Babesia (Español)

Babesia microti – Blood protozoary

se debe considerar la terapia antimicrobiana para:

• pacientes sintomáticos si se detecta Babesia en frotis de sangre o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

• individuos asintomáticos si se ha detectado Babesia en frotis de sangre o por PCR durante más de 3 meses.

la terapia Antimicrobiana no debe ser considerado cuando:

• Babesia no se detecta en frotis de sangre o por PCR.,

• La Babesia se ha detectado en frotis de sangre o por PCR durante menos de 3 meses en un individuo asintomático.

el tratamiento inicial de babesiosis leve debe consistir en un curso de 7-10 días de lo siguiente:

los síntomas deben comenzar a disminuir dentro de las 48 horas posteriores al inicio del tratamiento y resolverse completamente dentro de 1-3 meses. Si los síntomas persisten y si se siguen detectando organismos de Babesia, el tratamiento antimicrobiano debe extenderse al menos a 6 semanas, incluidas 2 semanas después de que dejen de detectarse organismos de Babesia., Si los síntomas persisten, pero los organismos Babesia ya no se detectan, se debe considerar la posibilidad de adición concurrente enfermedad de Lyme (causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi sensu stricto en los EE.UU.) y/o anaplasmosis granulocítica humana concurrente (causada por la bacteria intracelular obligada Anaplasma phagocytophilum). La adición de doxiciclina abordará ambas infecciones. Otros patógenos transmitidos por garrapatas, aunque de menor incidencia, incluyen Borrelia miyamotoi, el virus de la garrapata de venado (Virus Powassan tipo II) y un agente similar a Ehrlichia muris.,

siempre investigue y considere el tratamiento de la coinfección con B. burgdorferi y Anaplasma en todos los pacientes tratados por Babesiosis, a menos que se relacione con transfusiones.

la terapia inicial de la babesiosis severa debe consistir en un curso de 7-10 días de lo siguiente:

La Parasitemia y el hematocrito deben monitorizarse todos los días o días alternos hasta que los síntomas disminuyan y la parasitemia disminuya por debajo del 5%. Si los síntomas persisten y si se siguen detectando organismos de Babesia, el tratamiento antimicrobiano debe extenderse al menos a 6 semanas, incluidas 2 semanas después de que dejen de detectarse organismos de Babesia., Si los síntomas recaen, los organismos de Babesia deben investigarse mediante frotis de sangre o PCR. Si se detectan organismos de Babesia, se debe iniciar un segundo ciclo de tratamiento antimicrobiano que debe durar al menos 6 semanas, incluidas 2 semanas después de que ya no se detecten organismos de Babesia.

en individuos inmunocomprometidos, se recomiendan dosis más altas de azitromicina (600-1000 mg/d), Al igual que un ciclo más largo. En algunos pacientes inmunocomprometidos con babesiosis recidivante debido a la interrupción prematura del tratamiento, se ha observado resistencia a un segundo ciclo de azitromicina más atovacuona., Se desconocen los mecanismos subyacentes a esta resistencia.

cuando se interrumpe la quinina debido a efectos adversos graves, la clindamicina se puede combinar con el régimen de azitromicina más atovacuona. En pacientes gravemente enfermos con babesiosis persistente o recidivante, se han utilizado varios regímenes de medicamentos múltiples, pero ningún régimen en particular parece ser superior. Además de los regímenes estándar recomendados, los regímenes alternativos han consistido en atovacuona más clindamicina y azitromicina más quinina., En algunos casos, aunque pocos, la terapia antimicrobiana ha incluido otros medicamentos, tales como:

• atovacuona-proguanil

• derivados de artemisinina

• interferón gamma

• Los síntomas incluyen un inicio gradual de fatiga, malestar y debilidad. La fiebre es intermitente o sostenida y se acompaña de uno o más de los siguientes: escalofríos, sudores, dolor de cabeza, mialgia, artralgia y anorexia., Los síntomas menos frecuentes incluyen dolor de garganta, tos seca, rigidez en el cuello, dificultad para respirar, dolor o «pesadez» en el cuadrante superior izquierdo, náuseas, vómitos, pérdida de peso, diarrea y orina oscura.

• El principal hallazgo físico es la fiebre. Ocasionalmente se observan esplenomegalia y hepatomegalia leves, pero la linfadenopatía está ausente. La ictericia es rara. Se han notificado eritema faríngeo, retinopatía con hemorragias por astillas e infartos retinianos.,

• debido a síntomas inespecíficos, como fiebre, escalofríos, sudores, dolor de cabeza, mialgia, artralgia y anorexia, la babesiosis puede confundirse con una enfermedad viral y se la conoce como la «gripe de verano». Otras enfermedades que pueden parecerse a la babesiosis incluyen la enfermedad de Lyme (en ausencia de una erupción eritema migrans), anaplasmosis, enfermedad rickettsial, e incluso endocarditis bacteriana.

• En viajeros que regresan de regiones tropicales pero han sido infectados con Babesia en climas templados, la babesiosis ha sido confundida con malaria.,

• Los pacientes que experimentan babesiosis pueden presentar una erupción cutánea eritema migrans, pero este signo es indicativo de la enfermedad de Lyme concurrente y no es patognomónica de babesiosis.

Resultados consistentes con el diagnóstico

la Anemia es común. La haptoglobina baja y la lactato deshidrogenasa elevada son consistentes con la naturaleza hemolítica de la anemia. La reticulocitosis es indicativa de un aumento de la eritropoyesis. En la enfermedad grave, los esquistocitos y las células del casco se pueden ver en el frotis de sangre.

la Trombocitopenia es común.,

los recuentos de glóbulos blancos (GB) son normales o ligeramente disminuidos. Los recuentos elevados de leucocitos (>5×109/L) se asocian con babesiosis grave.

fosfatasa alcalina elevada (> 125 U / L) es predictiva de babesiosis grave. La bilirrubina elevada, la aspartato aminotransferasa y la alanina aminotransferasa también indican compromiso hepático.

la elevación del nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina sérica indican compromiso renal y enfermedad grave.

el análisis de orina puede revelar hemoglobinuria, exceso de urobilinógeno y proteinuria.,

resultados que confirman el diagnóstico

• el diagnóstico definitivo se realiza mediante la visualización microscópica de parásitos en frotis de sangre fina teñidos de Giemsa (o Wright) (bajo inmersión en aceite) o mediante amplificación del ADN del parásito por PCR.

  B. los trofozoitos microti a menudo aparecen como anillos con un citoplasma azul pálido y uno o dos puntos cromáticos rojos. Los anillos son pleomorfos (es decir, redondos, ovalados, en forma de pera o ameboides).

  B. los merozoitos microti están dispuestos en tetradas, también conocidas como»Cruz maltesa». Estas formas rara vez se ven en el frotis., Las Tetrads también se pueden observar en los glóbulos rojos humanos invadidos por Babesia duncani o Babesia divergens.

  Los anillos microti de B. pueden confundirse con trofozoitos de etapa temprana de Plasmodium falciparum, pero la malaria puede descartarse por el historial de viajes y la microscopía cuidadosa. Las características distintivas de B. microti son: formas de anillo pleomórficas, merozoitos extracelulares, ausencia de gametocitos visibles y falta de un depósito de hemozoína pardusca.

• la PCR es útil para diagnosticar babesiosis cuando la parasitemia es baja (es decir, al inicio de los síntomas y durante la convalecencia).,

  la llegada de la PCR en tiempo real ha reducido considerablemente el límite de detección y ofrece la posibilidad de especiación.

  La persistencia del ADN babesial se ha asociado con la persistencia de los síntomas y se acorta con la terapia antimicrobiana estándar.

• la serología típicamente confirma el diagnóstico realizado por microscopía o PCR. Los anticuerpos se detectan mediante pruebas de anticuerpos inmunofluorescentes indirectos (IFA). Los anticuerpos contra el antígeno de B. microti no reaccionan de forma cruzada con el antígeno de B. duncani, B. divergens o Babesia venatorum.,

  Los títulos recíprocos de IgG mayores o iguales a 1024 indican infección activa o reciente.

  los títulos disminuyen dentro de los 6-12 meses y se consideran negativos cuando son menores de 64.

  dado que los anticuerpos persisten más allá de la resolución de los síntomas, la serología y los síntomas están mal correlacionados.

  la persistencia de anticuerpos es útil para la identificación de portadores asintomáticos, en particular de los implicados en la babesiosis transmitida por transfusión.

• no se necesitan estudios de imagen.,

complicaciones de la babesiosis grave

• la babesiosis grave se ha asociado con parasitemia superior al 4% y requiere hospitalización. Los factores de riesgo de babesiosis grave incluyen la edad (>50 años), la esplenectomía y la inmunosupresión.

• Casi la mitad de los pacientes hospitalizados desarrollar complicaciones. Los factores de riesgo para complicaciones son anemia severa (hemoglobina <10 g/dL) y parasitemia alta (>10%).,

• Las complicaciones más comunes son el síndrome de distrés respiratorio del adulto y la coagulación intravascular diseminada. Las complicaciones menos comunes incluyen insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal. Se han documentado infartos esplénicos y ruptura esplénica.

• entre los pacientes hospitalizados por babesiosis, la tasa de mortalidad varió de 6-9%. Entre los pacientes inmunodeprimidos y los que contrajeron la infección mediante transfusión de productos sanguíneos contaminados, la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 20%.,

terapia adyuvante

• se recomienda la transfusión parcial o completa de RBC (RCE) para pacientes con parasitemia mayor del 10%, anemia grave o compromiso pulmonar, hepático o renal. También considere la ECR para cualquier paciente que esté gravemente enfermo y tenga una parasitemia superior al 5%.

• una reducción del 90% en la parasitemia debe ser el objetivo deseado de RCE y es probable que se logre intercambiando 2,5 veces el volumen calculado de RBC del paciente.

el ciclo vital del Parásito

• B. microti es un parásito de roedores pequeños.,

  el reservorio primario es el ratón de patas blancas (Peromyscus leucopus). Otros reservorios competentes incluyen musarañas, ardillas, ratones de campo y ratas.

  B. microti invade RBCs only. Más de un parásito puede invadir una sola célula huésped.

  Después de la entrada, los parásitos maduran en trofozoitos que se mueven libremente en el citoplasma. La replicación Asexual produce cuatro merozoitos.

  Cuando los merozoitos salen, las células huésped se Lisan. Los merozoítos libres se adhieren rápidamente a los glóbulos rojos cercanos, se reorientan e invaden estas células huésped.

• La garrapata Ixodes scapularis mantiene B., microti en su ciclo enzoótico.

  a finales del verano (año 1), las larvas de garrapatas toman una comida de sangre en ratones de patas blancas. En áreas endémicas, una fracción significativa de estos ratones albergan B. microti. A medida que las larvas se alimentan, los glóbulos rojos infectados por Babesia se acumulan en su intestino. Los gametocitos de Babesia eventualmente salen de los glóbulos rojos y se diferencian en gametos. Los gametos se fusionan para formar cigotos que se trasladan a través del epitelio intestinal de la garrapata. En la lámina basal, los cigotos se convierten en ookinetos, que entran en la hemolinfa y alcanzan los acinos salivales., Una vez en las células secretoras e intersticiales de los acinos, los ookinetos se hipertrofian en esporoblastos que permanecen latentes.

  Las larvas pasan el invierno y muda a ninfas en la primavera siguiente (año 2). Si las larvas están infectadas con B. microti, las ninfas resultantes albergan al parásito (transmisión transestadial). A finales de la primavera y principios del verano (año 2), Las ninfas toman una comida de sangre en vertebrados de sangre caliente. A medida que las ninfas permanecen en estrecho contacto con tales vertebrados, se inicia la esporogonía. Cada esporoblasto produce hasta 10.000 esporozoitos. Cuando la alimentación de garrapatas está casi completa (e. d.,, dentro de las 48-72 horas de la fijación de la garrapata), los esporozoitos se entregan en la dermis del huésped vertebrado. Los esporozoitos eventualmente llegan al torrente sanguíneo e invaden los glóbulos rojos.

  en el otoño (año 2), Las ninfas muda en adultos que se alimentan de venado cola blanca (Odocoileus virginianus). Los ciervos no son reservorios competentes para B. microti, pero proporcionan una comida de sangre a las garrapatas adultas que luego se aparean. Las garrapatas hembras adultas ponen huevos en la primavera siguiente (año 3). Incluso si las garrapatas hembras adultas albergan B. microti, sus huevos no lo hacen (sin transmisión transovarial).,

  Las larvas eclosionan de los huevos a principios del verano (año 3), y se alimentan de ratones de patas blancas a finales del verano.

• modos de transmisión de B. microti a humanos.

  la picadura de garrapata es el principal modo de transmisión a los seres humanos. Las ninfas de Ixodes scapularis son el vector principal, aunque las garrapatas adultas también pueden alimentarse de humanos. El período de incubación (desde la picadura de garrapata hasta los síntomas) suele durar de 1 a 6 semanas.

  la transfusión de hemoderivados obtenidos de portadores asintomáticos es el segundo modo de transmisión más frecuente. El período de incubación suele durar de 1 a 9 semanas.,

  La transmisión transplacentaria (vertical) es rara.

• se observan diferencias estacionales en la incidencia de infección.

  debido al hecho de que las ninfas se alimentan a finales de la primavera y principios del verano y que el período de incubación dura de 1 a 6 semanas, la mayoría de los casos de babesiosis transmitida por garrapatas ocurren de mayo a septiembre. Tres cuartos de estos casos se diagnostican en julio y agosto.

  como la infección asintomática puede persistir durante más de 1 año, la babesiosis transmitida por transfusión puede adquirirse en cualquier momento durante el año., Sin embargo, dada la estacionalidad de la babesiosis transmitida por garrapatas, la mayoría de los casos de babesiosis transmitida por transfusión ocurren de junio a noviembre.

• Las condiciones ambientales que predisponen a la babesiosis incluyen una gran población de venados (ya que los venados son necesarios para la supervivencia y el apareamiento de garrapatas adultas) y áreas con hierba alta, cepillos y follaje (donde las garrapatas y los ratones de patas blancas prosperan).

• la Babesiosis causada por B. microti es altamente endémica en los Estados unidos.,

  en los Estados Unidos, las áreas endémicas establecidas desde hace mucho tiempo incluyen el sur de Massachusetts (Cape Cod, Nantucket y Martha’s Vineyard), el sur de Rhode Island (incluida Block Island), La Costa de Connecticut y las islas costeras (Long Island, Shelter Island, Fire Island), el bajo Hudson Valley y el Centro de Nueva Jersey. Condados altamente endémicos también se encuentran en Wisconsin y Minnesota.

  la distribución geográfica de la babesiosis se ha ampliado recientemente., Se han reportado casos en el sur de Maine, el sur de New Hampshire, el oeste y noreste de Massachusetts, Pensilvania, Delaware y Maryland.

  Fuera de los Estados Unidos, la infección por B. microti es poco frecuente. Uno de esos casos ha sido diagnosticado en Canadá y otro en Alemania. Dos casos en Taiwán y uno en Japón se han atribuido a organismos similares a B. microti. Se han documentado varios casos de infección por B. microti en el suroeste de China. Se informó de un caso en Australia.

• Babesia otras especies distintas de B. microti pueden causar babesiosis humana.,

  tres casos (Kentucky, Missouri y el estado de Washington) se han atribuido a organismos similares a B. divergens que se encuentran en conejos de cola de algodón Oriental.

  varios casos en el estado de Washington y el norte de California han sido causados por parásitos tipo B. duncani y B. duncani que se encuentran en animales silvestres en el oeste de los Estados Unidos.

  la mayoría de los casos en Europa se han atribuido a B. divergens, un patógeno del ganado, y ocurren en Francia, Gran Bretaña e Irlanda. Se reportó un caso de infección similar a B. divergens en las Islas Canarias., Cuatro casos (Italia, Austria y Alemania) han sido causados por B. venatorum, un parásito que se encuentra comúnmente en el corzo.

  recientemente se han reconocido casos de infección por B. venatorum en una provincia del noreste de China continental.

  los casos notificados en África, América del Sur e India se han atribuido a la Babesia, aunque los agentes causales no se caracterizaron molecularmente.

• Los Factores de riesgo de babesiosis grave son la edad (> 50 años), el sexo (masculino), la esplenectomía, el VIH / SIDA y las terapias inmunosupresoras para el cáncer y el trasplante.,

  la susceptibilidad adquirida por la edad a la babesiosis no se comprende completamente, pero se atribuye a una disminución de las funciones inmunológicas del huésped.

  la mayor proporción de hombres entre los casos sintomáticos sigue sin explicarse, aunque los hombres pueden participar con más frecuencia que las mujeres en ocupaciones al aire libre, como cortar el césped, paisajismo y administración de propiedades.

  la susceptibilidad conferida por la asplenia, a menudo debido a la esplenectomía, es consistente con las observaciones de que el bazo es crítico para la eliminación de glóbulos rojos infectados por Babesia., El bazo es también el órgano inmunodominante y el sitio de eritropoyesis extramedular en babesiosis.

  la susceptibilidad de los individuos con VIH/SIDA es consistente con el papel central de las células T CD4+ en la resistencia del huésped a la babesiosis. Esta observación es corroborada por la susceptibilidad de los pacientes trasplantados mientras están bajo terapia inmunosupresora.,

  Los pacientes que experimentan linfoma de células B y son tratados con rituximab (anti-CD20) son propensos a babesiosis persistente o recidivante, lo que indica que la inmunidad humoral es esencial para la resolución completa de los síntomas y la parasitemia, al menos en algunos huéspedes.

• la Babesiosis es una enfermedad infecciosa emergente en los Estados unidos.

  la incidencia de babesiosis causada por B. microti ha aumentado en las últimas 2 décadas, particularmente a lo largo de la costa noreste.

  en enero de 2011, los CDC declararon que la babesiosis era una enfermedad de Declaración Obligatoria a nivel nacional.,

  El aumento de la incidencia se ha atribuido a: una expansión de la población de ciervos, la invasión de seres humanos en el hábitat de la vida silvestre, el aumento de la conciencia de los médicos y las comunidades locales, una mejor presentación de informes a las autoridades de salud pública y el aumento de la movilidad / exposición de los individuos vulnerables, incluidos los ancianos y los inmunocomprometidos.

problemas de control de infecciones

• la profilaxis antiinfecciosa nunca se ha probado.

• no se dispone de una vacuna para la babesiosis humana.,

• Las estrategias para evitar la exposición al vector de garrapatas incluyen: evitar áreas con hierba alta, cepillos y follaje, particularmente de mayo a septiembre; cubrir partes del cuerpo que puedan estar expuestas a las garrapatas; e impregnar o rociar la ropa con repelentes de garrapatas, como dietiltoluamida (DEET) o permetrina.

• la estrategia actual para evitar la transmisión de babesiosis a través del riego sanguíneo se basa en el uso de un cuestionario. Los posibles donantes que reportan antecedentes o síntomas de babesiosis tienen prohibido donar sangre indefinidamente., Los donantes involucrados en casos de babesiosis transmitida por transfusión se posponen indefinidamente y sus unidades de sangre o hemoderivados se descartan.

• Los Acarides pueden estar dirigidos a roedores (Damminix o fipronil) o a ciervos. El sacrificio de la población de ciervos es más difícil, pero se ha demostrado que es eficaz para reducir la densidad de garrapatas en un entorno de Isla. Las personas que residen o viajan a áreas endémicas deben buscar en su cuerpo en busca de garrapatas. Las garrapatas adheridas deben eliminarse rápida y cuidadosamente con pinzas.,

• se han identificado factores de virulencia:

  los antígenos de superficie de merozoito Variable (VMSA) se han identificado como moléculas de recubrimiento superficial en merozoitos y esporozoitos de Babesia bovis y están involucrados en su unión a los glóbulos rojos.

  Las proteínas BMN son proteínas ancladas a GPI que son altamente inmunogénicas y se cree que están involucradas en la Unión y / o invasión de glóbulos rojos por B. microti.

  varias proteínas localizadas en el complejo apical han sido implicadas en el proceso de invasión:

  RAP-1 es secretada de los rhoptries de ambos B., bovis merozoites and sporozoites.

  BbAMA-1 y BbTRAP son proteínas de microneme secretadas por B. bovis merozoites.

  BdSUB-1, una proteasa serina similar a la subtilisina almacenada en los gránulos densos, ha estado involucrada en la invasión de glóbulos rojos por B. divergens merozoites.

• no se ha establecido una relación directa entre los factores de virulencia y las manifestaciones clínicas.

¿Cuál es la evidencia para el manejo específico y las recomendaciones de tratamiento?

Vannier, e, Krause, PJ.. «Babesiosis humana». N Engl J Med. vol. 366. 2012. pp., 2397

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