cuándo sospechar una fuga de LCR en pacientes con dolor de cabeza
OJAI, CA-las fugas espontáneas de LCR son tratables, a menudo mal diagnosticadas y pueden causar un síndrome neurológico que puede incluir dolor de cabeza, náuseas y tinnitus. Las fugas de líquido cefalorraquídeo también pueden provocar complicaciones graves, incluidas convulsiones. Los pacientes pueden tener una fuga de LCR durante años o décadas antes de que se diagnostique.,
Ian Carroll, MD
«es a menudo misterioso donde la fuga y qué es lo que está causando esto,» dijo Ian Carroll, MD, en la 10ª Anual de Invierno de la Conferencia de el dolor de Cabeza de cooperación del Pacífico. Muchos pacientes con fugas espontáneas de LCR tienen trastornos hereditarios del tejido conectivo (por ejemplo, síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos), pero los neurólogos pueden pasar por alto esta pista.,
aunque las fugas de LCR pueden no ser fácilmente evidentes en las imágenes, es importante considerar una sospecha de fuga de LCR porque es reparable, dijo el Dr. Carroll, Profesor Asistente de Anestesiología y medicina perioperatoria y del dolor en el Centro Médico de la Universidad de Stanford en California y miembro del Programa de fugas de LCR de Stanford.
cefalea después de la punción Dural Versus fugas espontáneas de LCR
una fuga espontánea de LCR y el síndrome clínico que causa pueden confundirse con una cefalea después de la punción dural.,
con un dolor de cabeza de la punción postdural, un paciente tiene generalmente un solo sitio del escape en la duramadre dorsal. «Hay hasta un 90% de respuesta a un solo parche sanguíneo epidural. Su historia natural es generalmente bien entendida y benigna. Rara vez es misterioso, y en última instancia es reparable», dijo el Dr. Carroll. En contraste ,» una fuga espontánea de LCR a menudo es misteriosa en términos de inicio, causa y diagnóstico.»
The natural history of CSF leaks is poorly understood., No se conoce el porcentaje de pacientes cuyas fugas espontáneas se sellan por sí solas o cuyas fugas causan una catástrofe (por ejemplo, coma, convulsiones o hematomas). Entre el 30% y el 40% de los pacientes con fugas espontáneas tienen fugas de múltiples sitios en el momento del diagnóstico. «Con una fuga espontánea, es más probable que se produzca una rotura dural en la duramadre ventral, anterior a la médula espinal o en la raíz del nervio, lo que hace que la duramadre sea menos susceptible a parches. Un solo parche en el nivel espinal correcto solucionará el problema solo el 30% de las veces. Con varios parches, la tasa de éxito puede acercarse al 65% al 75%.,»Si el primer parche sanguíneo epidural falla, debe repetirse. Los parches de sangre epidural dirigidos, la colocación de sellador de fibrina y el tratamiento quirúrgico son otras opciones de tratamiento.
dolores de cabeza
La mayoría de los pacientes con fugas de LCR post-punción tienen dolores de cabeza ortostáticos clásicos. Los dolores de cabeza ortostáticos de fugas espontáneas son a menudo atípicos, sin embargo, en que los pacientes pueden no sentirse mejor inmediatamente cuando se acuestan y peor cuando están de pie, dijo el Dr. Carroll. Los dolores de cabeza pueden ocurrir tarde en el día después de un tiempo prolongado en posición vertical o con esfuerzo., Además, los pacientes pueden » pasar de tener un dolor de cabeza ortostático a tener un dolor de cabeza terrible todo el tiempo, independientemente de la posición en la que se encuentren.»
náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos pueden ser el síntoma principal de una fuga de líquido cefalorraquídeo. El Dr. Carroll describió a un paciente con síndrome de dolor regional complejo que se sometió a un ensayo de estimulación de la médula espinal. Después, tuvo un dolor de cabeza por punción postdural y recibió un parche de sangre epidural. «Después de eso, desarrolló vómitos hasta nueve veces al día.»Una fuga de LCR no fue visible en el primer mielograma de TC, pero sí en el segundo., La fuga fue «tan pequeña que se perdió por el grosor del corte» del primer mielograma por TC, dijo el Dr. Carroll. Finalmente requirió cirugía para arreglar la fuga. La paciente mejoró, aunque continuó vomitando tres veces al día.
Tinnitus
las fugas de LCR pueden causar tinnitus. «Puedes tener zumbidos en los oídos cuando tienes migraña», dijo el Dr. Carroll. Pero si los pacientes tienen tinnitus cuando no están teniendo dolores de cabeza, «Usted debe estar pensando que hay algo más pasando.,»Los datos sugieren que el líquido del LCR está conectado al líquido del oído interno, por lo que un cambio de presión en el LCR cambia la presión del oído interno, y los pacientes con presión alta o baja del LCR pueden tener tinnitus.
otros síntomas pueden incluir dolor de cuello y fatiga. «He hecho que los padres de los pacientes me digan que lo más notable que ven cuando remendamos a sus hijos o hijas es cómo están rebotando por la casa», dijo. Muchos pacientes se quejan de dificultad para concentrarse, persistencia de tareas y otros síntomas neurológicos no descriptivos y no locales.,
limitaciones de imágenes
Las imágenes de pacientes con fugas de LCR a menudo se leen inicialmente como normales, y la RMN no es una evaluación adecuada en la alta sospecha clínica de una fuga, dijo el Dr. Carroll. «Es un buen lugar para comenzar, porque si ve una fuga en su resonancia magnética, tal vez no tenga que hacerse un mielograma por TC», dijo. «Pero si se tiene una sospecha clínica de una fuga … usted debe buscar que en la cara de su radiólogo diciendo que no hay nada.,»
Schievink et al en 2007 analizaron varios años de datos de un departamento de emergencias para evaluar la frecuencia con la que se omitieron los hallazgos de imágenes consistentes con fugas de LCR. Revisaron las resonancias magnéticas de pacientes con dolor de cabeza para buscar evidencia de hipotensión intracraneal, y luego compararon el número de fugas de LCR con el número de hemorragias subaracnoideas observadas durante el mismo tiempo. Encontraron que por cada hemorragia subaracnoidea, había aproximadamente 0.5 fugas de LCR (23 hemorragias subaracnoideas y 11 fugas de LCR)., Los resultados sugieren que la hipotensión intracraneal espontánea es más frecuente de lo que se pensaba y su diagnóstico en urgencias es problemático. Las 11 personas con evidencia de resonancia magnética de hipotensión intracraneal posteriormente fueron diagnosticadas con fugas de LCR y tratadas. Ninguno fue diagnosticado en el momento de la resonancia mientras estaba en el Departamento de emergencias.
causas de fugas
Las cuatro causas principales de fugas de LCR son procedimientos médicos; latigazo cervical; calcificaciones óseas y afiladas que penetran en la duramadre; y trastornos genéticos del tejido conectivo.,
Webb et al llevaron a cabo un estudio para evaluar dolores de cabeza en pacientes que tenían un toque húmedo conocido (es decir, punción dural no intencional) después de un trabajo de parto epidural. Los investigadores revisaron los datos de aseguramiento de la calidad en una división de anestesia obstétrica e identificaron a 40 pacientes que habían conocido grifos húmedos y a 40 controles que habían recibido una epidural sin un grifo húmedo durante la misma semana y fueron emparejados por edad y peso. Los investigadores contactaron a los pacientes entre 12 y 24 meses después (media, 18 meses) y les preguntaron sobre la incidencia de cefalea crónica., La incidencia de cefalea crónica en los controles fue del 5% frente a casi el 30% en los pacientes que habían tenido una punción húmeda. Luego, los investigadores compararon a los pacientes que fueron tratados de manera conservadora (es decir, que no recibieron un parche sanguíneo epidural) versus los pacientes que fueron tratados con un parche sanguíneo. «Si tienes un parche de sangre, el riesgo de tener un dolor de cabeza crónico 18 meses después era solo la mitad que si no tienes un parche de sangre», dijo.,
trastornos del tejido conectivo y calcificaciones
debido a que los trastornos del tejido conectivo están asociados con fugas de LCR, los médicos de dolor de cabeza deben determinar las puntuaciones de hipermovilidad de Beighton de los pacientes, dijo el Dr. Carroll. La puntuación se deriva de una simple prueba que evalúa la hipermovilidad articular. Por ejemplo, los pacientes reciben un punto si pueden tocar su pulgar con su muñeca o enderezar su codo más de 10° más allá de 180°. Una puntuación entre 3 y 5 hace sospechar que el paciente podría tener un trastorno hereditario del tejido conectivo., Las cataratas a una edad temprana, ser inusualmente alto o corto, la enfermedad degenerativa del disco y la historia de aneurisma también se asocian con un mayor riesgo de fugas de LCR.
con respecto a las calcificaciones, el Dr. Carroll describió a un paciente cuya queja principal era confusión al permanecer demasiado tiempo de pie. El paciente también tenía dolor de cuello. Determinaron que tenía un espolón óseo calcificado que estaba perforando la médula espinal, causando una fuga.
latigazo cervical
El Trauma y el latigazo cervical pueden causar fugas., Los investigadores en Japón estudiaron a 66 pacientes con trastornos crónicos asociados al latigazo cervical (es decir, tuvieron un accidente de latigazo cervical y se quejaron de dolor de cuello y cabeza, así como dificultad con la fatiga o la memoria). A los pacientes se les realizó una cisternografía con radionúclidos. Treinta y siete de los 66 pacientes tenían imágenes positivas para una fuga de LCR. «Después de ser parcheados, aproximadamente la mitad de las personas que se encontraron con una fuga volvieron a trabajar, mientras que no habían estado trabajando antes», dijo. Otro estudio encontró que el 10% de las personas con lesiones del plexo braquial tienen fugas de líquido cefalorraquídeo.,
solapamiento con TPO
El hecho de que Ehlers-Danlos también se asocie con el síndrome de taquicardia ortostática postural (TPO) plantea la posibilidad de que los pacientes con fugas de LCR puedan ser mal diagnosticados con TPO.
«¿Por qué un trastorno hereditario del tejido conectivo debe estar asociado con las dos únicas afecciones conocidas que están asociadas con sentirse peor cuando está despierto?»Preguntó el Dr. Carroll. Entre los pacientes con TPO, el 60% tiene dolores de cabeza, y muchos tienen mareos y náuseas. Dr., Carroll le pidió a las clínicas de POTS en Stanford que le derivaran pacientes con POTS, dolor de cabeza y síndrome de Ehlers-Danlos. El historial del primer paciente referido fue consistente con una fuga de LCR. She had been passing out and had severe headaches for more than 10 years. Aunque su imagen inicial se leyó como negativa para fugas de LCR, y una resonancia magnética no mostró signos de hipotensión intracraneal, » cuando la parcheamos, de hecho, mejoró.»Posteriormente, más pacientes diagnosticados con TPO han sido remitidos al programa de fugas de LCR.,
Los pacientes inicialmente pueden ser diagnosticados con síndrome de fatiga crónica, fibromialgia o síndrome de intestino irritable cuando una fuga de LCR está causando sus síntomas. Es una tragedia cuando los pacientes «tienen una fuga reparable y nothing no se hace nada para tratar ese problema subyacente», dijo el Dr. Carroll.
—Jake Remaly
Lectura Sugerida
Schievink WI. Fugas espontáneas de líquido cefalorraquídeo espinal e hipotensión intracraneal. JAMA. 2006;295(19):2286-2296.
Schievink WI, Maya MM, Moser F, et al. Frecuencia de hipotensión intracraneal espontánea en urgencias., J Dolor De Cabeza. 2007;8(6):325-328.
Webb CA, Weyker PD, Zhang L, et al. La punción dural no intencional con una aguja Tuohy aumenta el riesgo de dolor de cabeza crónico. Anesth Analg. 2012;115(1):124-132.