de las variaciones regionales y posibles reembolsos más altos de acuerdo con el índice de costos de práctica geográfica (GPCI). No promediamos el costo en los Estados Unidos, ya que la diferencia no se consideró lo suficientemente significativa como para justificar este análisis adicional. Los reembolsos de Medicare a menudo están entre un 20% y un 40% por debajo de los seguros privados y, como tal, es posible que hayamos infravalorado nuestro análisis de costos. Tampoco hemos tenido en cuenta la futura inflación de los costes., El reembolso de Medicare es propenso al menor grado de variación en las horas extras. Solo tomamos en cuenta una nueva visita al paciente en función de la presentación a un proveedor, ya sea oncólogo, urólogo o proveedor de atención primaria. La adición de una o dos consultas adicionales no habría cambiado significativamente el costo general o las proporciones. Tampoco calculamos el costo de todos los escenarios posibles con sutilezas de costo asociadas. Solo consideramos las presentaciones más comunes., No pudimos tener en cuenta en nuestro análisis los costos asociados con la pérdida de trabajo y la pérdida o reducción de la fertilidad como resultado de cualquier tratamiento, especialmente para la enfermedad avanzada, con quimioterapia extensa y atención postoperatoria hospitalaria después del rescate RPLND. Además, dada la corta edad de la población, un análisis de la pérdida de años de vida ajustados en función de la calidad demostraría un mayor costo. La ansiedad por la investigación excesiva se menciona como una de las preocupaciones de la USPSTF con el TSE como herramienta de detección., No se tuvo en cuenta el costo de la ansiedad inducida por el manejo de un EET falso positivo o el diagnóstico de cáncer localizado/metastásico. Este es un costo relativamente intangible, a menos que esté relacionado con el tiempo libre del trabajo o las visitas de salud mental.
otra limitación del modelo fue que tuvimos que hacer algunas suposiciones: los hombres realmente realizaron un EET; encontraron una anormalidad correcta o incorrecta con o sin síntomas tempranos o tardíos; y buscaron evaluación médica., Tuvimos que asumir que los hombres se presentarán con un TSE anormal o síntomas constitucionales de la enfermedad metastásica y se detectarán para el cáncer, temprano o tarde. Aunque estas son suposiciones, de hecho son exactamente como los pacientes se presentan de todos modos. No podríamos explicar directamente las masas intratesticulares que presentan enfermedad metastásica, pero los escenarios de enfermedades regionales o avanzadas recogen esta posibilidad ya que es así como eventualmente se presentarán.
aunque el costo por sí solo no equivale a la detección, sí sirve como un medio para determinar cuántos hombres se pueden ver., El cáncer de testículo no se puede prevenir y puede ser muy tratable según lo indicado por la USPSTF, pero tiene morbilidad y mortalidad significativas a pesar de esto si se detecta tarde. El cuidado de la enfermedad avanzada siempre va a costar más médica, psicológica y financieramente que la enfermedad localizada y es importante reducir este costo, morbilidad y mortalidad a través de la detección temprana y el tratamiento. Es difícil determinar cómo se logra sin el conocimiento del paciente y la investigación continua basada en la evidencia para validar la evaluación y detección tempranas, incluso si los exámenes de detección aún no están probados.