Crisis de mixedema inducida por quemaduras
| Author | Affiliation |
|---|---|
| Ann S. Batista, MD | Wake Forest School Of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina |
| Laura L. Zane, PharmD | Wake Forest School Of Medicine, Department of emergency medicine, Winston-Salem, North Carolina |
| Lane M., Smith, MD, PhD | Wake Forest School Of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina |
Introduction
Case report
Discussion
Conclusion
resumen
La crisis de mixedema (mc) es una enfermedad poco frecuente pero potencialmente mortal que se caracteriza por un deterioro de órganos multisistémicos debido a una deficiencia de hormona tiroidea que a menudo es provocada por un evento desencadenante., Presentamos el caso de MC con una rápida progresión de hipotermia, estado mental alterado e insuficiencia respiratoria que fue instigada por una quemadura en la cara. La condición del paciente fue refractaria al recalentamiento y los esfuerzos de apoyo hasta que se reemplazó la hormona tiroidea. Este caso ilustra la necesidad de un alto índice de sospecha para los pacientes con un inicio rápido de encefalopatía metabólica inmediatamente después de una lesión o quemadura.
introducción
La crisis de mixedema (MC) es una enfermedad rara y potencialmente mortal causada por una deficiencia grave de la hormona tiroidea., Los factores desencadenantes incluyen infección, medicamentos (abstinencia de levotiroxina, opiáceos, litio, amiodarona, anestésicos y sedantes), accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotermia y trauma.1 los signos y síntomas de MC abarcan múltiples sistemas de órganos y son inespecíficos. Incluyen hipotermia, edema generalizado, ptosis, cabello seco o grueso, fatiga, estreñimiento, bradicardia sinusal, bloqueo de rama, bloqueo cardíaco completo, relajación refleja retardada y disminución de la mensión.,2 un alto índice de sospecha es crítico para el diagnóstico precoz ya que la mortalidad se acerca al 60% si no se trata rápidamente.3 El tratamiento incluye medidas de apoyo, reemplazo de hormonas tiroideas, glucocorticoides de dosis de estrés y tratamiento del evento o enfermedad incitante.4 presentamos un caso de MC con progresión rápida de hipotermia, estado mental alterado e insuficiencia respiratoria que fue instigada por una quemadura en la cara.
reporte de un caso
una mujer de 49 años vertió gasolina en un soplador de hojas en marcha, lo que resultó en una explosión que le quemó la cara y las manos., She ran from the scene into her house where she was reportedly still on fire until her family rendered first aid. She was taken to the nearest emergency department (ED) where she received a tetanus shot, wound care to her face, opiate analgesia (4 mg hydromorfone), and benzodiazepines (2 mg lorazepam) over a two-hour period. Los registros del hospital externo la documentan como confundida pero normotérmica en el momento de su llegada. Fue transferida a nuestro Departamento de emergencias para su posterior evaluación y gestión.,
a su llegada, tenía una frecuencia cardíaca de 68 latidos por minuto, Presión Arterial de 126/81 mm Hg, frecuencia respiratoria de 7 respiraciones por minuto, Temperatura de 31.8 °C (89.2 °F) y una saturación de oxígeno del 97% en 3 litros de oxígeno vía cánula nasal. Se notaron quemaduras de primer y segundo grado en su cara y manos. Parecía estar en un estado de estupor, pero despertaba a estímulos verbales y seguía órdenes con indicaciones. Su estado mental alterado e hipotermia se atribuyeron inicialmente a la polifarmacia, y el recalentamiento se inició con una manta de recalentamiento de aire forzado y fluidos intravenosos (IV) calentados., Cirugía plástica evaluó sus quemaduras y recomendó un lavado suave con agua y jabón, la aplicación de bacitracina, y el seguimiento ambulatorio. Sin embargo, su cuadro clínico general de hipotermia persistente a pesar de los esfuerzos de recalentamiento y el nuevo desarrollo de vómitos impulsó estudios adicionales de laboratorio y de imagen. Su hemograma completo, panel metabólico, ácido láctico y análisis de orina eran normales. Una gasometría arterial mostró acidosis respiratoria(7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Su función tiroidea revelaba una hormona estimulante de la tiroides elevada (TSH, 25.,8 µIU / ml) y tiroxina libre deprimida (T4) (0,8 ng/dL) compatible con hipotiroidismo. Se obtuvo una radiografía de tórax que mostraba atelectasia sin infiltrado, y clínicamente no tenía evidencia de neumonía antes de ser quemada. Dos cultivos de sangre periférica fueron enviados y negativos para el crecimiento a las 72 horas.
En base a su TSH elevada, breves períodos de bradicardia, episodios de vómitos (sugiriendo un IEO), insuficiencia respiratoria y antecedentes de un evento incitante, cumplió con los criterios de MC. Le dieron 200 mcg IV de levotiroxina y 100 mg IV de hidrocortisona., Su estado mental mejoró rápidamente con este tratamiento, y su temperatura aumentó a 34.7 °C (94.5 °F) antes de ser trasladada a su cama hospitalaria. Continuó mejorando rápidamente después de recibir reemplazo hormonal con resolución de sus anomalías en los signos vitales e insuficiencia respiratoria dentro de las 24 horas posteriores al ingreso. Se le hizo la transición a Levotiroxina oral, y se le retuvieron más esteroides debido a los niveles normales de cortisol. Fue dada de alta después de dos noches con recursos ambulatorios para sus quemaduras y Levotiroxina para el hipotiroidismo.,
discusión
presentamos el caso inusual de MC provocado por quemaduras graves en la cara. La MC es una afección poco frecuente con características clínicas vagas e inespecíficas que a menudo llevan a retrasos en el diagnóstico y peores resultados.4 Establecer el diagnóstico depende de que el paciente tenga características como hipotermia, cambios en el estado mental, hallazgos de laboratorio característicos del hipotiroidismo y exclusión de otras causas. Existe un sistema de puntuación diagnóstica (tabla), pero rara vez se utiliza debido al pequeño número de pacientes de los que se deriva.,5 los puntajes entre 20-60 se consideran de riesgo para MC, mientras que los puntajes mayores de 60 se consideran de alto riesgo o diagnóstico. Este paciente alcanzó un puntaje de 80 basado en el grado de hipotermia, somnolencia, presencia de un evento precipitante, manifestaciones gastrointestinales de ieo e insuficiencia respiratoria.,l Nervous System Disturbance
ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks
While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 Además, la mayoría de los pacientes describirán algunas características del hipotiroidismo antes del inicio de la enfermedad, pero esto no es uniforme.1 Antes de la lesión, la paciente estaba sana y sin síntomas obvios de hipotiroidismo, aunque más tarde recordó tener una función tiroidea anormal varios años antes de este incidente. Su presentación fue rápida con hipotermia severa, breves períodos de bradicardia, estado mental alterado e insuficiencia respiratoria que se desarrollaron dentro de las cuatro horas posteriores a la quemadura., Esto sugiere que estaba entre un pequeño porcentaje de pacientes con hipotiroidismo compensado cuyos síntomas se manifestaron debido a una respuesta al estrés deteriorada.7
un factor de confusión o contribuyente en este caso fue la cantidad de opiáceos y benzodiazepinas que recibió antes de su llegada a nuestro hospital. Se administró un total de 4 mg de hidromorfona durante un período de dos horas debido al dolor intenso antes de la llegada a nuestras instalaciones. Más dosis de opiáceos y otras sustancias sedantes fueron retenidos debido a su depresión del estado mental en la llegada., Si bien se podría argumentar que una sobredosis mixta de narcóticos y benzodiazepinas podría causar hipotermia, IEO y alteración del estado mental en ausencia de hipotiroidismo, observamos que sus síntomas persistieron durante cinco horas después de su llegada y más de seis horas después de su última dosis de medicamentos sedantes. Además, su hipotermia fue refractaria a los intentos de recalentamiento activo, y solo se corrigió cuando se reemplazó la hormona tiroidea. Además, la sobredosis iatrogénica puede explicar algunas de sus características clínicas, pero no explicaría la elevación característica de TSH y depresión en su T4 libre., Por lo tanto, creemos que la polifarmacia posiblemente contribuyó al desarrollo de la MC, pero no representa por sí misma todo el cuadro clínico.
a pesar de que se notificaron casos de coma mixedema ya en la década de 1800, se sabe muy poco sobre el tratamiento óptimo.8,9 los ensayos controlados aleatorizados grandes se ven obstaculizados por la rareza de la enfermedad; por lo tanto, las recomendaciones de tratamiento se basan en series de casos e informes, así como en la opinión de expertos., Holvey y sus colegas estimaron que se requiere aproximadamente 500 mcg de tiroxina IV (T4) para completar las deficiencias observadas en MC, y demostraron la eficacia de las dosis de T4 que oscilan entre 200-500 mcg en una serie de casos de siete pacientes. Los signos vitales mejoraron en 6-12 horas, y los sujetos volvieron a la conciencia en las siguientes 24-36 horas.8 Otra serie de casos de 11 pacientes encontró una tendencia hacia una mortalidad más baja cuando se administraron dosis altas de T4 (500 mcg IV) en comparación con dosis más bajas.,10
hidrocortisona y triyodotiroina (T3) a menudo se administran a pesar de cierta controversia en torno al uso de T3 debido a informes de complicaciones cardiovasculares.9 T4 requiere conversión a la hormona activa T3, y los pacientes con enfermedad grave tienen alteración de la conversión.11 desafortunadamente, T3 se asocia con un aumento de la mortalidad por efectos cardiovasculares en pacientes con edad avanzada, comorbilidad cardíaca y dosis iniciales altas de T4 (>500 mcg) o T3 (>75 mcg).,12 por lo tanto, la dosis baja de T3 (10-20 mcg) a menudo se reserva para pacientes jóvenes sin enfermedad cardiovascular.6,9 además, la insuficiencia suprarrenal es común en pacientes que presentan síntomas de MC y puede ser difícil de distinguir del hipotiroidismo primario. Si bien no hay estudios que muestren un beneficio claro del uso de hidrocortisona, se considera que el beneficio potencial supera el riesgo.4
iniciamos terapia con 200 mcg de T4 y 100 mg de hidrocortisona. Se ordenó una dosis de 10 mg de T3, pero no se administró en el Departamento de emergencias., Debido a que la condición de la paciente mejoró notablemente antes de llegar a su cama hospitalaria, el equipo de ingreso optó por retener T3 debido al potencial de complicaciones cardiovasculares asociadas con este medicamento.
conclusión
En resumen, este raro caso de MC provocado por quemaduras en la cara fue diagnosticado rápidamente cuando el cuadro clínico se observó fuera de proporción con la lesión inicial. Una escalada rápida de diagnósticos y terapias resultó en una mejora significativa y un resultado favorable., Esto pone de relieve la necesidad de un mayor índice de sospecha en los casos de trauma y quemaduras que tienen síntomas sistémicos repentinos e inexplicables.
notas al pie
Editor de sección: Rick A. McPheeters, DO
texto completo disponible a través de acceso abierto en http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
dirección para correspondencia: Lane Smith MD PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hall 2nd Floor, Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157. Correo electrónico: [email protected]., 1: 98-100
historia de envío: revisión recibida el 16 de junio de 2016; presentada el 10 de diciembre de 2016; aceptada el 12 de diciembre de 2016
conflictos de interés: por el Acuerdo de envío de artículos CPC-EM, todos los autores están obligados a revelar todas las afiliaciones, fuentes de financiamiento y relaciones financieras o de gestión que podrían percibirse como fuentes potenciales de sesgo. Los autores no revelaron ninguna.
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